产程新标准行产钳助产对母婴结局的影响

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　　[摘要]目的 探讨产程新标准产钳助产对母婴结局的影响。方法 选取2017年3月～2019年3月我院由于第2产程延长行产钳助产的80例产妇作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（40例）和参考组（40例）。参考组用旧产程标准产钳助产，观察组采用产程新标准产钳助产。观察两组中转剖宫产率、产后并发症总发生率、新生儿不良结局总发生率及Apgar评分。结果 观察组中转剖宫产率高于参考组（P<0.05）;两组产后并发症、新生儿不良结局（宫内窒息、肺炎、缺血缺氧性脑病等）总发生率、新生儿1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 产程新标准产钳助产不会增加母儿不良结局，可增加中转剖宫产率。
　　[关键词]产程新标准;产钳助产;母婴结局
　　[中图分类号] R717          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（a）-0127-03
　　Effect of forceps delivery on maternal and child outcomes under the new standard of labor process
　　YAO Qing-lan
　　Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang   330006， China
　　[Abstract] Objective To explore the effect of new standard forceps production assisted delivery on maternal and child outcomes. Methods Eighty women with maternal delivery assisted by the second stage of labor in our hospital from March 2017 to March 2019 were selected as the research subjects. They were divided into observation groups （40 cases） and the reference group （40 cases）. The old standard obstetric forceps were used in the reference group， in the observation group， the new standard obstetric forceps was used. Transit cesarean section rate， incidence of postpartum complication and neonatal adverse outcomes and Apgar score between two groups were compared. Results The rate of cesarean section in the observation group was higher than that in the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Total incidence of postpartum complications and neonatal adverse events （intrauterine asphyxia， pneumonia， hypoxic ischemic encephalopathy， etc.）， 1 min Apgar score of newborn， showed no statistically significant differences in the two groups （P>0.05）. Conclusion After the new standard of labor process， the production of forceps will not increase the adverse outcome of the mother and child， but may increase the rate of cesarean section.
　　[Key words] New standard of labor process; Production of forceps; Maternal and child outcomes
　　第二产程是产妇宫口开全至分娩的关键阶段，为整个围生期的重要环节。第二产程延长可引起胎儿受压、缺氧等，引起严重不良结局，因此临床多给予产钳助产处理[1]。以往临床用20世纪50年代提出的产程标准，并将其作为临床处理产程的依据，随着循证医学的发展，人们发现该产程标准指导可能增加产科干预。2014年，为规范产钳助产时间，中华医学会在《产程新标准及处理的专家共识（2014）》[2]中重新定义第二产程时限。近年来，针对分娩人群的特点，并给予不断的理论、实践考证，证实产程新标准的应用价值。与旧标准比较，产程新标准最大的变革为重新定义第二产程时长，为进一步验证产程新标准产钳助产对母儿结局的影响，本研究选取在我院分娩第二产程延长且行产钳助產的80例产妇进行研究，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年3月～2019年3月在我院分娩且第二产程延长产钳助产的80例产妇作为研究对象。纳入标准：①单胎妊娠者;②产前产妇发生并发症;③有强烈自然分娩意愿;④知晓本研究且自愿参与。排除标准：瘢痕子宫、前置胎盘、胎儿畸形、胎儿位置较高甚至未衔接、骨盆狭窄、产道梗阻及严重妊娠期合并症。按照随机数字表法将其分为观察组和参考组，每组各40例。观察组中，年龄21～40岁，平均（29.69±2.22）岁;孕龄38～41周，平均（39.69±2.22）周;初产妇25例，经产妇15例;孕前体重指数（BMI）21.09～23.09 kg/m2，平均（22.58±2.02）kg/m2;入院BMI 26.33～29.00 kg/m2，平均（25.19±2.17）kg/m2;分娩镇痛22例。参考组中，年龄20～40岁，平均（29.55±2.17）岁;孕龄38～41+1周，平均（39.58±2.30）周;初产妇26例，经产妇14例;孕前BMI 21.12～23.27 kg/m2，平均（22.49±1.98）kg/m2;入院BMI 26.40～29.12 kg/m2，平均（25.08±2.15）kg/m2;分娩镇痛23例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。 　　1.2方法
