针对性护理干预对儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗后疗效及并发症的影响

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　　【摘要】 目的：对在笔者所在医院就诊的儿童白血病进行大剂量甲氨蝶呤化疗的患儿采用护理干预后，探究其临床效果及并发症。方法：选取笔者所在依云2017年11月-2018年11月收治的80例白血病患儿作为研究对象，随机分为两组，对比组（n=40）患儿采取常规护理方法，观察组（n=40）患儿采用针对性护理干预。对比两组患儿大剂量甲氨蝶呤化疗后的血药浓度、护理效率、血药浓度通过率及不良反应发生情况。结果：观察组化疗后44、68 h血药浓度均低于对比组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组化疗后即刻血药浓度比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组护理总有效率为85%，高于对比组的65%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组血药浓度通过率高于对比组，差异有统计学意义（P<0.05）;对比组骨髓抑制、感染、皮肤过敏、肝功能损害、肾功能损害、消化道异常、口腔溃疡发生率均高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对白血病进行大剂量甲氨蝶呤化疗的患儿实施护理干预后，能够有效降低患儿的血药浓度，控制患儿的不良反应发生情况，提高患儿的护理效率。
　　【关键词】 大剂量甲氨蝶呤化疗; 护理干预; 不良反应; 并发症; 血药浓度
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.033 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）25-00-03
　　甲氨蝶呤注射液在治疗儿童白血病和预防髓外白血病中具有良好的药用价值，在使用该药物的过程中可单独用药，也可联合用药，通过对患儿进行相关的化疗治疗，使患儿的病情得到有效控制[1]。其中，甲氨蝶呤注射液主要适应于抗肿瘤治疗，例如急性白血病等，但是在使用甲氨蝶呤的过程中，可能会导致患儿出现不良反应，例如肝功能损害、肾功能损害、胃肠道反应、口腔溃疡等，为了能够使患儿在用药过程中，能够更好地适应药物，降低患儿的不良反应，可以对患儿进行相应的护理干预[2]。因此，本文对在笔者所在医院进行大剂量甲氨蝶呤化疗的白血病患儿实施护理干预，并对疗效及不良反应进行分析，现归纳总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取笔者所在医院2017年11月-2018年11月收治的80例白血病患儿作为研究对象。纳入标准：所有患儿均符合大剂量甲氨蝶呤化疗的化疗条件。排除标准：患有重大心、肝、肾脏异常的、精神异常;患有家族性遗传病，患有严重慢性疾病及凝血功能异常。将80例患儿随机分为对比组（n=40）和观察组（n=40），并分别进行常规护理和具有针对性的护理干预措施。观察组患儿男30例，女10例;年龄1.4～15岁，平均（5.34±2.43）岁;对比组患儿男28例，女12例;年龄1.2～14岁，平均（6.11±2.21）岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。患儿家属均签署相关知情同意书。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对比组 对该组患儿采用常规护理。患儿入院化疗的过程中，护理人员要对患儿各项指标进行检查和记录，并对患儿家属进行常规的化疗知识介绍，并对患儿进行日常护理，给予患儿进行相应的化疗护理、药物护理，并对患儿的饮食结构、生活习惯等进行整体干预，同时对患儿的治疗环境、个人卫生进行日常护理[3]。
