穴位贴敷联合经皮神经电刺激治疗脑卒中后上肢及手功能障碍的疗效研究

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　　[摘要] 目的 探讨穴位贴敷联合经皮神经电刺激在治疗脑卒中后手功能障碍中的临床效果。 方法 将符合标准的80例脑卒中后手功能障碍的患者随机分为四组，每组20例。基础组采用常规康复治疗，另外三组在基础组的基础上分别加用针灸、经皮神经电刺激及穴位贴敷疗法+经皮神经电刺激，每周治疗5 d，共治疗6周。分别于治疗前、治疗2周后、治疗4周后、治疗6周后采用Fugl-Meyer评分（上肢部分）、改良Ashworth分级法及改良巴氏指数（Barthel）评分评估患者上肢运动功能、肌张力和日常生活活动能力。 结果 治疗6周后，四组患者Fugl-Meyer评分（上肢部分）明显高于治疗前（P<0.05），治疗4周后，經皮+贴敷组Fugl-Meyer评分（上肢部分）高于基础组（P<0.05），治疗6周后，经皮+贴敷组Fugl-Meyer评分（上肢部分）高于其他三组（P<0.05）;治疗6周后，四组患者改良Barthel评分均明显高于治疗前（P<0.01），治疗2周后经皮+贴敷组改良Barthel评分高于基础组（P<0.05）。结论 穴位贴敷联合经皮电刺激作为一种中西医结合特色治疗方法，能显著改善脑卒中后上肢及手功能，值得临床推广应用。
　　[关键词] 脑卒中;手功能;经皮神经电刺激;穴位贴敷
　　[中图分类号] R248.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0029-05
　　Study on the efficacy of acupoint application combined with transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of upper limb and hand dysfunction after stroke
　　PANG Jinxi   NI Kefeng   HUANG Jinxiu   LIN Xiaoyu
　　Department of Rehabilitation， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine （Dingqiao District）， Hangzhou   310000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of acupoint application combined with transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of hand dysfunction after stroke. Methods 80 patients with hand dysfunction after stroke who met the criteria were randomly divided into four groups， 20 cases in each group. The basic group was treated with conventional rehabilitation， and the other three groups were treated with acupuncture， transcutaneous electrical nerve stimulation and acupoint application therapy+transcutaneous electrical nerve stimulation respectively on the basis of the basic group. Each group was treated 5 days a week for a total of 6 weeks. The upper extremity motor function， muscle tone and activities of daily living were assessed using Fugl-Meyer score （upper limb）， modified Ashworth classification and modified Barthel score respectively before treatment， as well as 2 weeks， 4 weeks and 6 weeks after treatment. Results After 6 weeks of treatment， the Fugl-Meyer scores （upper limb） of the four groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）. After 4 