痰热壅肺型急诊社区获得性肺炎患者血清和肽素、肾上腺髓质素原与肺炎评分系统相关性研究

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　　[摘要] 目的 研究急诊社区获得性肺炎患者和肽素（Copeptin）、肾上腺髓质素原（proADM）与肺炎评分系统相关性，探求炎症指标在痰热壅肺证型中的分布规律。 方法 方便选取该院2018年1—12月60例患者和60名健康对照者，检测Copeptin、proADM，计算PSI、SMART-COP值，进行相关性分析。 结果 患者炎症指标肺炎评分系统值[Copeptin （58.63±10.27）pmol/L、proADM （539.58±123.45）pmol/L、PSI （134.56±23.55）分、SMART-COP （4.67±1.70）分]均高于健康对照者，差异有统计学意义（t=3.159、3.513、2.997、2.976，P<0.05）。炎症指标与肺炎评分系统值呈正相关，差异有统计学意义（r=0.771、0.821、0.786、0.808， P<0.01）。 结论 痰热壅肺型急诊CAP炎症指标及肺炎评分高于健康人群。炎症指标值越高，评分越高，病情更重，预后更差。
　　[关键词] 中医证型;Copeptin;proADM;肺炎评分系统
　　[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（c）-0001-04
　　Correlation Between Serum and Copeptin， Adrenomedullin and Pneumonia Scoring System in Patients with Acute Pneumonitis
　　WANG Hua-xin
　　Department of General Medicine， People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China
　　[Abstract] Objective To study the correlation between the patients with acute community acquired pneumonia and the combination of Copeptin， pro-adrenomedullin （proADM） and pneumonia scoring system， and to explore the distribution of inflammatory markers in the syndrome of phlegm and blood stasis. Methods Convenient election 60 healthy controls and 60 patients in the hospital from January to December in 2018 were enrolled. Copeptin and proADM were detected. PSI and SMART-COP values were calculated and correlation analysis was performed. Results The inflammatory index pneumonia score system values [Copeptin （58.63±10.27）pmol/L， proADM（539.58±123.45）pmol/L， PSI（134.56±23.55）points， SMART-COP （4.67±1.70）points] were higher than those of healthy controls，The difference was statistically significant（t=3.159， 3.513， 2.997， 2.976， P<0.05）. The inflammatory index was positively correlated with the pneumonia score system，The difference was statistically significant （r=0.771， 0.821， 0.786， 0.808， P<0.01）. Conclusion The index of CAP inflammation and pneumonia in emergency sputum-type pulmonary sputum is higher than that in healthy people. The higher the inflammatory index value， the higher the score， the more severe the condition and the worse the prognosis.
　　[Key words] TCM syndrome type; Copeptin; proADM; Pneumonia scoring system
