电生理检测在上肢神经损伤中的应用进展
来源:用户上传
作者:
【摘要】 随着医学技术和医疗设备的不断发展，电生理检测方法在诊断上肢神经损伤中的应用也越来越广泛，电生理检测在上肢神经损伤的治疗中具有十分重要的地位，因此探究其应用进展具有重要的临床研究意义。然而，对于电生理检测在上肢神经损伤治疗的规范性研究开展较少，对于不同的神经损伤类型其发生机制及进展的影响也各不相同。因此，本文通过阐述电生理检测臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、产瘫和手术过程中的电生理检测，进而分析电生理检测在上肢神经损伤中的应用进展，而为改善临床中护理方式提供一定的理论依据。
【关键词】 电生理检测; 上肢; 神经损伤
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.079 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）27-0-03
Progress of Electrophysiological Detection in Nerve Injury of Upper Limb/CHEN Guoping，JIANG Jianzhong，XIE Zhaolin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-185
【Abstract】 With the development of medical technology and medical equipment，the application of electrophysiological detection methods in the diagnosis of upper limb nerve injury is extensive，and electrophysiological detection plays an important role in the treatment of upper limb nerve injury.Therefore，it is of great clinical significance to explore the progress of electrophysiological detection.However，there are few normative studies on the treatment of upper limb nerve injury by electrophysiological detection，and the effects of electrophysiological detection on the pathogenesis and progress of different types of nerve injury are also different.Therefore，this paper elaborates the electrophysiological detection of brachial plexus injury，ulnar nerve injury，radial nerve injury，obstetric paralysis and surgical process，and then analyses the application progress of electrophysiological detection in upper limb nerve injury，and provides a theoretical basis for improving clinical nursing methods.
【Key words】 Electrophysiological detection; Upper limb; Nerve injury
First-author’s address：Guigang People’s Hospital，Guigang 537100，China
近年來由于受到各类因素的影响，人体出现上肢神经损伤的情况日趋增多。有大量临床治疗病例显示，患有上肢神经损伤的病人由于无法得到及时的治疗或医院误诊，结果导致治疗无法达到预期效果，甚至导致患者残疾，从心理和生理上严重影响患者的健康，进而使患者无法进行正常的工作、社交活动[1]。临床相关研究表明，较为常见的上肢神经损伤主要可以包括臂丛神经损伤、桡神经损伤、肌皮神经损伤、尺神经损伤、腋神经损伤以及正中神经损伤等[2]。随着医学技术和医疗设备的不断发展，电生理检测方法在诊断上肢神经损伤中的应用也越来越广泛。首先，采取电生理检测的方法能够准确判断神经损伤的发生部位以及做出定性诊断。对于臂丛神经中的神经根、神经系和神经干部的撕脱伤以及患者上肢各个神经部位来说，电生理检测的诊断方式可以定位其损伤部位。同时电生理检测可以准确诊断人体上肢五大神经受损的范围以及部位。例如当人体出现神经卡压症时，电生理能够检测出患者所受压迫的程度以及所受压力部位;其次，采取电生理检测的方法能够有效确定人体受损神经恢复后再生的速率以及时间[3]。当人体出现上肢神经损伤的情况后，对患者定期采取电生理检测的方法，在不同的治疗方式下都可以通过新生电位的变化趋势来得出受损神经的再生速度、手术预后情况以及再生效果;另外，采取电生理检测的方法可以准确分析人体的肌肉功能，进而在一定程度上为准确诊断疾病、判断患者病情提供依据;与此同时，采取电生理检测的方式能够有效诊断人体神经肌肉疾病以及鉴别周围神经损伤;此外，采取电生理检测的方式有利于确定神经受损的程度从而制定合适的手术治疗方案，在手术过程中对患者采取超强程度的电刺激，将有助于受损周围神经再生。
