以医联体为依托的居家康复对PCI术后患者心脏康复的作用

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　　【摘要】 目的 探讨以医疗联合体（医联体）为依托的居家康复对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者心脏康复的作用。方法 92例PCI术后患者， 采用随机数字表法分为对照组和试验组， 各46例。对照组给予常规出院指导和门诊随访， 试验组给予以医联体为依托的居家康复服务模式。比较两组干预后的焦虑情绪评分、满意度评分， 术后1年再狭窄率及心血管事件发生情况。结果 试验组患者的焦虑情绪评分（11.85±3.02）分低于对照组的（14.61±4.18）分， 满意度评分（91.89±5.03）分高于对照组的（87.11±4.39）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后1年， 试验组患者的再狭窄率为8.7%、心血管事件发生率为8.7%， 均低于对照组的26.1%、30.4%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 以医联体为依托的居家康复模式能够降低PCI术后患者再狭窄及心血管事件发生率， 同时改善患者焦虑情绪， 提高满意度。
　　【关键词】 医疗联合体;居家康复; 经皮冠状动脉介入治疗; 心脏康复
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.080
　　PCI是治疗心肌梗死的重要手段， PCI手术能重建大部分冠状动脉血管， 但术后也有再次发生心脏不良事件的风险， 因此提高PCI术后患者心脏远期康复具有重要意义。但在当前新医改医联体建设背景下， 如何科学、合理实施PCI术后心脏康复， 实现对患者利益最大化， 降低医疗成本， 本研究尝试以医联体为依托的居家心脏康复可行性， 为相关实践探索和政策制定提供决策依據， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年7月在社区卫生服务中心服务范围内签约服务的PCI术后患者92例作为研究对象。纳入标准：成功实施PCI治疗。排除标准：伴有肝、肺、肾等重要脏器功能障碍和恶性肿瘤患者;肢体运动或交流障碍患者。所有患者均对本研究知情同意并得到院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组， 各46例。试验组男26例， 女20例;年龄28～64岁， 平均年龄（48.6±6.9）岁。对照组男25例， 女21例;年龄24～66岁， 平均年龄（49.2±8.5）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法 对照组给予常规出院指导和门诊随访。试验组给予以医联体为依托的居家康复服务， 为患者提供直接和长期延续康复服务， 以帮助患者及家属提高自我康复能力。具体措施如下。
　　1. 2. 1 康复团队和设备配备 包括三级医院心脏介入团队和设备;社区医院心血管专业医生和护士、运动治疗师、心理咨询和营养咨询师;设备跑步机、原地单车、运动平板心电图机、跳绳等健身设施。
　　1. 2. 2 面对社区和家庭以及住院患者设立健康教育讲堂 主题涉及症状管理与初步自救、安全用药、营养饮食、有效运动、危险因素控制、 戒烟、居家环境评估、社区资源利用、心理调适、规律睡眠等。以PPT课件形式向患者演示血管逐步走向狭窄及闭塞的演变过程， 告知支架置入可再通狭窄闭塞血管， 但不能改变致病因素， 术后康复训练和健康行为才是防治危险因素获得康复的关键。同时推出健康宣传手册和微信版知识宣教。
　　1. 2. 3 康复前评估 因冠心病突发性及严重后果， 如何评估患者是否适合社区和家庭康复是保证康复安全性和有效性的关键。需要三级医院主管医师结合病情、危险因素、运动习惯、实验室检查及心理评估等进行危险分层， 康复训练前进行专业、详细评估， 包括心功能、心肺运动测试、平板心电图、心理和营养等。评估居家环境和社会支持系统， 如利用各种医保和社会福利， 营造良好的社会支持氛围。了解患者家庭成员间的关系、经济来源， 鼓励多与家人、亲戚朋友、医护人员沟通以提供较多资金、技能、信息及劝告等情感和经济支持。
　　1. 2. 4 运动锻炼 有研究显示运动是心脏康复程序的核心， 个体化康复运动训练指导以及综合康复指导可明显降低患者的血糖、血脂水平， 提高生活质量[1]。在制定运动计划时， 需要综合患者病史、体格及实验室检查进行评估及危险分层， 观察运动中是否产生心慌胸闷等不适。术后24 h内绝对卧床休息， 指导患者深呼吸训练增强心脏振动， 增加胸内压力， 起到按摩心脏的作用。股动脉穿刺者协助患者床上进食和排便等， 并进行肢体、关节被动活动。术后第2 天患者在床上进行四肢主动活动， 协助患者在床旁完成洗漱、去卫生间排便等自理活动， 指导患者在日常生活中每日定时深呼吸训练， 改善呼吸功能和心功能。术后3～5 d指导患者低强度活动， 如在病房缓慢步行、上下楼梯等。病情平稳者转入社区医院进行有氧耐力、抗阻力、柔韧性和平衡性训练， 每周进行3～5次心电、血压监护下的中等强度的有氧运动如步行、慢跑、骑自行车、跳健身操等。在有氧运动基础上可增加阻抗和柔韧性运动以提高肌肉耐力和柔韧性， 持续30～90 min/次。注意运动前先热身再进行训练， 运动强度应根据个体运动耐力进行个体化制定， 完成训练阶段后进行5 min 放松运动。患者病情稳定后在医护人员监督指导下进行居家康复， 康复重点在于保持前期康复训练和良好行为习惯， 使患者逐渐回归家庭和职场， 并随访患者运动康复效果， 及时调整运动康复方案。
