戴明循环在手术设备管理中的应用

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　　[摘要]目的 探討戴明循环（PDCA）在手术设备管理中的应用效果。方法 分析2018年1～4月传统管理法术中手术设备故障管理现状，对问题进行原因分析，根据Pareto定律绘制鱼骨图确定主要因素，制定计划和目标。2018年5～10月采用PDCA管理手术设备，加强外科医生和手术室护士设备操作规范化培训，制作设备使用流程图，制订考核标准，加强设备使用后维护及检测，检查反馈，持续质量改进。比较PDCA管理前后术中手术设备故障的发生率、目标达成率及不良事件发生率。 结果 运用PDCA对手术设备进行管理后，有效降低了术中手术设备故障的发生率，达到了改进目标值，达标率为107.91%，进步率为75.15%，保证了患者的手术安全。PDCA实施后的术中设备故障发生率（2.84%）低于实施前（11.43%），差异有统计学意义（χ2=8.23，P<0.01）;PDCA实施后CQI小组成员在团队精神、品管手法运用、沟通协调、专业知识、活动信心及责任荣誉等方面均有正向成长。结论 PDCA应用于手术设备故障管理，可有效提高手术患者的手术安全，达到医疗质量持续改进的目的，并且提高圈员的工作能力及积极性。
　　[关键词]戴明循环;手术室;护理质量管理;设备管理
　　[中图分类号] R248.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（c）-0189-04
　　Application of Deming cycle in management of surgical equipment
　　LIANG Li-chun   CHEN Pei-jun   GUO Lv-ping   LIU Yang   YE Yan-xia   CHEN Guo-min   SHAO Bing
　　Department of Anesthesiology， Qingyuan People′s Hospital， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Qingyuan   511500， China
　　[Abstract] Objective To explore the application effect of Deming cycle （PDCA） in the management of surgical equipment. Methods The current situation of intraoperative fault management of surgical equipment in traditional management method from January to April 2018 were analyzed， and the causes of these problems were also analyzed， and then the fishbone diagrams according to Pareto′s law was drew to determine the main factors， and formulated plans and goals. From May to October 2018， PDCA was used to manage the surgical equipment， so as to strengthen the standardized training of surgeons and operating room nurses on equipment operation， draw flow charts for equipment usage， formulate assessment standards， intensify maintenance and test after equipment use， check the feedback and continuing to improve quality. The incidence of surgical equipment failures， the goal achievement rate， and the incidence of adverse events before and after PDCA management were compared. Results After using PDCA to manage the surgical equipment， the incidence of surgical equipment failures was effectively reduced， and the improvement target value was achieved. The standard rate was 107.91%， and the improvement rate was 75.15%， which ensured the patients′ surgical safety. The incidence of intraoperative equipment failure after PDCA implementation （2.84%） was lower than that before PDCA implementation （11.43%）， the difference was statistically significant （χ2=8.23， P<0.01）. After PDCA implementation， CQI team members were growing in team spirit， quality control techniques， communication and coordination， professional knowledge， activity confidence， responsibility and honor. Conclusion PDCA applying to the fault management of surgical equipment can effectively increase the surgical safety for patients， achieve continuous improvement of medical quality， and improve the working competence and motivation of circle members. 　　[Key words] Deming cycle; Operating room; Nursing quality management; Equipment management
