子宫动脉上行支结扎在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术中的效果

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　　 【摘要】 目的：探讨在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术中，先预防性结扎双侧子宫动脉上行支后再行子宫肌瘤剥除的效果。方法：将2015年6月-2018年6月妊娠合并子宫肌瘤并选择剖宫产终止妊娠孕妇60例作为研究对象，随机分为研究组及对照组，各30例。研究组胎盘娩出后，先预防性结扎双侧子宫动脉上行支后再行子宫肌瘤剥除术;对照组剖宫产后直接行子宫肌瘤剥除术。观察两组术中出血量、分娩后24 h产后出血率及手术时间。结果：研究组术中出血量明显少于对照组，产后出血率低于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术中，先预防性结扎双侧子宫动脉上行支后再剥除子宫肌瘤能够减少术中出血量，降低产后出血率，节省手术时间，值得临床推广应用。
　　 【关键词】 子宫肌瘤剥除术 子宫动脉上行支结扎 妊娠 子宫肌瘤 剖宫产 效果
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.32.054 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）32-0-02
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of uterine leiomyomas were removed after prophylactic ligation of the ascending branch of uterine artery in myomectomy during cesarean section. Method： A total of 60 cases of pregnancy complicated with uterine leiomyomas and terminating pregnancy through cesarean section were selected as the study objects from June 2015 to June 2018. Pregnant women were randomly divided into the study group and the control group， 30 cases in each group. In the study group， after placenta delivery， myomectomy was implemented after prophylactic ligation of the ascending branch of uterine artery. While in the control group， myomectomy was implemented after cesarean section. The amount of intraoperative bleeding， rate of postpartum bleeding within 24 hours after delivery and operation time were compared between two groups. Result： The amount of intraoperative bleeding in the study group was significantly less than that of the control group， and the rate of postpartum bleeding was lower than that of the control group， and the operation time was shorter than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Uterine leiomyomas were removed after prophylactic ligation of the ascending branch of uterine artery in myomectomy during cesarean section can reduce the amount of intraoperative bleeding， reduce the rate of postpartum bleeding and save operation time， which is worthy of clinical application.
　　 [Key words] Myomectomy Ligation of the ascending branch of the uterine artery Pregnancy Uterine leiomyoma Cesarean section Effect
　　 First-author’s address： Fujian Maternity and Children’s Hospital， Fuzhou 350001， China
　　 妊娠合并子宮肌瘤在临床上十分常见，发病率约占妊娠的1%，且呈上升趋势[1]。子宫肌瘤可导致不孕、早产、流产、难产、产后出血等，使剖宫产率明显增加[2]。因此，临床中对部分妊娠合并子宫肌瘤的孕妇建议在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术。子宫肌瘤不是剖宫产绝对手术指征，较小子宫肌瘤和浆膜下肌瘤不会影响产程进展，孕妇可选择阴道分娩，并于产后随诊子宫肌瘤情况[3]。小子宫肌瘤在剖宫产术中进行剥除问题不大，但对于>5 cm的子宫肌瘤在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术可能会导致宫缩乏力，引起产后出血甚至有切除子宫可能。因此，在剖宫产中是否同时剥除较大子宫肌瘤尚有争议[4]。本文旨在研究子宫动脉上行支结扎在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术中的临床效果，报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2015年6月-2018年6月福建省妇幼保健院妊娠合并子宫肌瘤并选择剖宫产终止妊娠孕妇为研究对象。纳入标准：（1）手术前经彩超诊断为子宫肌瘤;（2）肌瘤5～10 cm;（3）术前凝血功能、血常规、肝肾功能均正常。排除标准：（1）合并内科疾病;（2）合并前置胎盘、胎盘植入等并发症;（3）双胎;（4）宫颈肌瘤或靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤。随机分为研究组及对照组，各30例。研究组年龄26～37岁，平均（29.15±2.34）岁;初产妇20例，经产妇10例。对照组年龄25～36岁，平均（28.30±1.35）岁;初产妇21例，经产妇9例。两组年龄、孕产史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　 两组术前均常规禁食禁水，腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。研究组胎儿娩出后，于宫体注射缩宫素10 U，静脉注射卡贝缩宫素100 μg，胎盘娩出后先行子宫动脉上行支结扎。下推膀胱反折腹膜，把子宫拖出腹腔外，触摸到子宫动脉搏动后于子宫动脉内侧距子宫侧缘2～3 cm处进针，使用1号可吸收线由前向后贯穿缝合子宫前后壁，再由后向前于阔韧带无血管区出针打结，同法处理对侧。常规缝合子宫切口后行子宫肌瘤剥除术，使用电刀梭形切开子宫肌瘤假包膜达瘤核，巾钳钳夹肌瘤，向外提拉，钝性分离子宫肌瘤与子宫壁间隙，完整剥除子宫肌瘤，予1-0可吸收线连续缝合，封闭瘤腔后再连续锁边缝合浆肌层。术后常规给予缩宫素。对照组常规行剖宫产术，缝合子宫切口后直接行子宫肌瘤剥除术，子宫肌瘤剥除术同研究组。若术中出血过多可肌注卡前列素氨丁三醇，被动行子宫动脉上行支结扎等止血措施。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 观察手术时间、术中出血量、产后出血率。手术时间：切皮开始到关腹结束时间。术中出血量计算方法：术中出血量=[（术后敷料湿重-术前敷料干重）/1.05]+负压引流瓶内血量。产后出血：剖宫产后24 h内出血量>1 000 ml即为产后出血。
