甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施
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摘要 目的：探讨甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施，以降低并发症的发生率。方法：收治行甲状腺癌根治术患者220例。结果：甲状腺癌根治术患者220例中，发生喉返神经损伤12例，发生率5.45%，其中欠熟练造成解剖层次不清导致喉返神经损伤及甲状腺次全术发生率最高。结论：甲状腺癌根治切除中喉返神经损伤是常见并发症。熟悉解剖结构、熟练而规范的操作、充分良好的喉返神经的暴露，术野充分清楚显露、助手很好的配合仍是预防的关键。
关键词 甲状腺癌;根治术;喉返神经损伤;预防
内分泌系统中发生率最高的恶性肿瘤便是甲状腺癌，其治疗的首选方式是手术治疗。而喉返神经损伤为甲状腺癌根治术后严重的并发症，发生率较高[1]，极大程度影响了手术质量及患者生活，各地对甲状腺手术后喉返神经损伤发生率的报道有差异，一般集中在0.5% -5.0%[2]。甲状腺癌根治术中，手术范围较大，这是因为要行中央组淋巴结清扫及甲状腺腺叶切除，喉返神经更容易出现损伤，较明显地影响了患者的生活，如何预防甲状腺癌手术中喉返神经损伤需深入进行研究。
资料与方法
2015年4月-2018年3月收治行甲状腺癌根治术患者220例，年龄15 - 72岁，平均（44-4±2.4）岁。首次手术患者187例，多次手术患者33例。患者术前均通过核素扫描、CT、穿刺活检及术后检查确诊甲状腺癌。病理分型：甲状腺乳头状腺癌159例，滤泡状癌37例，髓样癌16例，未分化癌8例。其中，甲状腺次全切69例，甲状腺全切37例，甲状腺全切加传统淋巴结清扫28例，全切加改良淋巴清扫86例。
喉返神经损伤的判定[3]：①声嘶及发声无力判定为单侧喉返神经损伤，3-6个月到半年后情况改善;有严重的呼吸困难则判定为双侧喉返神经损伤。②通过喉镜辅助检查，判断是否有良好的声带运动。③甲状腺癌根治术后出现损伤症状，3个月内症状消失则认为是暂时性喉返神经损伤;④根治术后3个月喉返神经损伤症状无改善，6个月后仍存在症18 中国社区医师2019年第35卷第1期状则判断永久性损伤。
结果
甲状腺癌根治术患者220例中发生喉返神经损伤12例，发生率5.45%，其中欠熟练造成解剖层次不清导致喉返神经损伤5例，助手配合失当1例，切口过小导致牵拉损伤1例，发生神经位置变异而损伤2例，因肿瘤侵犯而发生损伤3例。手术方式中：甲状腺次全术5例，甲状腺全切3例，全切+传统淋巴清扫3例，全切+改良淋巴清扫1例。
常见原因及预防措施
术者因素：术者不熟练的手术操作，误扎和误缝，盲目止血，如解剖对喉返神经未能充分进行暴露，同时伴有瘢痕收缩、组织粘连等情况则可导致喉返神经移位，若不仔细解剖和对其进行显露，则更易导致误伤。预防措施：术者在处理甲状腺下极时，大块钳夹、结扎下极血管主干，不解剖分离喉返神经，导致损伤，或不了解喉返神经的分支情况，误伤主支。在返至喉的途中两侧喉返神经均跨越甲状腺下动脉，其相互关系变异很多，可从甲状腺下动脉的表面、深面或在其终末支间通过。随后沿环甲肌的背侧，向内上方继续入喉，在这段行程中神经贴近甲状腺包膜。最常见的是喉返神经位于动脉的深面，左侧尤多，右侧神经一般位于动脉表面，位于动脉分支间常见。