weeks of treatment the Fugl-Meyer scores （upper limb） of the acupoint application therapy+transcutaneous electrical nerve stimulation group were higher than those in the basic group （P<0.05）. After 6 weeks of treatment the Fugl-Meyer scores （upper limb） of the acupoint application therapy + transcutaneous electrical nerve stimulation group were high than those in other three groups（P<0.05）. After 6 weeks of treatment， the modified Barthel scores of the four groups were significantly higher than those before treatment （P<0.01）. After 2 weeks of treatment the modified Barthel score of the acupoint application therapy+transcutaneous electrical nerve stimulation group were higher than better those in the basic group （P<0.05）. Conclusion As a special treatment method of integrated traditional Chinese and western medicine， acupoint application combined with transcutaneous electrical stimulation can significantly improve upper limb and hand function after stroke， which is worthy of clinical promotion and application. 　　[Key words] Stroke; Hand function; Transcutaneous electrical nerve stimulation; Acupoint application
　　近年来，脑卒中发病率逐年升高，全球每年新发缺血性脑卒中患者就有超过1600万人，预计到2030年，这一数字将达到2300万[1]。面对如此庞大的患病群体，康复治疗的效果就显得尤为重要。在脑卒中后的所有功能障碍中，手功能障碍是最常见且是难以治疗的并发症之一。我们通常所说的手功能是指手发挥握、捏、夹、拧、提以及背伸、屈曲、环转等功能。脑卒中后偏瘫手的转归大致可分为失用手、实用手和辅助手三类，失用手无任何功能，实用手可完成剪信封、取硬币、拿伞、剪指甲及系纽扣5个有效的动作，辅助手介于二者之间。研究显示，脑卒中后15%的患者手功能能达到原先的一半，仅有3%的患者手功能能恢复为原先的70%以上，而50%的患者手的任何功能都不会恢复[2-3]。尽管近年来康复治疗取得了一些进展，诸如康复训练、针灸、电刺激等治疗方法都可使患者获益，使很多患者手功能得到改善，但仍有很大一部分患者偏瘫上肢存在功能缺陷[4]，临床上尚缺乏有效的治疗方法。因此，探索廉价和实用的方法来恢复手功能，减少残疾，对患者再次回归家庭及社会至关重要。本研究采用穴位贴敷联合经皮神经电刺激的治疗方法治疗脑卒中后手功能障碍，取得一定成效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　纳入标准：①40岁≤年龄≤80岁;②2周≤本次发病时间≤1年;③首次发生或既往发生过脑卒中但遗留手功能障碍者;④需经头颅CT或MRI证实;⑤患侧肢体的Brunnstrom分级为Ⅰ期～Ⅴ期;⑥西医诊断需符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点[5]，中医诊断需符合国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组所制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[6];⑦之前从未接受过正规康复治疗;⑧患者本人或其直系亲属签知情同意书。排除标准：①合并有失语或精神障碍等疾患，有药物滥用及酗酒史，不能配合检查及治疗的患者;②心、肾、肝等系统存在严重原发性疾病的患者;③因自身病情严重或其他原因不能完成基本疗程，依从性可能不好及难以随访者;④上肢有金属植入物者。脱落标准：①未能按照既定方案进行合理治疗的病例;②在治疗期间出现严重的不良事件、并发症，或是其他特殊的变化，临床医生认为不宜继续接受治疗研究的病例;③患者依从性差，不能完成整个治疗评价的病例;④患者因自身原因要求退出本研究的病例。