　　参考组用旧产程标准“参考2003年美国妇产科医师协会49号指南[3]”，第二产程<2 h。产科医生、助产士与产妇、家属沟通治疗方案及可能出现的风险，观察无阴道分娩禁忌、胎先露达坐骨棘下3 cm且胎头无严重变形者，可优先用产钳助产。观察组采用产程新标准“参考2014年中华医学会提出《新产程标准及处理的专家共识》”，第二产程≥2 h，以宫口扩张6 cm为活跃期标志，可产钳助产。其标准为“4-3-3-2”标准，即采用分娩镇痛（硬脊膜外阻滞）初产妇4 h、经产妇3 h，未行分娩镇痛初产妇3 h、经产妇2 h。
　　助产士同时将替代治疗方案即急诊剖宫产术及风险、注意事项告知产妇、家属，家属签字同意后，实施产钳助产。具体方法：为低位产钳或出口产钳，并用Simpson产钳助产法，按照《中华妇产科学（临床版）》[4]相关流程、要求操作。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①记录两组中转剖宫产率;②记录产后产妇不良结局：产褥感染、产后出血、宫颈撕裂、肩难产、阴道裂伤、会阴切口愈合不良等;③记录新生儿不良结局：新生儿窒息、宫内窘迫、新生儿肺炎、产伤、高胆红素血症等，并对其1 min Apgar评分评价，满分10分，>8分为良好。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组中转剖宫产率的比较
　　观察组中转剖宫产率为32.50%（13/40），参考组为7.50%（3/40），两组比较差异有统计学意义（χ2=7.8130，P=0.005）。
　　2.2两组产妇总不良结局发生率的比较
　　观察组产妇总不良结局发生率为15.00%（6/40），参考组为12.50%（5/40），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.3两组新生儿不良结局总发生率的比较
　　观察组新生儿不良结局总发生率为10.00%（4/40），参考组为12.50%（5/40），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.4两组新生儿1 min Apgar评分的比较
　　观察组新生儿1 min Apgar评分为（9.13±0.21）分，参考组为（9.18±0.23）分，两组比较差异无统计学意义（t=1.015，P=0.157）。
　　3讨论
　　剖宫产是临床抢救难产的补救措施，主要挽救产妇生命安全。近年来我国剖宫产率持续上升，部分地区剖宫产率高达70%以上，严重超出WHO制定的界限。一项研究发现，剖宫产率与围生儿结局间成“U”型相关，剖宫产率过高并不能降低围生儿、产妇死亡率，反而会相应增高;研究发现，无指征剖宫产产妇发生并发症、死亡率高于阴道分娩产妇，手术、术后相关并发症等为临床工作带来巨大挑战，因此促进自然分娩、降低剖宫产率成为产科主要工作;产钳助产是处理头位难产的主要手段，在第二产程延长中使用可减少母婴并发症的发生，在改善母婴结局方面做出重要贡献[5-8]。以往产科判定第二产程延长，主要依赖于1954年Friedman产程曲线，而随着产妇分娩曲线大样本量研究的增加，发现该产程增加缩宫素、人工破膜等产科干预率，同时新生儿1 min内Apgar评分<7分比例增加[9-11]，基于循证医学发展，2014年中华医学会妇产科会产科学组在反复论证，发表《产程新标准及处理专家共识》，即第二产程“4-4-4-2”标准，极大限度放宽产程，使产妇可充分试产，减少过度人工干预，有效降低剖宫产率。经过近5年的验证，产程新标准基本全面取代旧标准在产科使用，而临床关于两者对母婴结局的研究尚未形成统一，如随着产程的延长，是否会增加新生儿窒息、产妇产后出血甚至死亡等[12]。有专家认为，通过新产程管理标准的实施，为产妇试产提供更为宽松的空间，可规避产程干预对自然分娩的不利影响;但也有专家提出新产程管理过于宽松，可能导致更多新生儿窒息、产后出血等不良母儿预后。陈慧娟等[13]研究发现，产程新标准中第二产程延长，可导致产妇产后不良结局风险增加;余昕烊等[14]在研究中则提出相反观点，本研究作者通过对产妇分组研究，显示产程新标准在降低母儿不良结局方面有积极意义。第二产程为分娩中最重要、最凶险的环节，若处理不当可影响母婴结局。本研究，两组母儿分娩结局差异无统计学意义（P>0.05），且新生儿1 min内Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05），与上述研究结果有一定差异性，分析与样本量较小有关。本研究结果提示，观察组产后出血发生率高于参考组，认为随产程的延长继發性宫缩乏力的概率相应增加，与产程新标准放宽第二产程时限有关，由于子宫持续收缩，平滑肌处于相对缺氧缺血状态，不仅造成产妇疼痛加剧，并可引起子宫平滑肌收缩力下降，增加产后子宫收缩乏力概率，而宫缩乏力可进一步增加产程延长时间，两者形成恶性循环，增加产后出血风险，因此在产程新标准下，第二产程延长1 h，以预防产后出血的发生。而本研究中，产程新标准产妇中转剖宫产率高于旧标准（P<0.05），本研究认为产程新标准的实施，适当延长产程，为产妇提供更为充分的试产机会，减少不必要的医疗干预，而产程新标准提出时间较短，缺乏可遵循的相关管理规范，医生、助产士等产程管理能力、个人经验、技能均可对分娩结局产生影响，同时产程时限的延长使产妇出现焦虑、烦躁等情绪，不利于分娩顺利进行，因此助产士、医生要严密观察产程、产妇情况，并对产妇安抚与鼓励，及时发现异常、恰当处理，从而保证母婴安全[15]。在本研究中，研究组有4例新生儿发生窒息、肺炎等不良结局，并发症是否与产程时间延长有关尚未明确，而临床现阶段监测手段主要为胎心监护结合羊水性状，解读主观影响较大，误诊率高，通过改变产程管理对降低胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等不良结局的效应尚需进一步研究。 　　综上所述，产程新标准不增加母儿不良结局，而可能增加剖宫产率，因此临床医生在充分试产、保证母婴安全间寻求平衡，使其更好地服务于临床。
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　　（收稿日期：2019-04-24  本文编辑：崔建中）
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