神经内镜在神经外科的临床应用进展

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　　[摘要] 神经内镜是微创神经外科的重要组成部分，神经内镜手术具有对机体创伤轻微、深部照明、鱼眼效应、可视化操作等优势，在神经外科患者的临床治疗中得到了广泛运用，且取得了显著疗效。该文就近年来有关神经内镜在神经外科的临床应用进展作一综述。
　　[关键词] 神经内镜;神经外科;临床应用;进展
　　[中图分类号] R651          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（b）-0196-03
　　[Abstract] Neuroendoscopy is an important part of minimally invasive neurosurgery. Neuroendoscopic surgery has advantages such as slight trauma， deep illumination， fisheye effect and visualization operation. It has been widely used in the clinical treatment of neurosurgical patients， and achieved significant results. In this paper， recent advances in the clinical application of neuroendoscopy in neurosurgery are reviewed.
　　[Key words] Neuroendoscopy; Neurosurgery; Clinical application; Progress
　　神经内镜自20世纪初开始在临床治疗中获得运用，至今已有百年历史，且形成了相对成熟的神经内镜理论，其典型的手术包括第三脑室底造瘘术、神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术、神经内镜下显微血管神经减压术等[1]。神经内镜手术有其优势与不足，优势主要体现在于：对机体创伤轻微，术中视野清晰，手术时间短，病灶切除率高，术后并发症，患者恢复快，主要问题是该术式具有局限性，无法取代全部的神经外科常规手术，且对手术操作者的技术要求较高，稍有不慎可能导致副损伤。如何充分发挥神经内镜的优势，是微创神经外科研究者的重要任务，也是促进神经内镜在神经外科有效应用的基本前提。基于此，该文从神经内镜的手术指征、应用范围、操作步骤、优缺点以及前景展望等几方面进行总结与阐述。
　　1  神经内镜的手术指征
　　在神经内镜的临床应用中，严格掌握手术指征非常重要。针对神经内镜手术指征的规定，现有的专业书籍尚缺乏统一定论，个别内镜相关资料略有记录，但并不全面。最初，神经内镜主要用于治疗脑积水，后期其适应症慢慢扩大[2]。1998年，国外有研究学者初次将神经内镜手术细分为内镜神经外科、内镜辅助显微神经外科以及内镜控制显微神经外科，主要区别在于内镜神经外科手术无需使用手术显微镜，可运用神经内镜独立完成手术，且手术器械可于工作腔中操作;内镜辅助显微神经外科手术则是以内镜作为手术显微镜的辅助工具，与显微镜共同进行手术操作;内镜控制显微神经外科手术无需使用手术显微镜，主要器械为内镜照明、观察等，器械一般于工作腔外操作，不同手术方式运用于不同的神经外科疾病[3-4]。神经内镜作为神经外科手术的重要辅助手段时，无明确的手术禁忌证，只要符合神经外科手术指征的均可辅以神经内镜手术治疗。
　　2  神经内镜的应用范围
　　2.1  辅助颅内动脉瘤夹闭