　　1. 2. 5 用药管理 据调查显示， 合理药物治疗方案可降低急性心血管事件并发症及死亡率， 根据病情等相关因素制定个体化合理用药方案， 注意药物剂量、药物间相互作用， 及时发现药物不良反应。运动康复时药物服用时间和计量应与运动前保持一致。了解患者对药物认知误区， 告知术后坚持规范用药的重要性， 提高药物治疗依从性， 并与患者家属一起监督患者用药。 　　1. 2. 6 营养指导 营养干预的目的是帮助患者理解食物对健康的影响， 科学合理选择健康食物， 改变饮食误区。对患者进行评估制定个性化营养方案， 和家属一同控制患者盐、油脂等摄入量， 增加高维生素和纤维素食物摄入， 预防便秘， 同时做到膳食种类全面、广泛， 避免单一食物摄入。过去认为脂肪对健康有害， 而研究显示， 通过减少碳水化合物摄入量来适当增加脂肪摄入量， 不但不会增加心血管病的患病风险， 反而会降低， 因此适当脂肪摄入反而有益于机体健康。
　　1. 2. 7 戒烟干预 在心肌梗死康复中， 戒烟是最经济有效的干预措施， 以吸烟为主的一系列冠心病危险因素的减少， 结合运动康复， 能够使心脏康复患者死亡率下降近50%， 因此对于心脏康复患者来说必须立即戒烟， 并远离二手烟环境。
　　1. 2. 8 心理干预 PCI术后患者普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪， 而且这种负性情绪也会加重心血管疾病严重程度， 因此心理干预在心脏康复中至关重要。通过心理指导鼓励患者探索并解决内心不良情绪 ， 能诱发其健康促进行为发自内心自我改变[2]。因此医护人员应关注患者心理健康， 鼓励及时心理咨询， 对于负性情绪加以干预和疏导， 帮助患者面对心理问题， 及时纠正认知、情感、意志、行为方面的心理障碍。
　　1. 3 观察指标及判定标准 ①焦虑情绪。采用汉密尔顿焦虑量表[3]， 本量表由Hamilton编制， 主要用于评定患者的焦虑症状及严重程度。②满意度。采用自编满意度评价表， 本评價表共20个条目， 主要包括医疗人员态度、业务水平、康复管理、沟通交流、健康指导5个维度， 采用5级评分， 满分100分， 评分越高， 满意度越好。③两组患者均于PCI术后1年行冠状动脉造影， 支架内管腔狭窄>50%为判定支架术后再狭窄， 并观察1年内心血管事件（急性心肌梗死、血管重建术及心脏性死亡）发生情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者的焦虑情绪评分及满意度评分比较 试验组患者的焦虑情绪评分（11.85±3.02）分低于对照组的（14.61±4.18）分， 满意度评分（91.89±5.03）分高于对照组的（87.11±4.39）分， 差异均具有统计学意义 （t=3.630、4.856， P<0.05）。
　　2. 2 两组患者PCI术后1年再狭窄及心血管事件发生情况比较 术后1年， 试验组患者的再狭窄率、心血管事件发生率均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表1。
　　3 讨论
　　有研究表明， 心脏康复对冠心病患者具有治疗作用， 能改善患者的心功能及运动体能[4]。目前三级医院平均住院日要求降到7 d以下， PCI术后患者身体机能尚未完全恢复便要求出院， 不利于术后提高疗效。医联体是指在一定区域内， 以一家综合实力较强的三级医院为核心， 联合区域内的一、二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成责任与利益共享的联合体。本研究说明以医联体为依托的居家心脏康复能改善患者的消极情绪;提高心肌供氧量， 有效修复受损血管， 降低和预防心血管不良事件发生。
　　本研究中以医联体为依托服务模式是由一家三级医院牵头， 以项目为依托， 以业务联系为纽带， 构建了医院-社区-家庭的管理一体化帮扶模式， 通过三级医院手术和初步康复后， 于社区医院和家庭合作开展心血管讲座、向患者和家属发放专题康复指南手册， 指导患者用药， 运动、饮食、戒烟、心理调适等， 并指导社区医护人员和患者开展居家康复， 进入患者家庭上门随访和康复指导等。本研究中以医联体为依托服务模式不但提高了PCI术后心脏康复效果， 还可解决三甲医院患者周转慢、基层医院患者缺乏和医疗支出问题。社区和家庭康复能让患者在熟悉和自如的生活环境中进行康复锻炼， 更有利于长期心脏康复实施， 从而降低心血管不良事件发生;同时让患者有归属感， 还可以节约患者经济支出， 因此缓解患者焦虑情绪和提高满意度。
　　综上所述， 以医联体为依托的居家心脏康复服务模式可以充分利用大型医院资源优势， 面向社区提供延伸性服务， 有效改善心肌梗死患者介入治疗不足情况， 提高生活质量， 减少心脏事件， 降低死亡率。因此社区和家庭康复在我国的心脏康复事业中占据主导地位， 发挥更大作用， 值得进一步推广。
　　参考文献
　　[1] 李霞. 冠心病患者经皮冠状动脉介入术后给予个体化康复运动训练指导以及综合康复指导对其 血脂、血糖及生活质量的影响. 中国实用医药， 2019， 14（12）：192-194.
　　[2] 陈海玲， 马茜茜. Pender 健康促进模式对首次 PCI 术患者出院后遵医行为的影响. 中国实用医药， 2019， 14（1）：150-151.
　　[3] 张作记. 行为医学量表手册. 北京：中华医学电子音像出版社， 2005：214-215.
　　[4] 冯启凡， 李镇， 胡龙， 等. 早期系统康复训练对老年急性心肌梗死患者的疗效观察. 海军医学杂志， 2016， 37（3）：242-245.
　　[收稿日期：2019-08-09]
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