1 电生理检测臂丛神经损伤
通过对臂丛神经下股、根、束支以及干支的支配肌进行针电极肌电图以及神经传导研究分析，判定患者神经受损程度以及患者的神经受损部位[4]。综合对患者臂丛神经的感觉神经动作电位和体感诱发体位的检测情况以及患者颈椎旁肌的针电极肌电图，能够确定患者神经受损的类型为节前、节后损伤或者根性损伤。对于人体的上干损伤和C5类型的损伤来说，在患者副神经和膈神经采取针电极肌电图和复合肌肉动作电位检测能够有效判定损伤类型属于节前或者节后损伤[5]。节前损伤患者的副神经以及膈神经功能处在严重损伤甚至完全丧失的情况，而当出现合并感觉神经动作电位和体感诱发电位消失则意味着此损伤类型属于节后损伤。 对臀丛的支、干和束以及臀丛神经具有损伤的患者来说，在进行手术治疗之后可以根据对患者所采取的手术治疗方案以及日期、观察对患者的近端肌肉到远端肌肉进行检测所得出的再生范围，进而预测患者疾病的可能病程和结局[6]。此外，在患者的同一块肌肉上采取方向各不相同的进针方式，有助于准确判断患者受损神经手术后的再生恢复治疗效果。在患者做出对应的放松或者收缩肌肉的动作时，以移位神经的变化情况为依据，进行合理准确的电生理检测[7]。
当患者的膈神经发生移位达肌皮神经时，使患者做出屈肘以及深呼吸同时进行的动作，此时观察是否有伴随着患者的呼吸频率所产生出的新生电位[8]。当患者的膈神经发生移位达腋神经时，使患者做出肩外展和深呼吸同时进行的动作，此时观察是否有新生的神经，进而判断患者的神经再生效果。当患者的副神经发生移位达肩胛上神经时，使患者做出肩外旋和耸肩同时进行的动作，此时若对患者的乳突后进行刺激，则CMAP的记录应位于患者的背阔肌[9]。
对患者采取了C7移位的手术后，需要对其进行电生理检测，且当进行移位神经时所采取的方法不同时，监测的方式也不同。对于进行了I期手术的患者来说，应在进行手术治疗后的3到6个月对患者神经的再生情况进行监测，同时SEP的记录应位于患者的同侧头皮，此时刺激患者的胸锁关节若有SEP存在，就意味着患者的尺神经部位已经出现了神经再生[10]。对于进行了Ⅱ期手术的患者来说，使患者做出上肢后伸、内收的动作，同时记录应位于患者神经受损部位所支配的桡侧屈腕肌等，若此时有活动电位的产生，则意味着已经出现了神经再生，应及时测定其神经传导的速度。
2 电生理检测尺神经损伤
大量临床数据表明，尺神经损伤是上肢神经损伤中最为常见的一种，临床治疗中由于尺神经损伤的症状和颈椎间盘突出征、腕尺管综合征及胸廓出口综合征的症状相似，在诊断和鉴别尺神经损伤上存在着一定困难，极易出现误诊的情况[11]。对于尺神经损伤来说，临床早期治疗是十分重要的，而采取电生理检测的方法在早期诊断中具有重要地位，它能够准确定位尺神经卡压进而做出诊断。临床研究表明，电生理检测是诊断尺神经损伤中常用的方法之一，具有无创伤、操作简单等优点，若能及时通过电生理检测准确诊断尺神经损伤，在手术过后患者的治疗效果更佳，有助于受损功能的恢复[12]。因此，电生理检测是肱骨髁上骨折所造成的尺神经损伤的重要诊断方法，它能够有效地提高临床诊断的准确程度，降低误诊漏诊出现的概率，从而为手术治疗方案的选取提供重要的依据。
3 电生理检测桡神经损伤
桡神经作为上肢神经之中最大的一条，是臂丛神经的延续。临床诊断中，除了通过上臂后面以及桡神经所支配的部位感觉异常等症状来定位桡神经以外，采用电生理检测的方式也能够准确诊断桡神经损伤部位，为患者的受损程度提供一定依据。临床研究证实，桡神经的临床症状表现随着受损部位的不同而不同，电生理检查不仅可以准确定位桡神经的受损部位，还可以准确鉴别桡神经损伤和C7神经病根以及臂丛后束病变三者的差异[13]。因此，电生理检测桡神经损伤具有重要的临床意义。
4 电生理检测产瘫
产瘫检测的特征主要包括同步兴奋现象及高频高幅电位现象。同步兴奋电位指的是在肩外展受到限制的情况下，患者的大圆肌和背阔肌以及冈下肌和三角肌会产生同步兴奋的现象[12]。处于肩外展的情况下时，若冈下肌和三角肌及大圆肌和背阔肌都出现收缩现象，此时针电极肌电图能够对其运动单位电位进行有效记录[13]。以是否出现同步兴奋现象为依据，对于产瘫患者来说，肩外展受到限制的类型主要包括阻力型、动力型以及混合型。在产瘫检测特征的基础上，能够为产瘫肩外展在受到限制情况下所采取的治疗方式及分类方式的制订提供一定的理论依据[14]。高频高幅电位现象指的是当受损神经处于再生时，其运动单位组成会呈现增长的趋势，此时运动单位电位波幅也呈现出相应的增大现象，从而使针电极肌电图监测出高频放电的现象[15]。