　　1.4 统计学处理
　　 数据分析采用SPSS 19.0处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 研究组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组产后出血率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3 讨论
　　 妊娠合并子宫肌瘤在孕妇中较为常见。在孕早期，子宫肌瘤在雌、孕激素的共同作用下可快速生长[5];但在孕晚期，随雌激素的下调，子宫肌瘤大小可保持不变或变小[6-8]。在没有阻碍先露下降的情况下，子宫肌瘤并非剖宫产绝对指征，可以先选择经阴道分娩。因产科因素如胎儿窘迫、巨大儿、瘢痕子宫等选择剖宫产终止妊娠时是否剥除子宫肌瘤尚有争议。主张不剥除子宫肌瘤主要考虑妊娠期子宫血流丰富，剥除肌瘤容易导致宫缩乏力、产后出血，甚至有切除子宫可能;且产后子宫肌瘤可明显减小，可待产后子宫缩小后再决定[9]。支持剥除子宫肌瘤主要考虑产后再次手术增加患者痛苦及经济负担，且在相对安全的情况下患者更倾向于一次手术解决所有问题。本研究显示，预防性结扎子宫动脉上行支后再剥除子宫肌瘤是安全可行的。对于5～10 cm的子宫肌瘤，于剖宫产后直接行子宫肌瘤剥除术可增加术中出血量及产后出血风险。若先预防结扎双侧子宫动脉上行支后再剥除子宫肌瘤，可有效减少子宫血流供应，是一种安全有效的治疗方法。本研究结果表明，研究组术中出血量明显少于对照组，产后出血率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明预防性结扎双侧子宫动脉上行支可以明显减少术中出血量和产后出血率。结扎双侧子宫动脉上行支后出血较少，手术视野更为清晰。因此，研究组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，先预防性结扎双侧子宫动脉上行支后再行子宫肌瘤剥除在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术中是可行的。但对于宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤，由于肌瘤不易暴露，手术视野不清，要谨慎选择子宫肌瘤剥除术[10]。同时，由于靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤血供丰富，存在手术视野暴露不清、产后易大出血的风险，也要谨慎选择子宫肌瘤剥除术[11-12]。在临床中，笔者已碰到过诸多此类案例。
　　 综上所述，对于妊娠合并子宫肌瘤（5～10 cm）孕妇在剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术中先预防性结扎双侧子宫动脉上行支后再剥除子宫肌瘤是安全可行的，能够减少术中出血量，降低产后出血率，节省手术时间，值得临床推广应用。
　　参考文献
　　[1]于曼，王雪燕，杨亚君.剖宫产同期行肌瘤剔除术的临床效果[J].临床医学研究与实践，2019，4（4）：54-55.
　　[2]吴萍，沈孟荣，郭慧娟，等.妊娠期合并子宫肌瘤对妊娠结局的影响[J].实用癌症杂志，2018，33（9）：1458-1460.
　　[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2014：267-268.
　　[4]李力，朱大伟，张飞.妊娠合并子宫肌瘤的治疗策略[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（10）：1084-1087.
　　[5] Commandeur A E，Styer A K，Teixeira M.Epidemiological and genetic clues for molecular mechanisms involved in uterine leiomyoma development and growth[J].Human Reproduction Update，2015，21（5）：593-615.
　　[6] Stewart E A.Uterine fibroids and evidence-based medicine-not an oxymoron[J].New England Journal of Medicine，2015，372（17）：1646-1655.
　　[7]田玉翠，代蔭梅.妊娠对子宫肌瘤大小的影响及相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志，2017，18（3）：276-278.
　　[8] Sarais V，Cermisoni G C，Schimberni M，et al.Human chorionic gonadotrophin as a possible mediator of leiomyoma growth during pregnancy：molecular mechanisms[J].International Journal of Molecular Sciences，2017，18（9）：2014.
　　[9]张飞，朱大伟，李力.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].中国计划生育和妇产科，2019，11（2）：30-32.
　　[10]子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组.子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2017，52（12）：793-800.
　　[11] Sparic R，Malvasi A，Kadija S，et al.Cesarean myomectomy trends and controversies：an appraisal[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2017，30（9）：1114-1123.
　　[12]郭延符.浅谈妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时对肌瘤的处理[J/OL].实用妇科内分泌电子杂志，2015，2（2）：152-153.
　　（收稿日期：2019-06-17） （本文编辑：李盈）
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