　　随着外科技术的发展，医疗设备在临床工作发挥着越来越重要的作用。手术室的医疗仪器、设备是救治手术患者的的重要装备，如何保障设备的安全、有效运转，如何提高医疗设备使用率、降低手术设备故障率是手术室管理中的重要内容[1]。戴明循环（PDCA）主要包括计划、执行、检查、处理等过程，是质量管理的一种科学程序[2]，是一个循环的、持续向上、永不停止的过程，目前，在各个领域得到了广泛应用[3]。自2018 年5～10月我科将PDCA运用到手术设备故障的质量控制管理中，取得了较好的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　1.1.1成立CQI（continuous quality improvement，CQI）小组
　　小组共9名成员，平均年龄（35.3±8.2）岁，选出1名担任组长，负责小组活动的组织策划、分工、培训及追踪反馈。PDCA管理前选取2018年1～4月的数据进行统计分析，2018年5～10月进行PDCA管理。
　　1.1.2确定活动主题
　　采用自行设计的主题评价表对CQI小组活动的主题进行筛选，由9名小组成员经过“头脑风暴法”列出工作中存在的问题，从院方政策、迫切性、圈能力、重要性4个方面进行评价[4]，采用1、3、5评分法汇总出备选主题，最终将“降低术中手术设备故障率”作为本期活动选题。
　　1.1.3确认术中手术设备故障率的统计学核查方法
　　设备故障定义为设备在其寿命周期内，由于磨损或操作使用等方面的原因，使设备暂时丧失其规定功能的状况。术中手术设备故障率=每月设备故障发生例数/每月供使用的设备总数×100%。
　　1.2方法
　　1.2.1计划（Plan，P）
　　1.2.1.1现状调查与原因分析
　　收集CQI活动前（2018年1～4月）手术设备发生故障的件数，经汇总得出现状值，同期供使用设备总数为175件，发生故障20件，占11.43%（20/175）。通过召开CQI小组会议对手术设备出现故障的原因进行查检，并绘制活动前数据分析柏拉图，结果显示，医护操作欠熟练，医护操作不当2项占比82.05%，根据Pareto定律（二八定律）[5]，将以上2项列为本期活动的改善重点。
　　1.2.1.2目标设定
　　现状值=设备故障发生件数/供使用的设备总数×100%=20/175 ×100%=11.43%;组能力：每名成员就管理目标对自己的能力进行0～1分评估，本次组能力评分为5分，以6分为100%，计算组能力为84.89%;目标值= 现状值+（1-现状值）×改善重点×组能力= 11.43%-11.43%×82.05%×84.89% = 3.47%。根据CQI 计算公式算出目标值为3.47%。
　　1.2.1.3解析
　　CQI小组采用头脑风暴法从物料、人员、环境、机制等4 个方面进行分析讨论，将造成医护操作欠熟练、设备操作不当的各种因素一一列举在鱼骨图上。
　　1.2.1.4要因筛选
　　通过把鱼骨图中的因素进行归纳汇总，用1、3、5评分法圈选要因，二八定律选定要因。造成医护操作欠熟练的主要因素包括：①医护对设备操作规范不熟练;②专科组长对组员培训不到位;③部分护士轮科周期长;④没有针对性地分层级培训;⑤设备及配件种类多;⑥考核及制度不完善。造成设备操作不当的主要因素包括：①对设备使用注意事项认识不足;②设备不配套使用;③设备维护及保护意识不足;④难以集中全科人员培训;⑤没有落实质控管理。
　　1.2.1.5真因验证
　　根据真因验证查检表、二八定律，设定医护对设备操作规范不熟练、考核及制度不完善、对设备使用注意事项认识不足、设备维护及保护意识不足为真因。
　　1.2.2执行（Do，D）
　　1.2.2.1对策拟定
　　 根据六何分析法“5W1H”原则，运用头脑风暴法针对4个真因共拟定9个解决问题的对策，采用1、3、5评分法从可行性、经济性、组能力3个方面进行评价汇总，9个CQI成员，总分135分，根据二八定律，108分以上为可行对策。最终确定4个对策进行实施：①加强对医护的设备操作规范培训;②制作并悬挂设备使用流程图;③制定特殊设备准入考核制度;④加强设备使用后维护及检测。
　　1.2.2.2对策实施与检讨
　　1.2.2.2.1加强对医护的设备操作规范培训  （P）设定计划，定期邀请厂家对医护人员进行设备操作规范培训;（D）对各手术科室医生及手术室护士进行特殊设备的操作规范化培训;（C）经统计，2018年7月中下旬手术医生对规范操作设备流程的知晓率由改善前72%提高到92%;护士对规范操作设备流程的知晓率由改善前78%提高到96%;（A）制定设备操作规范化培训计划：每月进行2～3台设备操作培训。
　　1.2.2.2.2制作并悬挂设备使用流程图  （P）手术设备欠缺设备使用流程图，导致护士或医生欠缺指导;拟制定设备使用流程图;（D）根据设备使用方法及注意事项，制定详細的设备操作流程图并随机身悬挂;（C）对策实施后，2018年7月设备故障发生率由11.43%下降到9.09%;（A）针对科室各常用设备、特殊设备制作并悬挂专用使用流程图。
　　1.2.2.2.3制定特殊设备准入考核制度  （P）针对科室特殊设备，制定相关的考核制度，通过考核者方能对该设备进行使用;（D）制订特殊设备准入考核制度，并对全科人员进行考核;（C）对考核不通过者进行再培训、再考核;（A）修订《手术室仪器设备使用管理制度》《医疗仪器设备培训和准入考核制度》。 　　1.2.2.2.4加强设备使用后维护及检测  （P）悬挂仪器设备使用、维护、维修登记本，登记设备使用情况;科室设备维修人员定期对设备性能进行检查记录;厂家定期对设备进行系统性维护检修;计量设备按检测要求送检;（D）按计划实施对策;（C）对策实施后，2018年8月设备故障发生率由11.43%下降到2.84%;（A）设备使用登记、维修人员定期性能检测、厂家定期系统性维护、计量设备定期送检测成为常规。
