肝多发转移性黑色素瘤CT表现1例
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[摘要] 肝转移性恶性黑色素瘤少见，临床表现及CT表现不典型，难以明确诊断，现对收治的1例肝多发转移性恶性黑色素瘤的临床及影像资料进行回顾分析，以增加对转移性黑色素瘤的认识。
[关键词] 肝肿瘤;CT;黑色素瘤;肿瘤转移
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2020）02-0148-03
One case of CT findings of multiple metastatic melanoma in liver
CHE Yilei1 ZHANG Yalin2
1.Graduate School， Hu’nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410007， China; 2.Department of Radiology， Changsha Central Hospital Affiliated to Nanhua University， Changsha 410007， China
[Abstract] Liver metastatic malignant melanoma is rare and its clinical manifestations and CT findings are atypical， making it difficult to confirm the diagnosis. The clinical and imaging data of one case of multiple metastatic malignant melanoma in the liver are analyzed retrospectively in order to enhance the understanding of metastatic melanoma.
[Key words] Liver tumor; CT; Melanoma; Tumor metastasis
惡性黑色素瘤在我国发病率低，发生肝转移者少见，国内报道过几例肝局灶型转移性黑色素瘤[1-4]，而肝多发转移性恶性黑色素瘤目前国内文献鲜有报道[5-7]，且其表现无明显特异性。本文回顾性分析1例肝、腰大肌转移性黑色素瘤，以增加对转移性黑色素瘤的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男，63岁，诉二十余天前无明显诱因感腹胀，于2019年1月17日来长沙市中心医院就诊。患者既往无肝炎病史，2年前曾因黑色素瘤行左眼摘除术。肝功能示：TP 69 g/L、A/G 0.8、TBIL 52.1 μmol/L、DBIL 40.6 μmol/L、ALTI 86 U/L、AST 207 IU/L。查体见上中腹部隆起，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，可扪及巨大包块，肝肋下3 cm，脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝及肾区无叩痛。
1.2 影像检查
CT平扫显示：肝脏体积增大，轮廓不光滑，肝脏弥漫多发高密度结节、团块灶（图1），CT值约90～110 HU;增强扫描动脉期部分病灶边缘可见强化，中央呈相对强化减低灶（图2）;门脉期强化稍减退，但周边实性部分仍轻度均匀强化（图3）。肝周少量积液，肝门区见肿大淋巴结影。右侧腰大肌见软组织肿块影（图4、5），内密度不均，增强扫描较明显强化。拟诊：转移瘤。
1.3 病理检查
肝内病灶穿刺活检：肉眼所见：组织两条，分别长1～1.6 cm，直径0.1 cm，黑褐色，全包。免疫组化：CK-Pan（-），CK8/18（-），Vim（+），HMB45（+），S100（-），Ki-67散在（+），Melan-A（+），SOX10（+），CK19（-），HepPar-1（-），TFE3（-），SMA（-）。病理诊断：（肝脏）结合病史及免疫组化，符合转移性恶性黑色素瘤。
2 讨论
2.1 流行病学
恶性黑色素瘤是一类起源于黑色素细胞的恶性肿瘤。多发生于皮肤，也可见于黏膜、眼脉络膜等部位，发生于内脏者少见[8]。其发病率低，但恶性程度高，早期即可发生转移，因此早期诊断，早期治疗至关重要。其常见转移途径为淋巴转移，血行转移出现较晚，可经血液播散至肝、肺、骨等器官，预后不良[9]。恶性黑色素瘤广泛肝转移者少见，目前国内文献鲜有报道，因其症状体征及影像学表现缺乏特异性，易造成误诊。
2.2 诊断
回顾本例恶性黑色素瘤，老年男性，无肝病背景。主要临床表现为腹部胀痛，这与其他性质的肝占位性病变无明显差异;肝功能多项指标升高，提示肝损，但也缺乏特异性;患者第一次门诊就诊时对自己左眼手术具体情况不清，难以将腹部症状与曾经的眼部疾病联系起来，为医生提供准确有效的病史，这也一定程度上对诊断增加了难度。CT表现为肝轮廓不规则，呈波浪状，伴有腹水，易误诊为肝硬化。肝内多发病变，增强扫描动脉期部分病灶呈轻度强化，门脉期强化稍减退，但周边仍轻度均匀强化，且门脉期显示病灶较佳;具有转移瘤的一定特点。结合腰大肌肿块以及眼球摘除史，首先要考虑到肝脏转移性肿瘤。追问既往手术史，其2年前因黑色素瘤行左眼摘除。此例CT平扫为多发高密度结节，这与常见的转移瘤低密度结节不相符。高密度可能与黑色素细胞富含黑色素有关。有文献指出多期增强CT对诊断肝转移性黑色素瘤有一定价值[10]，但临床上能明确诊断者少见。有研究指出黑色素瘤的磁共振表现有一定的特征性，因其黑色素成分具有顺磁性，可缩短T1及T2弛豫时间，T1加权呈高信号，T2加权呈低信号[11-13]。本例未行磁共振检查实属遗憾。恶性黑色素瘤肝转移相对于其他恶性肿瘤肝转移少见，若出现与此例相似的CT表现结合MRI的T1加权高信号可考虑本病的诊断。但仅仅根据影像表现对病灶定性存在一定的限制性，我们可通过影像检查了解到病灶部位、范围以及周围侵犯或远处转移情况，为临床医生全面评估病灶提供有效信息。 2.3 鉴别诊断
此例为肝内多发结节、肿块，主要与肝内多发性病变进行鉴别。（1）肝脓肿。本病CT平扫多表现为低密度肿块，典型者增强扫描后呈“三环”改变，中央为低密度液化坏死区，脓肿壁强化明显，周围为低密度水肿带。脓腔内可见气泡影或“气液平面”，临床症状较重，常有高热寒战等表现[14]。（2）肝囊肿。肝内最常见的良性病变，多于体检时发现，可单发也可多发，临床以多发者常见。CT表现为大小不一的类圆形低密度灶，其密度与水样密度相似[15]，合并出血或感染时密度增高，与肝多发转移性黑色素瘤鉴别存在一定难度。（3）肝多发腺瘤。腺瘤为少见的肝良性肿瘤，多发者更为罕见，CT平扫多为等或低密度腫块，可见包膜，当肿瘤内出现急性出血时呈高密度，增强扫描呈明显延迟性强化[16]，难以与肝转移性黑色素瘤鉴别，需行全面的影像学检查寻找原发病灶，并详细询问患者有无黑色素瘤原发病史或相关手术切除史。
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（收稿日期：2019-09-06）
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