低潮气量联合呼气末正压通气对单肺通气呼吸功能的影响

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　　[摘要]目的 探討低潮气量联合呼气末正压通气对单肺通气呼吸功能的影响。方法 选取2018年5月～2019年4月我院收治的80例在双腔气管插管下完成全身麻醉开胸治疗的患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组（40例）与对照组（40例）。对于单肺通气呼吸参数，对照组实施常规模式，观察组实施低潮气量联合呼气末正压。比较两组患者的麻醉苏醒情况（睁眼、拔除气管导管及复苏室留置时间），麻醉停止后30 min、2 h苏醒期Ramsay评分，术后24 h肺功能指标[第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）及第1秒用力肺活量/整体肺活量（FEV1/FVC）]变化情况，以及两组患者不良反应（低氧血症、呼吸抑制及高碳酸血症）的发生情况。结果 观察组的睁眼、拔除气管导管、复苏室留置时间均短于对照组（P<0.05）。麻醉停止后30 min、2 h，观察组的Ramsay评分均高于对照组（P<0.05）。术后24 h，观察组的FEV1%及FEV1/FVC均高于对照组（P<0.05）。观察组的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 针对单肺通气患者，实施低潮气量低呼气末正压通气，能够有效地维持患者的肺功能，促进患者麻醉复苏，减少呼吸相关并发症的发生。
　　[关键词]低潮气量;呼气末正压;单肺通气;呼吸功能
　　[中图分类号] R605.973          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（a）-0166-04
　　Effect of low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure on respiratory function of single lung ventilation
　　TIAN Yu   CHANG Yi
　　Department of Anesthesiology， Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University， Liaoning Province， Dalian   116033， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure on respiratory function of single lung ventilation. Methods From May 2018 to April 2019， 80 patients undergoing general anesthesia thoracotomy under double-lumen endotracheal intubation admitted to our hospital were selected as research objects， and divided into observation group （40 cases） and control group （40 cases） according to the random number table method. For respiratory parameters of one lung ventilation， the control group was given conventional mode， while the observation group was given low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure. The anesthesia recovery conditions of the two groups of patients （time of opening eyes， removing tracheal catheter and indwelling in recovery room）， Ramsay score in recovery period 30 min and 2 h after anesthesia stop， changes of pulmonary function index （percentage of forced expiratory volume in the first second to the expected value [FEV1%] and forced vital capacity/whole vital capacity in the first second [FEV1/FVC]） after operation 24 h， and the occurrence of adverse reactions （hypoxemia， respiratory depression and hypercapnia） of the two groups patients were compared. Results The observation group had shorter time to open eyes， pull out endotracheal tube and indwelling in resuscitation room than the control group （P<0.05）. The Ramsay score of the observation group were higher than those of the control group 30 min and 2 h after anesthesia was stopped （P<0.05）. At 24 h after operation， FEV1% and FEV1/FVC in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with one lung ventilation， low tidal volume and low positive end-expiratory pressure ventilation can effectively maintain the lung function of patients， promote anesthesia recovery of patients， and reduce the occurrence of respiratory-related complications. 　　[Key words] Low tide volume; Positive end-expiratory pressure; Single lung ventilation; Respiratory function