手术方式的选择对损伤影响较大：甲状腺全切术或甲状腺部分切除，未常规对喉返神经进行显露或喉返神经区域未能得到保护而导致神经损伤存在较高的发生率。预防措施：术中良好的显露是手术取得成功并减少副损伤的关键，在甲状腺外科手术中尤为重要。如要切断舌骨下肌群，注意保护胸骨甲状肌外侧边的颈襻，以保留其对舌骨下肌群的神经支配。用止血钳经气管表面钳夹提起峡部，或对准备行一侧切除的患者首先切断峡部，有助于牵引侧叶，使甲状腺得到最佳暴露。甲状腺的包膜可伸入甲状腺实质内并将腺体分离成大小不等的小团块。各小团腺体组织与叶内，甲状胸腺管内或沿甲状舌管线高出峡部的腺体组织之间存在差异。从前向侧方游离，切断甲状腺中静脉后可以使甲状腺的游离度增大。如腔镜下经腋窝前入路，可以首先游离侧方，向前、向上或下游离。
手术操作简单粗暴：分离解剖等操作紧贴神经时，过于粗暴，牵拉，神经游离过长，对血供有影响，从而导致神经的非炎症性水肿。在神经附近操作时，不正确使用电凝或超声刀止血，导致神经热灼伤。未充分游离外侧被膜，未解剖神经，缝扎过深或缝线牵拉喉返神经导致损伤。在甲状腺下极、喉返神经入喉处附近或背侧出血时盲目钳夹、电凝或缝扎止血，损伤喉返神经。预防措施：此种伤损一般情况下是暂时性的，恢复的时间基本上是手術后约5个月。在手术中，若出现甲状腺下动脉出血，不可盲目对血液用纱布蘸净，不可盲目用钳夹进行止血，要清楚观察喉返神经，随后行点状钳夹动作，采用的是纹式钳，结扎止血。为使喉返神经不受伤损，要防止电刀应用中的电凝止血现象出现。
神经位置变异：神经的移位因癌肿分布范围不同而出现，癌肿与食管、气管、环甲关节的融合会令喉返神经探查、解离不具有可靠的标志，在盲目对神经探查的过程中可引起神经的损伤。预防措施：术者需要对患者进行细致的病史采集和体格检查，应对甲亢、甲减有充分认识，甲亢围手术期准备很重要。如疑为胸骨后甲状腺或怀疑为恶性肿瘤而需了解有无转移灶时，应行影像学检查。喉镜检查有助于准确判断声带功能。值得重视的是要注意术前对肿瘤位置的评估，肿瘤的位置可能影响喉返神经的解剖而导致神经损伤，对肿瘤位于甲状腺后方或靠近“危险区域”、下极后方、直径较大的肿瘤，应特别注意术中喉返神经的解剖与保护。
肿瘤的侵犯：甲状腺癌侵犯、对喉返神经的包裹，喉返神经会因对肿瘤的彻底切除或对喉返神经进行剥离而出现连续性的不完整，因此会严重影响功能。预防措施：对颈内静脉各组淋巴结在术前行认真检查，若出现肿大，应快速送病理检查，如证实有转移则采取颈淋巴结清扫术。改良的淋巴结清扫是一般情况下的选择，也就是功能性颈清术，仅当淋巴结与颈内静脉及神经粘连严重时，才可进行传统颈清术。而传统清扫创伤较大，暴露范围广，更易出现喉返神经损伤。
讨论
喉返神经的长度约1.5 cm，是一根银白色神经，有些许光泽[4]。通常迷走神经是喉返神经的发出位置，喉返神经发出后，其左侧在主动脉弓的位置会绕开，而右侧会在右锁骨下动脉的位置绕开，随后朝气管食管沟的方向上行，直达甲状腺背面，随后进到喉部，进入位置是环甲关节后方，即甲状软骨下角部位，喉返神经的右侧会于表浅的外边，喉返神经的左侧会于较深位置的靠内。总之，临床上应对甲状腺癌术中喉返神经损伤这个主要问题要足够重视。损伤后至恢复的时间由短到长依次是牵拉、缝扎、结扎、电灼、钳夹。防止此类损伤的关键是手术者的经验和手术技巧，术中明确找到并保护喉返神经，将会降低其损伤率，但术中显示喉返神经并不能使暂时性喉返神经损伤的发生完全避免。
参考文献
[1]耿锋施秋英.甲状腺癌根治术中喉返神经损伤的防治[J].中国现代医药杂志，2014，（9）：70-71.
[2]马自强，胡挺.喉返神经损伤在甲状腺癌根治术中的原因及防治体会[J].医学理论与实践，2014（2）：145-147.
[3]李向新，赵晓光，徐书伟.甲状腺癌根治术患者出现喉返神经损伤的相关因素分析[J].中国实用医刊，2017，11（22）：27-29.
[4]郭正华.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防[J].中国卫生产业，2014，35（4）：90-91
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