　　1.2.2 观察组 对该组患儿进行针对性护理干预。（1）心理护理。患儿患病后，心理发生变化，会产生恐惧、恐慌、抑郁、焦虑等不良情绪，同时在对患儿进行治疗的过程中，由于患儿接触到一些与神经有关的药物，脾气变得古怪、暴躁，导致患儿在治疗和护理过程中不愿意配合，为了提高治疗依从性，护理人员要对患儿进行具有针对性的护理措施，提高患儿的自护意识，通过采用心理暗示法、面对面沟通法、注意力转移法等，例如，在对患儿进行心理护理的时候，可以利用一系列玩具、看动画片的形式转移患儿的注意力，并且通过与患儿交流、鼓励患儿等方式，提高患儿在治疗过程中的依从性。在进行心理暗示法的时候，医护人员要注意方式方法，避免在使用暗示法的过程中采用“否定式”，例如在护理过程中不能直接告知患儿“你不紧张”“不会生病”，这样只会让患儿更紧张、更害怕，通过上述一系列方法能够有效改善患儿的不良情绪[4]。（2）知识宣教。对患儿家属进行相关疾病的知识宣教，通过发放宣传图片、开展相关疾病的知识报告会、在医院病房里粘贴相关海报、互动示范讲座等，有效改善患儿家属对疾病的认识，提高患儿家属对相关治疗方法的认知，同时在护理过程中，由于患儿家属相关治疗措施不了解，过分担心化疗过程中产生的不良反应，因此，护理人员要向患儿家属详细介绍大剂量甲氨蝶呤化疗的流程和主要治疗内容，消除患儿家属心中的顾虑[5]，需要注意的是护理人员在与患儿及其家属进行交流的时候应当尽量使用简单化、趣味的语言，便于患儿和家属理解。（3）皮肤黏膜护理。对患儿进行皮肤黏膜护理，并对患儿的口腔皮肤黏膜进行护理和定时观察记录，针对口腔出现红肿、溃疡、感染的患儿，要及时通知主治医生，对其采取及时的治疗和护理，对于患儿不愿意漱口需要做好口腔护理工作，并告知患者口腔感染带来的痛苦和经济压力，同时指导患儿家属帮助其保持口腔清洁卫生，即晨起、三餐后、睡前予以1%碳酸氢钠溶液和0.2%亚叶酸钙盐水溶液交替含漱口腔2 min，共含漱7 d，对于骨髓抑制期的患儿漱口时尽量使用软毛牙刷，并嘱咐患儿及其家属禁止食用过硬、辛辣与过热的食物;隔日对患儿的口腔黏膜进行细菌培养，依据药敏实验反应为患儿局部选用适量的抗生素，采用硼酸粉和碘仿坐浴对患儿肛周进行护理。（4）环境护理。对患儿进行护理的时候，还要为患儿提供无菌病房，对病房进行按时消毒、清洁，采用紫外线、消毒液等每天对病房最少消毒两次，每次不少于0.5 h[6]。（5）胃肠道护理。患儿会出现食欲不振、呕吐等症状，护理人员要对患儿的饮食内容进行干预，尽量使患儿选择易消化、清淡的食物，少吃生冷的食物，例如可食用小米粥、瘦肉粥等，患儿不思饮食时不要勉强[7]。并对患儿的胃肠道进行护理，给予患儿预防性止吐护理，如果患儿发生呕吐症状时，对患儿的口腔进行及时、有效的清洁，避免感染。（6）肝脏、肾脏护理。化疗的过程中给合水化、碱化同步进行，并嘱患儿多喝水，加快排泄，减少对肾脏的损害。化疗前后密切监测患儿的肝脏、肾脏功能，并对患儿进行常规的肝功能、肾功能检查，并观察患儿每天的尿量、尿色、对尿液中的细胞进行化验，并充分进行记录[8]。（7）脊髓抑制护理。若患儿白细胞低于1.0×109/L时要对其展开保护性隔离，护理人员要求患儿每天在紫外线消毒病房居住，若家庭条件允许的患儿可住单间病房，控制陪护人员，以防感染。护理人员每天要对病房的桌面与地面运用消毒液进行擦拭，并告知家属要看紧患儿，尽可能地避免患儿外出，若患儿有特殊情况必须要外出，则要为患儿佩戴口罩，护理人员为患儿护理的过程中需要严格遵循无菌操作原则。（8）CF解救护理。在对患儿进行大剂量甲氨蝶呤（批准文号：H20090206;生产厂家：辉瑞制药有限公司）化疗后，要对患儿进行亞叶酸钙（CF）解救，医护人员要加大夜间的巡查力度，确保患者在化疗期间，副作用降低到最小。采用亚叶酸解救法能够有效保护患儿在进行大剂量甲氨蝶呤化疗时组织、细胞、器官不被损害[9]。另外，在进行CF解救的时候，一般在MTX点滴结束后18 h开始，6～15 mg/m2肌注或静注，每6小时1次，一般用3次，CF的剂量和用法可因MTX剂量及点滴时间不同而不同，以防止由于解毒药过量影响疗效，或因剂量不足而产生严重毒性反应。 　　1.3 观察指标及疗效判定标准
　　对比分析两组患儿血药浓度、护理效果及不良反应发生率。血药浓度不同时间段主要包括化疗后即刻、化疗后44、68 h，检测患者各时间段血液中亚叶酸钙（CF）的浓度，并做详细记录。计算血药浓度通过率=实际通过CF血药浓度/CF总需求量×100%。