　　20世纪末，神经内镜开始被运用于动脉瘤夹闭手术中[5]。现下，神经内镜用于动脉瘤手术通常采取内镜辅助显微神经外科手术，即运用神经内镜观测动脉瘤情况，包括动脉瘤与脑组织及血管之间的关系、动脉瘤夹闭后的位置明确、是否存在误夹或夹闭不全的情况等，因此认为，神经内镜的主要用途是辅助观察[6]。因为神经内镜手术要求视野清晰且具有足够的操作空间，所以神经内镜最适合用于未破裂的动脉瘤、破裂的动脉瘤但蛛网膜下腔出血已吸收等患者的手术治疗中[7]。尤其是深部动脉瘤患者的手术治疗中，不仅能准确探查动脉瘤结构、瘤蒂所处部位以及动脉瘤后壁下暗藏的穿通支血管，还能使手术获得较为清晰的视野，可大大减少手术操作对动脉瘤临近组织、神经及血管所造成的损伤，因此可显著降低术后并发症，促进患者尽快康复[8-9]。
　　2.2  经蝶垂体腺瘤切除
　　目前，经蝶单鼻孔入路主要采取内镜神经外科切除垂体微腺瘤的方法，操作于腔隙与孔道中[10]。与显微镜比较，神经内镜的成像更为清晰，能够从多维护观察深部术野的侧方状况，可提高病灶的切除率，同时还能预防对垂体、邻近组织的损伤作用;直视下操作可有效止血，减少术中出血量[11]。然而，對于较大的垂体肿瘤，尤其是瘤组织质地较硬的患者而言，影像学检查结果显示，神经内镜手术的临床疗效并不理想[12]。巨大垂体腺瘤，尤其是鞍内肿瘤向鞍上生长较大、肿瘤偏向一侧侧或向鞍上前后方生长者，则不适合该术式[13]。
　　2.3  脑室系统与蛛网膜下腔病变
　　临床针对脑室内微小病灶的切除手术治疗时，运用神经内镜的监视系统辅助进行显微神经外科手术操作，不但可以清楚了解脑室形态、结构，还可确定脑室中病变所处的部位，能够有效预防盲目操作对机体所造成的损伤[14]。针对脑深部病变的切除手术治疗时，神经内镜的应用能够观察并辅助切除盲区、阴影部分的残余病灶[15]。针对不同类型的脑积水，临床上可根据不同病因选择不同术式，如第三脑室底造瘘术、透明隔造瘘术等[16]。蛛网膜囊肿者均可行神经内镜手术治疗，且效果显著。因此，脑室系统及蛛网膜病变是神经内镜治疗的首选。 　　2.4  神经内镜辅助神经导航手术
　　运用神经导航为神经内镜明确手术入路，并在神经内镜辅助下进行手术操作，可充分发挥二者的协同作用，对提升手术治疗效果有明显的促进作用。在神经内镜辅助下进行锁孔入路清除颅内血肿、切除颅内深部肿瘤等操作，可达到理想的微创神经外科治疗效果。目前有学者应用神经导航技术联合神经内镜技术切除颅内深部肿瘤，取得满意效果[17]。
　　2.5  其他中枢神经系统疾病
　　神经内镜手术在部分颅内肿瘤/血肿、脑脓肿、椎管脊髓病变等病症中的应用具有其独特的优势。将其用于治疗颅内肿瘤，常用技术为单纯内镜神经外科手术，适用于囊性颅咽管瘤/脑膜瘤、腦室内室管膜瘤、第三脑室胶样囊肿等;对于血供丰富与病症体积较大的脑肿瘤，该术式则不适用。内镜辅助显微神经外科手术能够完成鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、脑深部与核心功能区小肿瘤、听神经瘤等切除手术。借助神经内镜，彻底切除病灶的概率可大大提升，且对脑组织的损伤较轻微，切口小，患者术后并发症发生率较低，预后佳。然而，对于颅内血肿患者来讲，手术时间越早，效果则越佳，其治疗原则在于：尽可能地减少对血肿壁的损伤以及避免新出血，同时要尽量清除全部血肿，以达到快速降低脑组织血压的治疗效果。对于残余血肿，则一般采取放置引流管的方式给予引出，术后视CT等影像学检查结果，运用尿激酶溶解血凝块。脑室中的血肿，可使用双套管、双神经内镜交叉直视下给予清除，效果尚可。
　　有研究学者认为，清理脑室中的血肿后立即行第三脑室造瘘术，可有效预防术后中脑导水管受阻而诱发梗阻性脑积水，以防二次进行脑脊液分流术。脑脓肿手术过程中，当神经内镜置入脓腔后，一般先提取部分脓液标本送检，多次冲洗后再给予吸除，为了预防感染，可向冲洗液中加入抗生素，脓肿壁常不予以处理，术后视脓液细菌培养结果以及药敏试验结果运用抗生素治疗。针对椎管脊髓病变患者而言，运用椎管内镜进行探查，可大大提升脊髓病变诊断的准确性。椎管纤维内经的运用，对诊断脊髓空洞症等病症也具有重要意义。神经内镜在面神经减压手术中也具有一定的运用优势，术中逐次开放小脑延髓池与桥小脑角池，可准确探查到面神经自桥延沟发出的具体位置，切开覆于其上的蛛网膜，辨别压迫血管的给予减压，可获得理想疗效。