　　开胸手术为治疗心肺相关疾病最重要的手段，且随着胸科技术的发展，各种复杂胸科手术明显增多[1]。有效地实施术中双肺隔离，对提高麻醉安全性，便于手术操作等均有重要价值[2]。但单肺通气过程中，一侧肺组织进行较高潮气量与高呼吸频率通气可能导致通气侧肺出现呼吸机相关肺损伤，而低潮气量则有可能导致肺泡塌陷，肺不张等[3]。近年来，有学者提出保护性通气理念，即通气时维持较低的吸入压与呼吸道峰值，用于避免高通气量导致的呼吸机相关肺损伤，同时还能防止低吸入压导致的肺萎陷及肺不张[4]。研究提示[5]，单肺通气时使用低潮气量联合适当呼气末正压对减少呼吸机相关肺损伤、肺不张、改善肺功能均有重要意义。但临床上对于开胸手术实施单肺通气时使用低潮气量联合适当呼气末正压处理，尚未达成统一共识[6]。本研究则主要探讨低潮气量联合呼气末正压通气对患者肺功能的影响，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年5月～2019年4月我院收治的80例在双腔气管插管下完成全身麻醉开胸治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①自愿参加本研究并签署入组同意书;②年龄20～50岁。排除标准：①既往有吸烟史;②有精神疾病史;③胸腔积液;④既往有肺不张;⑤合并肺部感染;⑥全麻免疫系统疾病;⑦有睡眠呼吸暂停综合征;⑧心功能不全。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各40例。观察组中，男28例，女12例;年龄20～50岁，平均（43.4±2.7）岁;手术部位：左侧20例，右侧20例;麻醉时间：90～300 min，平均（120.0±10.5）min。对照组中，男27例，女13例;年龄20～50岁，平均（43.5±2.8）岁;手术部位：左侧21例，右侧19例;麻醉时间：90～300 min，平均（120.5±10.0）min。两组患者的性别、年龄、手术部位及麻醉时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。
　　1.2方法
　　麻醉方法：所有患者均行双腔气管插管全身麻醉，双腔管定位使用纤维支气管镜，术中进行持续心电监护、有创动脉压力监测、呼气末二氧化碳监测、脑电双频谱指数监测，麻醉诱导以全凭静脉麻醉快速诱导，术中维持以持续静吸复合麻醉维持。对于单肺通气呼吸参数，对照组患者实施常规模式，如：潮气量=6～8 ml/kg，呼吸频率12～18次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2，吸入氧浓度100%，氧流量1.5 L/min，控制血氧饱和度在95%以上，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。观察组患者实施低潮气量联合呼气末正压，潮气量=5～6 ml/kg，呼气末正压设定为5 cmH2O，呼吸频率18次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2，吸入氧浓度100%，氧流量1.5 L/min，控制血氧饱和度在95%以上，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。
　　1.3观察指标
　　比较两组患者的麻醉苏醒情况（睁眼、拔除气管导管及复苏室留置时间），麻醉停止后30 min、2 h苏醒期Ramsay评分，术后24 h肺功能指标变化情况，以及两组患者不良反应（低氧血症、呼吸抑制及高碳酸血症）发生情况。
　　1.4评定标准
　　麻醉苏醒（Ramsay）评分共分为6级，分别为1～6分，6分提示完全清醒，能够正常配合，具有正常定向能力;1分为麻醉状态，对任何刺激均无反应，分值越高提示苏醒状况越理想。肺功能指标包括：第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）及第1秒用力肺活量/整体肺活量（FEV1/FVC）。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者麻醉苏醒情况的比较
　　观察组患者的睁眼、拔除气管导管、复苏室留置时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者苏醒期Ramsay评分的比较
　　麻醉停止后30 min、2 h，观察组患者的Ramsay评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者术后24 h肺功能指标的比较
　　术后24 h，观察组患者的FEV1%及FEV1/FVC均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.4两组患者不良反应发生情况的比较
　　观察组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　3讨论
　　开胸手术患者多数需要实施单肺通气，有效的单肺通气不仅为手术操作提供便利，而且对提高麻醉安全性有重要价值[7]。如何确保单肺通气过程中机体氧合、减少呼吸机相关性肺损伤是目前麻醉医师急需解决的难题[8]。以往常规单肺通气多实施与双肺通气相同潮气量以维持机体的氧供需平衡，而单肺通气则出现通气潮气量过大、呼吸机相关性肺损伤导致肺水肿等并发症发生[9]。同时因胸科手术术中应用肌松药，进一步导致肺底等低位肺区域肺泡及小气道塌陷而致肺不张，另外因体位等影响，继而出现气道压力不均衡[10]，部分肺组织出现肺不张，还有部分肺组织存在明显的压力增高、功能残气量与肺顺应性降低，最终导致低氧血症影响患者术中安全[11]。
　　本研究针对单肺通气患者，对照组实施常规呼吸控制，观察组则以低潮气量联合呼气末正压通气。研究结果显示，观察组患者的睁眼、拔除气管导管、复苏室留置时间短于对照组（P<0.05）。提示对单肺通气患者实施低潮气量联合呼气末正压通气，能显著提高呼吸功能恢复能力，缩短患者麻醉复苏时间。另外针对两组患者苏醒期Ramsay评分对比，结果显示，麻醉停止后30 min、2 h，观察组患者的Ramsay评分均高于对照组（P<0.05）。提示对单肺通气患者实施低潮气量联合呼气末正压通气，还可有效促进患者术后苏醒。同时针对术后24 h两组患者肺功能情况比较，结果显示，术后24 h，观察组患者的FEV1%及FEV1/FVC均高于对照组（P<0.05）。进一步证明对单肺通气患者低潮气量联合呼气末正压通气，对改善肺功能，确保患者术后肺功能稳定有重要价值。最后针对两组患者出现的不良反应比较，结果显示，观察组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示对单肺通气患者实施小潮气量联合低呼气末正压通气，具有安全可靠的临床效果。研究已经证實[12]，如果在单肺通气过程中如实施双肺通气潮气量，即以10～12 ml/kg潮气量行单肺通气，则过大的潮气量可能引起通气侧肺泡的过度膨胀而发生气压伤。呼气末正压能有效地增加肺功能残气量，改善肺组织顺应性，确保单肺通气时的机体氧供需平衡，维持有效的动脉血氧分压，避免常规单肺通气时的低氧血症[13]。本研究选择的5 cmH2O呼气末正压，有效地避免了高水平呼气末正压导致的呼吸机相关性肺损伤，避免了胸腔压力的显著增加[14]，对静脉回流及肺血管不造成明显影响，同时还能减少单纯单肺通气时肺泡萎陷引起的术后肺不张，减少术中肺内分流[15]，进而减少围麻醉期呼吸相关并发症的发生，改善患者预后。 　　综上所述，针对单肺通气患者，实施低潮气量低呼气末正压通气，能够有效地维持患者的肺功能，促进患者麻醉复苏，减少呼吸相关并发症的发生。
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　　（收稿日期：2019-05-24   本文编辑：李二云）
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