　　护理效果判定标准：显效，生命指标稳定，能够积极配合治疗和护理，相关症状得到明显改善;有效，生命指标趋于稳定，能够有效配合治疗和护理，相关症状得到有效改善;无效，上述无改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。不良反应主要包括：骨髓抑制、感染、皮肤过敏、肝功能损害、肾功能損害、胃肠道反应、口腔溃疡等。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 17.00软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组化疗后不同时间段血药浓度对比
　　观察组化疗后44、68 h血药浓度均低于对比组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组化疗后即刻血药浓度比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组患儿护理效果对比
　　观察组护理总有效率为85%，高于对比组的65%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组化疗后血药浓度通过率对比
　　对比组对CF总需求量为（397.85±14.56）mg，实际通过（345.45±14.52）mg，血药浓度通过率为（86.90±7.02）%，观察组对CF总需求量为（338.27±14.31）mg，实际通过（327.57±14.11）mg，血药浓度通过率为（96.75±3.18）%。观察组血药浓度通过率高于对比组，差异有统计学意义（t=6.542，P<0.05）。
　　2.4 两组患儿不良反应发生情况对比
　　对比组骨髓抑制、感染、皮肤过敏、肝功能损害、肾功能损害、消化道异常、口腔溃疡发生率均高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　在对患儿进行大剂量甲氨蝶呤化疗的过程中，最关键的影响因素就是血药浓度，当浓度较低时，患儿的治疗效果不明显，当浓度较高时患儿在治疗过程中，容易产生不良反应，所以在对患儿进行大剂量甲氨蝶呤化疗的时候，要对患儿进行相应的具有针对性的护理，使患儿的各项指标和并发症得到有效控制[10]。
　　具有针对性的护理干预是一种通过对患儿的疾病治疗进行的新兴护理方法，在本次研究中，对患儿采用具有针对性的护理干预就是一种基于患儿在进行大剂量甲氨蝶呤化疗后，对患儿进行围术期的一种具有针对性的康复护理手段，通过对患儿进行具有针对性的护理干预，能够有效缓解患儿恐惧、抑郁、紧张、焦虑等不良情绪，改善患儿的暴躁情绪，使患儿在治疗过程中能够更好地进行配合[11]。
　　患儿大剂量服用甲氨喋呤药物会导致一系列不良反应的发生，一是患儿容易发生胃肠道反应，如口腔炎、恶心、呕吐、消化道出血或口腔溃疡等，比较多见的是患儿食欲减退，偶尔会出现伪膜性或出血性肠炎等;二是肝功能损害，不良反应非常严重的患儿还会出现黄疸、碱性磷酸酶升高等现象，患儿长时间服用还有可能会出现肝细胞坏死、纤维化甚至肝硬化;三是肾功能损害，患儿大剂量甲氨蝶呤化疗的时候，因为甲氨蝶呤和其代谢产物沉积在患儿的肾小管中，而造成高尿酸血症肾病，这个时候会出现蛋白尿、血尿、氮质血症或是尿毒症;四是骨髓抑制，患儿会表现出白细胞与血小板明显减少，长时间进行甲氨蝶呤化疗会造成明显的骨髓抑制，贫血和血小板下降而伴皮肤或内脏出血[12]。在患儿的治疗过程中根据甲氨蝶呤的副作用展开针对性的护理，可更加有效地避免患儿出现不良反应，为患儿的生命健康提供充足的保障。比如对患儿进行肝脏、肾脏功能的护理，可以有效监控患儿的肝功能和肾功能，出现异常情况时可及时对患儿采取有效的措施，从而保护患儿的肝功能与肾功能;再比如对患儿展开骨髓抑制护理，能够充分预防患儿出现骨髓抑制的情况[13]。
　　综上所述，针对进行大剂量甲氨蝶呤化疗的患儿，对其采用针对性护理干预后，能够有效提高CF解救药物的利用率，减少解救药物的使用量，降低患儿化疗药物甲氨蝶呤的血药浓度，控制患儿的不良反应发生情况，提高患儿的护理总有效率，从而使患儿的病情得到有效控制。因此，该护理方式在临床医学中值得推广和继续研究。
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　　（收稿日期：2019-03-29） （本文编辑：马竹君）
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