　　社區获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院和卫生保健单位以外场所罹患的感染性肺实质炎症，包括部分入院后潜伏期内发病的肺炎。目前的研究表明CAP在感染性疾病谱上的病死率居首位[1]，绝大多数CAP患者首诊于急诊科。前期完成的研究发现了在临床上CAP的中医辨证分型中以痰热壅肺型最为常见，可以占全部患者的53.3%，其临床表现最为明显和典型[2]。如果没有得到妥善的诊疗，其中有5%～35%的CAP患者可以迅速进展成为重症肺炎，预后较差，病死率可以达到20%～50%。因此，如何早期准确判断CAP患者病情，积极给予治疗，从而改善患者预后，一直都是临床工作者的研究热点和关注点。近年的研究发现，和肽素（Copeptin）是一项能够预测重症患者住院30 d病死率的独立危险因子[3]，肾上腺髓质素原（proADM）水平能够提示CAP患者预后，对CAP患者远期和近期的并发症有着极好的相当精确的预测作用。该研究方便选择该院急诊科2018年1—12月接诊的60例痰热壅肺型急诊社区获得性肺炎患者，收集其临床资料并检测血浆和肽素、肾上腺髓质素原水平及计算其肺炎评分系统PSI、SMART-COP相应分值，同时收集该院同时期60名体检中心的健康体检者的临床资料及血浆和肽素、肾上腺髓质素原水平作为对照。通过分析各个指标之间的相关性，探讨其对患者预后评估的价值，试图为临床工作找寻一个简便快捷的评估CAP病情辅助指标，现将研究结果报道如下。 　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　60例患者病例均来自方便选取于福建中医药大学附属人民医院急诊科。所有患者均符合2016年中华医学会呼吸病学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准[4]及中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南》制定的中医辨证分型标准[5]。同时已经排除了以下患者：存在肺外感染灶、活动性肺结核、严重心脏病史、可能影响检测结果的内分泌疾病患者;使用糖皮质激素者;有药物依赖、酗酒及吸毒史患者。60例对照组来源于同期体检健康人群。60例患者中男性39名，女性21名;年龄（52.13±6.82）岁。对照组中男性37名，女性23名;年龄（51.37±6.59）岁。该研究已获得医院伦理委员会批准及患者及健康体检者知情同意。
　　1.2  研究方法
　　记录所有研究对象年龄、性别、吸烟史、基础疾病史以及血常规、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能、电解质等一般基础资料。采集所有研究对象空腹静脉血，静置后分离血清标本，测定和肽素（Copeptin）及肾上腺髓质素原（proADM）值。患者记录入院24 h内动脉血气分析值、胸部X线或CT结果。同时计算并记录所有研究对象肺炎评分系统的PSI、SMART-COP相应分值。
　　1.3  统计方法
　　使用SPSS 20.0统计学软件进行数据统计学处理。各组的计量资料若符合正态分布的，用均数±标准差（x±s）表示，两组间计量资料均数比较（方差齐）用两样本t检验，对不符合正态分布的计量资料采用秩和检验;相关性分析采用correlate中的bivariate分析，符合正态分布的资料采用Pearson相关系数，非正态分布的资料采用Spearman相关系数，并根据结果进行线性回归分析，建立回归方程，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组研究对象基线资料
　　两组研究对象年龄、性别、吸烟史、基础疾病史、肝肾功能、电解质等基线资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.2  两组研究对象炎症指标、肺炎评分系统结果
　　两组研究对象炎症指标、肺炎评分系统比较。差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3  Copeptin、proADM与肺炎评分系统的相关性
　　可见血清Copeptin、proADM测定值与肺炎评分系统PSI、SMART-COP数值呈正相关关系（P<0.01），见表2、表3。
　　3  讨论
　　3.1  痰热壅肺型社区获得性肺炎特点
　　痰热壅肺证型病位在脾在肺。福州地区温热潮湿的气候及人群嗜食肥甘厚腻的饮食习惯极易造成体内痰湿内滞，湿阻脾阳，脾失健运，故无法运化水谷精微，且蕴湿生痰因湿生热，痰热壅阻肺气，出现咳嗽、咯痰、气喘等症状。湿热外邪侵犯肺卫，肺卫之气奋起抗争，证见畏冷、寒战、高热、大汗、黄痰等表现。福州地区痰热壅肺证型较其他证型多见且临床表现典型，可占53.3%以上[2]。因此该研究选取痰热壅肺型患者作为研究对象。研究结果显示患者组的炎症指标血清Copeptin、proADM测定值及肺炎评分值PSI值、SMAR-COP值分别为（58.63±10.27）pmol/L 、（539.58±123.45）pmol/L 、（134.56±23.55）分、（4.67±1.70）分，均高于对照组健康人群，差异有统计学意义（P<0.05）。其他研究[6]结果显示在肺炎死亡组患者中血清Copeptin可达（84.52±18.47）pmol/L，肺炎脓毒症休克患者血清proADM达（687.55±98.37）pmol/L，均明显高于健康人群（P<0.01），与该研究结论相符合，由于其研究对象病情严重程度重于该研究对象，故其炎症指标数值高于该研究，这反而提示了炎症指标水平越高患者病情越严重。
　　3.2  Copeptin、proADM临床意义