5 手术过程中的电生理检测
临床中较为常见的神经损伤主要为臂丛神经损伤以及上肢周围神经损伤，在手术过程中采取电生理检测的方式既有助于判断神经损伤的类型性质及对神经损伤的部位进行定位，为手术治疗方案的采纳提供一定的依据，又可以准确有效地分析手术的治疗效果，防止神经再生的过程中再次受到损伤，同时通过持续对患者采取电刺激的手段以加快受损神经纤维的再生速度[16]。
在手术过程中所采取的电生理检测技术主要有CMAP、NAP以及SEP等。其中，NAP检查的是电生理检测的刺激部位到患者的靶肌肉运动通路的完整程度，NAP检查的是电生理检测的刺激部位到患者的神经干传导通路的完整程度，而SEP检查的是电生理检测的刺激部位到患者的中枢感觉通路的完整程度。目前国内外对于SEP以及CMAP的电生理检测技术研究较为广泛，而对于NAP来说，由于其检测技术的要求高，因此国内外的研究较少。越来越多的临床研究表明，在手术过程中采取NAP的电生理检测技术能够有效评价患者的上肢神经损伤，同时在早期进行手术治疗的检测中具有其独有的优势。NAP电生理检测技术记录的电位是包括了感觉神经和运动神经的神经干动作电位，研究证实，在手术过程中采取NAP检查直接影响了被检查神经段的组织学，且通过检测的波幅来判断患者的治疗情况。值得注意的是，当再生轴索没有到达患者的靶肌肉时，对其损伤神经的前端进行刺激，无法在靶肌肉处记录到CMAP，然而能够于患者的再生轴索的终端有效记录NAP。
手术过程中对患者采取电生理检测具有以下几个优点：术中电生理检测可以准确定位患者神经的损伤性质、损伤程度以及损伤部位，进而有助于手术方案的制定;术中电生理检测能够获取手术治疗效果的相关信息;术中电生理检测可以防止神经纤维的损伤;术中电生理检测能够有效刺激促进神经再生。但对于电生理检测中的NAP、SEP技术来说，它们只能从定性的角度评价患者的神经功能情况，而记录到的波幅大小、潜伏期的时间长短是否具有临床意义暂无定量指标。因此，這也是手术过程中的电生理检测技术面临的难题之一。 相关临床研究显示，对臀丛神经受损的患者进行电刺激的过程中，将体感诱发电位的记录位于患者的头皮部位，NAP的记录位于患者的束支部位[17]。研究结果表明：在15例手术患者中有3例手术患者的体感诱发电位消失，但是其上干的外观呈现出正常状态，有5例手术患者的损伤类型为C7根性，但是其体感诱发电位仍然存在[18]。其中，体感诱发电位的出现意味着患者所受到刺激的部位直到患者的神经中枢具有一定的连续性，此时所采取的手术方式为神经移植。手术治疗后，有2例患者的体感诱发电位在手术治疗过后消失，但是其尺神经以及正中神经内出现NAP，诊断结果证明受损伤类型为节前损伤[19]。当对具有节前损伤的患者采取的手术方式为副神经、健侧C7或者膈神经移位时，使用电生理检测能够准确有效地判定移位神经的情况，起到关键性作用。
手术过程中评价神经瘤以及疤痕所在处的生理功能在一定程度上决定了最终所采取的手术治疗方案。相关学者的临床研究表明，在刺激神经瘤所在处的左右端同时，对所出现的NAP进行记录，若NAP出现，则此时所采取的手术方式为神经松懈术;相反地，若NAP不存在，则此时所采取的手术方式为切除患者的神经瘤[20]。另有临床研究数据表明，手术治疗上肢神经损伤的过程中，在刺激神经瘤的远端以及近端的同时，对所出现的靶肌肉CMAP进行记录[21]。相比于对神经瘤进行远端刺激，若对神经瘤进行近端刺激所出现的CMAP波动幅度有50%的降幅，则此时采取的手术方式为神经松懈术[22];若对神经瘤进行近端刺激所出现的CMAP波动幅度的下降>50%，则此时所采取的手术方式为切除患者的神经瘤[23-26]。总而言之，在上肢神经损伤手术过程中采取电生理检测的方式，能够准确地判定体内神经瘤的生理功能，进而为合理选择手术治疗方案提供有效依据，在提高手术治疗效果方面具有重要的临床意义。
综上所述，采取电生理检测的方法能够准确判断神经损伤的发生部位以及做出定性诊断，能够有效确定人体受损神经恢复后再生的速率以及时间，同时可以准确分析人体的肌肉功能，有利于确定神经受损的程度从而制定合适的手术治疗方案，进而在一定程度上为准确诊断疾病、判断患者病情提供依据。此外，在进行电生理检测的过程中，对臂丛神经的支配肌进行针电极肌电图以及神经传导研究分析，可以准确判定患者神经受损程度以及患者的神经受损部位。同时，对尺神经以及桡神经损伤在治疗过程中进行电生理检测，能够准确定位损伤部位，有效提高临床诊断的准确程度。因此，根据较为常见的上肢神经损伤类型，从电生理检测臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、产瘫和手术过程中的电生理检测出发，探究电生理检测在上肢神经损伤中的应用进展，将在一定程度上有利于患者的治疗，对今后的治疗方式的改善产生重要影响。
参考文献
[1]张航，赵睿，臧成五，等.电生理联合高频超声检查在上臂桡神经炎诊治中的应用[J].现代生物医学进展，2016，29（15）：2699-2702.
