血必净加氨溴索对机械通气患者呼吸力学及氧化应激的影响

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　　【中图分类号】R563.9【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0063-02【摘要】目的:研究血必净加氨溴索针药物中毒并呼吸衰竭患者进行机械通气过程中呼吸力学及氧化应激的影响。方法:药物中毒并呼吸衰竭的机械通气患者,在机械通气过程中分别采用血必净加氨溴索针剂和必漱平针剂治疗,监测气道峰压(PIP)、平台压(Pplat)、平均气道压(PM)、内源性呼气末气压(PEEPI)、静态顺应性(CS)、动态顺应性(CD)和吸气阴力(RI)变化,并检测了血清丙二醛(MDA)、谷胱甘肽(GSH)含量,超氧化物歧化酶活性(SOD)及总抗氧化能力(TAO)水平。结果:血必净加氨溴索治疗显著降低患者RI、PIP、Pplat、PM、PEEPI水平,显著提高CS、CD水平,并使血清MDA含量显著降低,SOD、GSH及TAO水平显著提高。结论:血必净加氨溴索治疗对药物中毒并呼吸衰竭的机械通气患者呼吸力学状态具有明显改善作用,并能减轻患者氧化应激水平,对呼吸机相关性肺损伤具有保护作用。血必净注射液的成分:红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物,主要成分为红花黄色素A等。具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用,可以拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质(TNFα)失控释放。盐酸氨溴索针剂(沐舒坦)系黏液溶解剂。近年来发现,氨溴索具有促进肺泡表面活性物质合成、抗氧化、抑制炎症介质释放、增加抗生素在气道的药物浓度等作用 。氨溴索对呼吸系统疾病多方面治疗的保护作用日益得到重视。大量研究表明,机械通气过程中呼吸力学特征变化莫测及肺组织的氧化应激与呼吸机相关性肺损伤的发生密切相关。为探讨血必净氨溴索对呼吸机相关性肺损伤的保护作用,本组研究观察了血必净氨溴索针剂对药物中毒并呼吸衰竭的机械通气患者呼吸力学及氧化应激的影响。
　　1资料与方法
　　 患者与分组:为我院2000年12月至2009年08月收治的40例药物中毒并呼吸衰竭患者,其中男性29例,女性11例,年龄63±12岁, 患者上呼吸机前动脉氧分压(PaO2)为33.00～47.25mmHg,二氧化碳分压(PACO2)为81.75～117.75mmHg,pH为7.12～7.29。随机分为常规治疗组(对照组)与血必净加氨溴索组,对照组采用必漱平针剂16mg加入10%葡萄糖注射液100ml,静滴,2次/d。血必净加氨溴索组采用血必净50ml加氨溴索针剂(德国,15mg/2ml)60mg加入10%葡萄糖注射液100ml,静滴,2次/d。两组患者在性别、年龄、病情轻重程度方面具有可比性。
　　 机械通气及呼吸力学监测:所有患者经鼻气管插管,采用Bear-1000型呼吸机进行机械通气,开始应用辅助/控制通气模式(A/C),以后根据患者病情对呼吸机进行调整,改为同步间隙指令通气+压力支持通气模式(SIMV+PSV)。潮气量为6～9ml/kg,呼吸频率为14～18次/min,峰流速为40～60l/min,波形为方波,吸:呼比为1∶1.5～2,呼吸末正压设置为0。吸氧浓度40%～60%,保证患者的血氧饱合度(SaO2)大于90%。两组患者上呼吸机后实时监测监测气道峰压(PIP)、平台压(Pplat)、平均气道压(PM)、内源性呼气末正压(PEEPI)、静态顺应性(CS)、动态顺应性(CD)和吸气阻力(RI) 。比较两组患者机械通气10天后呼吸力学参数。
　　 氧化应激指标的检测:两组患者机械通气10天后取静脉血检测血清氧化应激指标。超过氧化物歧化酶(SOD)活性采用黄嘌呤氧化法测定,丙二醛(MDA)采用硫代巴比妥比色法测定,谷胱甘肽(GSH)含量采用DTNB显色性比色测定,总抗氧化能力(TAO)采用化学比色法测定。上述试剂盒由南京建成生物工程研究所提供,按操作说明进行检测。
　　 综合治疗:根据痰菌培养结果选择敏感抗生素,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,加强营养支持治疗,加强气道护理。
　　 统计学方法:数据以均数±标准差(X±S)表示,采用t检验比较组间均数差异。
　　2结果
　　2.1 两组患者气道阻力及压力变化:血必净加氨溴索组吸气阻力、PIP、Pplat、pm、PEEPI均显著低于对照组(P<0.05,P<0.01),见表1。
　　2.2 两组患者肺顺应性变化:血必净氨溴索组静态及动态肺顺应性显著高于对照组(P<0.01,P<0.05), 见表2。
　　2.3 两组患者氧化应激指标:血必净氨溴索组MDA含量显著低于对照组P<0.05,SOD、GSH及TAO水平显著高于对照组P<0.01),见表3。