　　和肽素（Copeptin）于1972年由Holwerda发现的一种炎症指标，是由神经脑垂体分泌的多肽，精氨酸加压素原C-末端的一部分，是一种目前研究较多的具有较大临床实用价值的生物炎症标记物。在社区获得性肺炎等危重症感染性患者血液中Copeptin测定值水平明显增高，并且与患者病情的严重程度呈现高度的正相关性[7]，常用于快速、准确、有效评估病情推断患者预后，是一项作为感染性患者预后评估的独立的重要指标[8]。肾上腺髓质素原（proADM）是一种新发现的舒血管活性多肽，近年来研究表明治疗前proADM测定值水平与肺炎评分系统评分值密切相关。有研究表明在细菌感染性肺炎患者中，肾上腺髓质素原测定值水平明显增高，超过（687.55±98.37）pmol/L临界点具有提示近期死亡风险或者预后不良的临床价值，且优于降钙素原[7]。该研究中血清proADM测定值水平为（539.58±123.45）pmol/L，患者的肺炎评分指数值均达到中等以上严重程度，需要住院治疗观察，与其研究结论相符合。2项炎症指标的检测简便易行，能够在急诊化验室开展，有利于早期快速辅助评估患者病情。
　　3.3  CAP与常用评分系统关系
　　CAP在感染性疾病中病死率居首位，多数患者首诊于急诊科，是急诊留观、急诊住院的主要对象。统计表明约75%的CAP患者在急诊科进行初始诊断和治疗。与社区医疗机构及医院门诊治疗的CAP患者相比，急诊CAP患者严重程度更高，伴发严重的合并症更常见[9]。因此，安全有效的病情评估系统有助于接诊医生准确地判断病情的严重程度，从而选择恰当的治疗场所及治疗手段，能够有效降低病死率，既能有效救治危重患者同时也可以最大限度地节约有限的医疗资源。正确评估CAP病情通常借助肺炎评分系统，其中PSI评分系统和SMART-COP是目前临床上最广泛使用的，已被证实能够有效地帮助医生正确评估CAP患者严重程度及病死率。PSI评分系统包含20个参数，能够比较全面反映肺炎的严重性，比较正确地预测肺炎预后及30 d病死率。但是PSI评分系统局限性在于较为繁琐，通常在接诊患者的早期阶段已获得的临床资料有限，计算PSI值有一定困难。并且PSI评分值侧重于年龄和基础疾病方面的权重过大，反而对急性感染方面权重偏低评分较低，存在一定的偏离。SMART-COP评分系统则侧重于重症患者的筛查，可以准确预测CAP患者是否需要呼吸循坏支持，决定是否需要收住重症病房，多用于评价疾病的威重性。总之，该研究所采用的2项评分系统均能够在CAP患者入院时很好的评估病情，是有效的预测工具，但都存在一定的不足。临床上常需要联合使用多个评分系统并结合其他指标综合判断患者病情。CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。常用的评分系统各具特点，可以为临床诊治提供帮助。但同时也存在不足之处，如PSI评分系统复杂，在急诊开展存在条件限制。而SMART-COP多用于对危重患者的评估，且特异性不够高。临床上一直在寻找一些简便准确的手段辅助病情评估。炎症生物标志物与CAP炎症反应及严重性存在相关关系，灵敏性高，且简便易行，能够帮助临床决策，对提高危险分层、指导抗生素使用及预后有重要意义。相关研究结论表明细菌性肺炎患者血清proADM水平与患者病情严重度存在相关关系（r=0.961，P=0.008）[7]。该研究探讨血清Copeptin、proADM测定值水平能否对急诊CAP患者病情诊断有准确的评估作用。结果同样揭示了Copeptin、proADM测定值水平与常用肺炎评分系统PSI、SMART-COP评分值相关关系较好（r=0.771、0.821、0.786、0.808，P<0.01），导出回归方程分别为y=2.132x+3.193、y=0.073x+2.664、y=0.205x+6.707、y=0.013x+3.985，存在正相关性。呈现病情越严重，肺炎评分数值越高，Copeptin、proADM值水平越高。由此可以推断Copeptin、proADM在肺炎病情判断上具有重要价值，可作为肺炎评分系統的有益补充，也可以作为CAP病情严重程度诊断的辅助参考指标。通过研究，认为血清Copeptin、proADM测定快速简便，测定值水平能够反映病情严重程度，对于区别感染严重程度具有重要参考价值，优于外周血白细胞计数、高敏CRP等常见临床指标。应用血清Copeptin、proADM检测技术可以提高急诊CAP的治疗水平，有利于临床诊治。 　　综上所述，该研究揭示了痰热壅肺型急诊CAP临床表现典型，其炎症指标及肺炎评分值明显高于对照组的健康人群。血清Copeptin、proADM測定值水平与常用肺炎评分系统PSI、SMART-COP评分值之间存在正相关性，体现为评分值越高，测定值水平越高，病情更严重，预后更差。总体上，血清Copeptin、proADM测定值对急诊CAP病情判断具有良好的预测性，为在繁忙的急诊科快速有效评估及分流CAP患者提供了一种有效的辅助工具，值得临床推广和进一步深入研究。但该研究也存在一些不足，如样本量少，研究时间短等，所以结论应该存在一定的局限性。此外该研究仅针对入院指标进行分析，对治疗前后指标的变化有待于进一步的研究，今后可以深入一步研究比较治疗前后相关炎症指标及肺炎评分与中医辨证的变化。
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　　（收稿日期：2019-09-20）
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