[2]陈香葵，尚媛媛.30例桡神经损伤患者的神经肌电图检测报告[J].癫痫与神经电生理学杂志，2017，39（4）：923-926.
[3]郭艳，王茜，戴理平，等.彩色多普勒超声在桡神经损伤诊治中的应用[J].实用医学杂志，2015，26（3）：3283-3284.
[4]黄金河，赵玉驰，骆月平，等.桡神经浅支外侧支皮瓣的临床研究[J].实用手外科杂志，2016，81（24）：589-593.
[5]商昌军.纤维外科修复上臂桡神经损伤73例分析[J].人民军医，2015，18（1）：393-395.
[6]余敏，丑克，宫海燕，等.肱骨远端冠状面剪切骨折的手术治疗效果研究[J].湖南师范大学学报，2015，35（1）：1421-1423.
[7]张凯莉.临床实用神经肌电图诊疗技术[J].现代生物医学进展，2014，22（12）：42-44.
[8]李岚.肌电图定位定量电刺激治疗上肢周围神经损伤的临床分析[J].卒中与神经疾病，2016，20（7）：167-170.
[9]沈丽英，顾玉东，张凯莉，等.胸廓出口综合征的神经肌电图诊断方法[J].中华手外科杂志，2015，5（6）：6-12.
[10]姚琴妹，沈丽英，李盛昌，等.108例腕管综合征正中神经传导测定结果分析[J].中华手外科杂志，2016，23（3）：133-135.
[11]于昕，彭亮亮，柯开富，等.神经电生理检查对肘管综合征患者早期诊断意义[J].交通医学，2014，5（1）：14-15.
[12]田东，张凯丽，顾雁浩，等.前臂尺神经干动作电位在轻度肘管综合征诊断中的应用[J].中华手外科杂志，2017，24（11）：36-39.
[13]张凯丽，徐建光.临床实用神经肌电图诊疗技术[M].上海：复旦大学出版社，2015，61（6）：27-29.
[14]沈丽英，顾玉东.肌电电生理检查在诊断尺神经肘部卡压中的应用[J].上海医学，2015，15（14）：533-541.
[15]徐建光，顾玉东，沈丽英，等.术中持续肌电监测在周围神经损伤诊治中的应用[J].中华手外科杂志，2013，9（12）：120-121.
[16]沈丽英，顾玉东，成效敏，等.术中肌电电生理检测在治疗周围神经损伤中的价值[J].中华手外科杂志，2015，23（6）：62-63.
[17]陈正东，沈丽英，徐建光，等.术中电生理检测在臂丛和其它周围神经损伤中的应用[J].上海医科大学报，2014，54（1）：432-435.
[18]杨亭.肌电图等生理在手外科的应用[J].中华外科杂志，2013，8（4）：50-51.
[19]常万绅，诸寅，李玉成，等.神经束移位治疗臂丛神经根性撕脱伤70例临床报告[J].中华手外科杂志，2017，7（23）：172-175.
[20]徐杰，顾玉东，成效敏，等.带尺侧上副动脉尺神经转位的解剖及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2014，37（3）：936-937.
[21]于仲嘉，睦述平，虞申，等.上臂短缩神经移位治疗全臂从根性损伤3例初步报告[J].中华手外科杂志，2016，24（12）：1233-1235.
[22]沈丽英，陈正永.上肢周围神经损伤的电生理诊断[J].现代康复，2014，31（8）：697-699.
[23]王莎莉，罗勇，陆伟，等.65例上肢神经损伤的电生理分析[J].中华创伤杂志，2016，23（8）：157-158.
[24]韩敏，李舒琳.高频超声联合电生理对上肢桡神经损伤治疗意义[J].西南国防医药，2018，5（34）：133-141.
[25]陆伟.上肢周围神经损伤的神经肌电生理进展[J].国外医学（创伤与外科基本问题分册），2013，19（2）：220-221.
[26]陆伟，罗勇，成效敏，等.颈7神经根束支结构与功能定位的实验研究[J].中华手外科杂志，2015，3（36）：762-763.
（收稿日期：2019-04-03） （本文編辑：张亮亮）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15175921.htm