　　2.4 两组患者动脉血气分析结果:血必净氨溴索组动脉氧分压(PaO2)及氧合指数(PaO2/FiO2)分别显著高于对照组(P<0.05),见表4。表1两组患者气道阻力及压力变化比较
　　 组别RI PIP Plat PM PEEPi对照组(n=20)16.8±3.8 27.3±5.5 23.7±8.9 19.1±5.27.8±2.7治疗组(n=20)10.8±2.1 23.7±6.1 18.3±5.7 15.1±7.14.9±1.8P<0.05<0.05 <0.01 <0.05 <0.05
　　表2两组患者肺顺应性变化比较(X±S,ml/cmH2O)
　　 组别 CS CD对照组(n=20)27.1±8.2 19.3±5.9治疗组(n=20)36.5±12.525.4±12.5P<0.01 <0.05
　　表3两组患者MDA、SOD、GSH及TAO水平比较(X±S)
　　级别例数 MDA(vmol/L) SOD(U/L) GSH(mg/L)TAO(U/L)对照组 20 9.13±2.7595±29 155±176.59±0.67治疗组 20 4.28±1.41133±37191±2915.41±1.21P <0.05<0.01 <0.01 <0.01
　　表4两组患者动脉血气分析结果(X±S)组别 例数pH PaO2(cmH2O) PaCO2 (cmH2O) PaO2FIO2对照组207.36±0.12 85±14 39±6213±49治疗组207.39±0.23 96±19 38±7265±55 P >0.05<0.05>0.05<0.05 3讨论
　　药物中毒并呼吸衰竭患者呼吸道纤毛清除功能减弱,痰液分泌物增加,气道急性炎症,气道反应性增强,导致急性通气功能障碍。血必净具有TNFα拮抗作用。具有激活、增强 网状内皮系统(RES)吞噬功能的作用,氨溴索具有恢复纤毛的活性空间及物理支持,增强纤毛运输能力。调节上呼吸道黏液性分泌,使痰液黏性正常化,缓解气道平滑肌的痉挛,抑制气道平滑肌收缩,减少炎性介质释放,减轻气道慢性炎症作用 。本组研究显示,血必净加氨溴索治疗能明显降低机械通气患者吸气阻力。机械通气过程中潮气量与吸呼比恒定时,呼吸力学参数主要与气道阻力相关。本研究结果显示,血必净加氨溴索治疗能显著降低患者呼吸力学参数(PIP、PPLAT、PM、PEEPI)。
　　动物实验发现:血必净能降低内毒素所致小鼠死亡率;改善弥漫性血管内凝血(DIC)模型大鼠的凝血机能异常,使DIC模型大鼠血小板及纤维蛋白原含量增加,凝血酶时间(TT)及凝血酶原时间(PT)缩短,血小板聚集率增加,血浆血栓素B2(TXB2)含量减少;对内毒素所致大鼠肝脏的中毒性损伤有治疗作用,同时可提高超氧化物歧化酶(SOD)活性;对内毒素攻击小鼠引发的血清肿瘤坏死因子(TNFα)水平升高有拮抗作用;能提高致敏小鼠血清中抗羊红细胞抗体的水平,增强体液免疫功能;可提高正常小鼠廓清指数K值和吞噬指数α值,激活、增强网状内皮系统(RES)吞噬功能。氨溴索干预的幼兔肺泡表面活性物质(PS)中卵磷脂明显提高、PS清除率下降,PS含量增加。体外试验亦证实氨溴索对PS合成具有促进作用 ,本研究结果显示,血必净与氨溴索治疗明显提高患者静态与动态肺顺应性。其机制可能血必净有肺脏急性应激损伤的保护作用, 氨溴索具有刺激肺泡Ⅱ型合成和PS分泌有关。
　　氨溴索能直接清除氧自由基(O2。,OH。,HOCL,H2O2),抑制磷脂酶A2的活性,减少炎症介质产生 ,血必净能阻断炎性介质。氨溴索在组织中分布非常快,静脉给药后3分钟血药浓度明显降低,在肺组织中浓度最高,显示氨溴索对肺组织有较高的亲和性,在肺组织可达到较高的抗氧化活性。 机械通气对提高药物中毒并呼吸衰竭患者的氧分压,纠正CO2潴留具有显著效应,而机械通气时常为高浓度给氧状态,产生高活性氧,导致氧化应激。MDA是脂质过氧化产物,其含量直接反应机体氧化应激程度。GSH是体内非酶类还原性物质,GSH水平反应了机体内非酶类还原物质水平。超氧化物歧化酶是机体清除超氧阴离子(O2。)的重要抗氧化酶,其活性反应了体内酶类抗氧化能力。机体酶类及非酶类还原性物质的水平构成了机体内总抗氧化能力。故机体MDA增高及抗氧化物质(GSH、SOD及TAO)的减少反应了机体氧化应激和程度。本研究结果显示,血必净加氨溴索治疗可经显著降低药物中毒并机械通气患者MDA水平,显著提高GSH、SOD及TAO水平,表时血必净与氨溴索的治疗可以减轻机械通气患者氨化应激程度。
　　临床研究发现,血必净与氨溴索对急性药物中毒后气道分泌物黏稠引起的气道阻力增高有很好的预防作用,能显著提高动脉氧分压。
　　机械通气在药物中毒并呼吸衰竭的抢救中具有重要作用,但呼吸机相关性肺损伤是机械通气最严重的并发症。本研究结果提示,血必净与氨溴索对呼吸机相关性肺损伤相关性损伤具有治疗保护作用。
　　
　　作者单位:138000吉林省松原市中心医院

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