　　1.2.3检查（Check，C）
　　术中设备故障率由实施前的11.43%（20/175），下降到2.84%（6/176）。
　　1.2.4处理（Action，A）
　　针对检查结果，形成了书面的标准化作业书《手术室仪器设备使用管理制度》《医疗仪器设备培训和准入考核制度》。日常工作中继续巩固已有成果，并持续监控数据，直至术中设备故障率维持在较低的水平。
　　1.3观察指标
　　①观察术中设备故障率、目标达成率及不良事件发生率;②统计CQI小组成员的个人能力评分，包括团队精神、品管手法运用、沟通协调、专业知识、活动信心及责任荣誉等6个方面。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1有形成果
　　2.1.1 PDCA实施前后术中设备故障率的比较
　　CQI活动前设备175件，发生故障20件，术中设备故障率为11.43%（20/175）;CQI活动后设备176件，发生故障6件，术中设备故障率为2.84%（6/176）。PDCA实施后的术中设备故障率低于实施前，差异有统计学意义（χ2=8.23，P<0.01）。
　　2.1.2 PDCA实施前后的目标达成情况
　　PDCA实施后，设备故障率由实施前的11.43%，下降到2.84%，达到目标值（3.47%），达标率为107.91%，进步率为75.15%。目标达成率=（实施后-实施前）/（目标值-实施前）× 100%=（2.84%-11.43%）/（3.47%-11.43%）×100%=107.91%;进步率=（实施后-实施前）/实施前× 100%= （11.43%-2.84%）/11.43%×100%=75.15%。
　　2.1.3 PDCA实施前后不良事件发生率的比较
　　PDCA实施后的不良事件发生率为0.00%（0/175），低于实施前的2.27%（4/176），差异有统计学意义（χ2=4.07，P<0.05）。
　　2.2无形成果
　　9名CQI小组成员对PDCA实施前后的团队精神、品管手法运用、沟通协调、专业知识、活动信心及责任荣誉等6个方面进行自我评价打分，每项每人最高10分，最低1分，总分为90分，累计各项总分并测算平均分。经雷达图分析得出，CQI小组成员在团队精神、品管手法运用、沟通协调、专业知识、活动信心及责任荣誉等方面均有正向的成长。
　　2.3医疗护理质量改进
　　CQI小组在提升质量和改善流程方面，对本次PDCA活动有效成果做出标准化处理，完善修订了《手术室仪器设备使用管理制度》，制订了《医疗仪器设备培训和准入考核制度》。
　　3讨论
　　PDCA是质量管理业务标准化的一种科学的工作程序，是全面质量管理的基本方法，即按照计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Action）使质量管理形成一个闭合循环。PDCA的概念最早是由美国质量管理专家、统计学家戴明（Edwards Deming）提出的，因此也称之为戴明循环或戴明环。戴明循环理论为一个层层递进地解决问题的科学程序，20世纪90年代，PDCA循环这种管理方法开始进入医学领域，并得到推广，逐渐成为被广泛认可的一种管理工具。PDCA 循环是全面质量管理的思想基础，也是持续质量改进的基本工作方法[6]。近年来，PDCA逐渐应用于手术室护理质量管理[7-10]和手术室医疗仪器设备管理[2，11-13]，探究有效的管理模式，实现科学质控管理，有效提升了护理质量和护理人员能力。
　　本研究将PDCA应用于手术仪器设备管理中，结果显示，PDCA实施后的术中设备故障发生率（2.84%）低于实施前（11.43%），差异有统计学意义（χ2=8.23，P<0.01）;且CQI小组成员的团队精神、品管手法运用、沟通协调、专业知识、活动信心及责任荣誉等方面都有正向的成长。提示采用PDCA的CQI活动可减少手术室设备故障发生，提高圈员的工作能力及积极性。分析其原因在于通过PDCA的CQI活动科学分析找出手术室仪器设备故障发生的原因，即医护对设备操作规范不熟练、考核及制度不完善、对设备使用注意事项认识不足、设备维护及保护意识不足等，并通过加强对医护的设备操作规范培训、制作并悬挂设备使用流程图、制定特殊设备准入考核制度、加强设备使用后维护及检测等实施对策，且在实施过程中采取有效监督管理，对存在问题进行整改，从而降低了术中设备故障的发生率。此外，通过CQI活动能激活护理人员的管理意识，提高其参与感，有利于改善其工作能力及积极性，通过团队力量以及集体智慧的结合，提升护理人员的成就感及滿足感。
　　本研究结果显示，PDCA实施后的不良事件发生率为0.00%，低于实施前的2.27%，差异有统计学意义（χ2=4.07，P<0.05）。提示运用PDCA对手术室仪器设备进行管理，加强对医护的设备操作规范培训，制作并悬挂设备使用流程图，制定特殊设备准入考核制度，加强设备使用后维护及检测，并形成了书面的标准化作业书《手术室仪器设备使用管理制度》《医疗仪器设备培训和准入考核制度》，使术中设备故障导致的不良事件发生率明显降低，有助于减少或避免医疗事故的发生。 　　质量控制不仅涉及日常运行，还需要持续改进，质量控制不仅永远在路上，而且任重道远[14]。只有重视手术室仪器设备的缺陷率管理，不断通过PDCA 质量改进循环，找出工作中的薄弱环节，才能精准改进工作不足，从而实现医疗质量持续改进，提高手术患者安全[15]。PDCA操作简单，易于理解并且成效显著，能够将经验管理转化为科学管理，符合公立医院加强精细化管理的目标[16]。
　　综上所述，PDCA的CQI活动可降低术中设备故障率，提高圈员的工作能力及积极性。
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　　（收稿日期：2019-08-01  本文编辑：闫  佩）
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