　　将符合标准的患者按随机数字表法分为基础组、针灸组、经皮组及经皮+贴敷组四组，每组纳入20例，按脱落10%计算，共需样本88例。收集2014年11月～2017年11月在杭州市中医院康复中心住院的符合研究标准患者82例，其中2例因提前出院未完成疗程而脱落，未有不良事件发生。最后纳入分析的患者共80例，四组治疗前在性别、年龄、出血/梗死、病程之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　基础组：采用分期治疗：软瘫期：上肢及手的体位摆放，床边被动及助动活动，日常生活活动能力训练，肩托及分指板等矫形器的治疗;恢复期：上肢及手抗痉挛体位的摆放，被动及任务导向训练，日常生活活动能力训练，辅助器具的使用及训练;后遗症期：上肢及手精细动作的训练，日常生活活动能力训练，辅助器具的使用及训练。治疗时间为30 min/次，1次/d，治疗的周期为每周治疗5 d，2周为一疗程，共治疗6周。
　　针灸组：在按基础组治疗的同时，结合康复理论指导的分期针灸治疗。针灸方案：取穴：主穴为手三里、外关两穴。软瘫期：为避免屈曲模式的形成，选择屈肌上的穴位为主要配穴，如极泉、天府、尺泽、曲泽、郗门、内关、鱼际穴等。恢复期：为避免屈肌痉挛模式，针灸拮抗肌群抑制其肌张力。配穴：肩腧、臂臑、合谷、阳池等穴。后遗症期：同时针灸拮抗肌群和屈肌群，平衡主动肌与拮抗肌肌张力。配穴：肩腧、臂臑、合谷、曲泽、内关等。治疗时间为30 min/次，1次/d，治疗周期为每周治疗5 d，2周为一疗程，共治疗6周。
　　经皮组：在基础组治疗基础上结合康复理论指导的分期经皮神经电刺激方法。患者取仰卧位，充分暴露患侧上肢，用75%酒精常规消毒，以减少皮肤电阻的影响。选用型号为120 Z的TENS治疗仪，根据患者所处疾病分期选择相应的频率刺激和刺激时间。取穴：主穴选择外关和手三里两个穴位。软瘫期：为避免屈曲模式的形成，选择屈肌上的穴位为主要配穴。配穴：患侧上肢选取极泉、少海、曲泽、内关、鱼际等穴。频率和波段分别选定为2 Hz和连续波。恢复期：为抑制屈肌痉挛模式，针刺拮抗肌群为主。配穴：患侧上肢选取肩腧、臂臑、合谷等穴。频率和波段分別选定为10～15 Hz和连续波。后遗症期：同时针刺屈肌肌群和拮抗肌群，平衡主动肌和拮抗肌，同时配伍补益穴位，以补益正气。配穴：患侧上肢选取肩腧、臂臑、手五里、足三里等。频率和波段分别选定为4 Hz和连续波。治疗时间为30 min/次，1次/d，治疗周期为每周治疗5 d，2周为一疗程，共治疗6周。
　　经皮+贴敷组：在经皮组治疗的基础上，加上自制的中药活化散药丸行穴位贴敷，外加敷三层湿热毛巾的方法。取穴：主穴为手三里、外关两个穴位。配穴：患侧上肢选取肩腧、臂臑、合谷、阳池等穴。中药配方：自制活化散丸，取方：川芎90 g、艾叶40 g、赤芍30 g、伸筋草30 g、透骨草20 g、乳香10 g、红花10 g、没药10 g、路路通10 g、桂枝10 g，研末后加蜂蜜等调制成丸，起活血化瘀、疏经通络之效。治疗时间为30 min，1次/d，治疗周期为每周治疗5 d，2周为一疗程，共治疗6周。
　　1.3 评价指标
　　①Fugl-Meyer评分的上肢部分[7]，评分共计66分，用来评估患侧上肢及手的运动功能，得分越高表示功能越好;②改良Ashworth分级法评定[8]肌张力改善情况，分为0级、1级、1+级、2级、3级、4级共6个等级，等级越高表示肌张力越高，越不利于功能恢复。显效：改良Ashworth分级评定降低2级及以上;有效：改良Ashworth分级降低1级;无效：治疗后与治疗前比较无明显变化或更差。治疗总有效率=（显效+有效例数）/总例数×100%;③改良巴氏指数（Barthel）[9]，用来评估患者日常生活活动能力，分值越高表示自理能力越好。分别于治疗前、治疗2周后、治疗4周后、治疗6周后进行评价。 　　1.4 统计学分析
　　数据使用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布的资料用（x±s）表示，不符合正态分布的资料用M（QL，QU）表示。计量资料统计分析：对符合正态分布、满足方差齐性的计量资料采用方差分析，对不符合正态分布或方差不齐的计量资料采用非参数秩和检验（Kruskal-Wallis检验）。计数资料分析：无序资料采用的是χ2检验，单向有序采用的是非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 四组患者Fugl-Meyer评分比较
　　治疗后各组Fugl-Meyer评分均高于治疗前（P<0.05），治疗4周后经皮+贴敷组Fugl-Meyer评分高于基础组（P<0.05）;治疗6周后经皮+贴敷组Fugl-Meyer评分高于其他3组（P<0.05）。其他各组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.2 四组患者改良Barthel指数评分比较