　　3  神经内镜的操作步骤
　　神经内镜手术的操作步骤基本可以归纳为：①设计手术入路;②神经内镜置入;③病灶处理;④有效止血。
　　3.1  手术入路
　　不同病灶部位所选的手术入路存在一定的差异性。幕上肿瘤主要从病灶最靠近脑表层外的体表投影穿刺。病灶位于小脑的患者，其神经外科手术时间通常较长，创伤性较大，术中出血量多，因此术前应准确定位，以离枕骨鳞部内板最近处作为颅骨钻孔部位，同时避开横窦、乙状窦等主要部位。
　　3.2  神经内镜置入
　　超声具有立体定向特性，可将其用于术中进行定位以引导神经内镜置入。内镜套管的置入方式有两种，直接置入型与扩张型，前者将带有前端较细导引内芯的套管直接从脑皮质穿刺入工作腔，再撤出导引内芯，留置套管在工作腔中;后者先用穿刺导芯穿刺工作腔，再将套管自尾端套进导芯，慢慢扩张穿刺道，直至套管导入工作腔后才退出导芯。
　　3.3  病灶处理
　　处理病灶时应预防因操作而引起出血。正常情况下，从病灶最浅处开始处理，对于质地较韧、难以切除的病灶，应先用活检钳夹碎后再切除，过程中若伤及小血管，应对则进行电凝止血。病灶处理完成后，则撤出神经内镜。整个操作，应做好脉络丛及血管的保护工作。
　　3.4  有效止血
　　 当前一般采取从吸引管上通入单极电凝的电流进行凝固止血的方式。电流量应调小，以防过多碳化导致凝固无效。应于神经内镜直视下进行操作，过程中应保证视野清晰，以达到快速、有效地止血。处理小动脉出血时，必须于吸引器配合下先看清出血点再进行电凝止血，禁止盲目止血，以防烧灼血肿腔壁。对于渗出类的出血，可用吸引管将修剪成小块的止血纱从套管中推出，并压迫于出血点上。持续冲水清洁也是一种有效的止血方法，该方法还可预防新血肿形成，明确出血点，避免出现凝固时的碳化。
　　4  神经内镜的优缺点
　　4.1  优点
　　神经内镜在神经外科临床应用中的优点主要体现在于：①良好的手术视野，大大地将术中空间扩展开来，以方便术者能够彻底、准确清除病灶，尤其是对于位于死角处的病灶，神经内镜的应用可大大提高切除率;②神经内镜手术骨窗小，能通过钻孔保护脑组织，采取最理想的入路方式，切口小，出血量少，且手术只在血肿腔中操作，可降低对正常脑组织的破坏性作用;③内镜直径小，不会对邻近组织构成影响，能观察穿刺道出血情况[18]。
　　4.2  缺点
　　尽管内镜成像质量较高，但因其为二维图像，缺少立体感，“鱼眼效应”下容易出现错觉，因此其精细成像效果较显微镜差;且具有操作空间狭小、出血后止血难度大的问题[19]。应用神经内镜联合显微镜技术，可以取长不断，避免了单一显微镜手术时视觉范围不广泛而造成部分死角难以观察，导致肿瘤切除不全，同时也避免了单一神经内镜手术时的缺点[20]。
　　5  前景展望
　　神经内镜在神经外科中具有较高的应用价值，未来还需持续研发出特殊的显微神经外科手术器械，以更好地服务于神经外科各种手术中，进而提高相关疾病的治疗效果，改善患者预后。广角神经内镜、高清摄像与显示系统等设备，均能够在很大程度上提高手术视野，促使术者更精准、细致、快速地完成手术操作;计算机自控系统能在术中实时监测患者生命体征的变化，对降低术中并发症具有重要意义。未来，机器人神经外科手术与多学科的综合运用，是提高神经内镜手术效果的努力方向，是神经外科发展的趋势。 　　6  结束语
　　综上所述，神经内镜手术符合微侵袭的要求，是现代神经外科发展的重要方向，其目标是在保证手术效果的情况下，尽可能地降低对患者机体的损伤，减少治疗费用，缩短住院时间，降低并发症、复发率与死亡率。近年来，随着神经外科以及神经内镜等研究的不断深入，神经内镜技术在神经外科中的运用将会越来越深入、越来越广泛。
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　　（收稿日期：2019-02-17）
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