　　治疗前后四组组内比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗2周后改良Barthel评分疗效评价经皮+贴敷组效果明显优于基础组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 四组患者肌张力改善情况比较
　　治疗6周后，四组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　手功能障碍是脑卒中后较难以恢复的后遗症之一。在本研究中，依据中医经络理论“治痿独取阳明”和“经脉所过，主治所及”，综合国内外文献在脑卒中后偏瘫上肢的取穴情况，选择研究采用率较高同时又便于进行贴片的外关、手三里作为主穴，一方面可调畅局部气血运行，另一方面通过远治作用，醒脑开窍来达到治疗的作用。另外，现代康复医学知识中，外关和手三里位于背侧伸肌肌群中，可对抗屈肌痉挛，克服中风后的异常屈肌模式[10]。针灸治疗脑卒中后手功能障碍不仅历史悠久，且为学者研究所证实[11-12]。但在本研究中，可能受样本量所限，虽然针刺组治疗后在Fugl-Meyer评分及Barthel评分中的得分比基础组要高，但差异无统计学意义（P>0.05）。
　　经皮神经电刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一种将特定的低频脉冲电流输入人体中达到治疗目的的方法，上世纪90年代开始用于改善脑卒中后躯体功能，其具有无创无痛、操作简便等优点，近年来，在脑卒中后手功能障碍的临床研究中热度很高。研究发现，TENS的感觉输入治疗可长期引起神经可塑性变化并强化运动恢复[13]。TENS不仅能对患肢进行直接刺激，还能对大脑进行调节。其能通过皮肤刺激肌肉，增强感觉运动皮层的兴奋性[14]，同时通过感觉及运动的输入，改善脑灌注，加快新陈代谢，进而增强脑电活动[15]，重塑皮层的功能表达。以往的研究表明，在基础康复训练的基础上辅以TENS治疗能显著改善脑卒中后偏瘫肢体的功能障碍[16]。在本研究中，可能受样本量所限，经皮组如针灸组一样，其治疗效果未优于基础组，脑卒中后上肢及手功能的恢复依靠大脑功能的重塑，需要一个长期治疗的过程，如果能延长治疗时间，也许组间差异也将更大，其在脑卒中后上肢及手功能障碍中的治疗优势也将凸显出来。
　　穴位贴敷疗法是依据我国传统针灸学，将中药作用于体表的腧穴上，再通过经络对人体进行调节[17]。穴位贴敷疗法不仅可以直接吸收来发挥药物的治疗作用，还能通过穴位及经络的传导进一步发挥功效，是一种将药物、穴位及经络融为一体的治疗方法。本研究中所采用的敷贴是自制的活化散，其主要成分有川芎、赤芍、红花、没药、乳香、路路通、透骨草、伸筋草、桂枝、艾叶等成分，具有益气通络、活血行血、消肿止痛的作用。经现代医学研究证实，川芎提取物的穴位敷贴能明显降低脑组织丙二醛的含量，提高脑组织超氧化物歧化酶活性，提高细胞携氧能力，改善脑血管通透性[18]。本研究中经皮+贴敷组的治疗效果优于其他三组，可能是因其改善了血管的通透性，使受损区域的再灌注增加，促进大脑的功能重组。
　　本研究中经皮+贴敷组治疗效果总体优于其他三组。治疗2周后经皮+贴敷组改良Barthel评分高于对照组（P<0.05），而治疗4周后两组比较差异无统计学意义（P>0.05），推测穴位贴敷治疗可能存在时效性。现代研究表明，当药物作用于穴位上时，该穴位周围的组织、肌肉、神经及血管等发生一系列生理变化，对机体的某些物理或化学感受器產生影响，进而引起大脑中枢的功能做出相应调整，以此达到治病的目的[19]。这种短期治疗效果显著，而长期无明显特异性的原因，可能是长期治疗使机体对药物产生了一定抗药性，后期治疗换用其他疗法或是多种方法结合或是不错的选择。
　　此外，痉挛也是本研究的关注对象，在脑卒中后早期予以干预，能在一定程度上延缓痉挛的发生，防止肌肉过度挛缩[20]。脑卒中后，痉挛的治疗一直是临床工作的难点，其总的趋势是渐进增强的，目前尚缺少疗效可观的治疗方法。本研究所选取的外关为八脉交会穴，主治上肢痿痹不遂，手三里主治肘挛不伸。从解剖结构来看，外关和手三里两穴下有控制腕背伸的各伸肌通过。基础组治疗中其手法可以抑制肌张力，针灸组的穴位刺激、经皮组的治疗仪在治疗时能引起手背伸，从而拮抗屈肌痉挛，经皮+贴敷组还有敷贴舒筋活络的功效，这些方法都可以在一定程度上改善上肢及手的肌张力。
　　本研究通过穴位贴敷联合经皮神经电刺激的方法来治疗脑卒中后上肢及手功能障碍，发现经6周治疗后，患者的Fugl-Meyer评分明显提高，治疗效果优于其他三组。另外，穴位贴敷联合经皮神经电刺激提高日常生活活动能力的长期作用效果还需进一步研究。
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　　（收稿日期：2019-07-29）
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