不同的手术方式对原发性胆囊癌患者远期预后的影响
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【摘要】 目的：比较根治性手术和姑息性手术对原发性胆囊癌患者远期预后的影响。方法：对2013年1月-2016年1月笔者所在医院收治的54例原发性胆囊癌患者进行回顾性随访研究，其中31例接受根治性手术治疗（根治组），23例接受姑息性手术治疗（姑息组）。对比两组生存率和生存时间，采用Logistic法分析影响原发性胆囊癌患者预后的因素。结果：根治组和姑息组1年、2年和3年生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）。姑息组术后3年中位生存时间为15.0个月，低于根治组的23.5个月，差异有统计学意义（P=0.014）。单因素分析发现，年龄、术前淋巴结转移、侵犯肝脏、肿瘤分化和TNM分期与原发性胆囊癌患者预后有关，差异均有统计学意义（P<0.05）。进一步采用Logistic回归分析发现，术前淋巴结转移、侵犯肝脏和姑息性手术是影响原发性胆囊癌患者预后的独立危险因素，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：根治性手术比姑息性手术更能延长原发性胆囊癌患者的生存时间。
【关键词】 根治性手术 姑息性手术 原发性胆囊癌 生存时间 预后
[Abstract] Objective： To compare the long-term prognosis of patients with primary gallbladder cancer between radical surgery and palliative surgery. Method： A retrospective follow-up study of 54 patients with primary gallbladder cancer admitted to the hospital from January 2013 to January 2016， 31 patients underwent radical surgery （the radical operation group） and 23 patients underwent palliative surgery （the palliative group）. The survival and survival time of the two groups were compared， the factors influencing the prognosis of the patients with primary gallbladder carcinoma were analyzed by Logistic method. Result： There was no significant difference in 1-year， 2-year and 3-year survival rates between the radical operation group and the palliative group （P>0.05）. The median survival time in palliative group was 15.0 months， which was lower than 23.5 months in radical operation group， the difference was statistically significant （P=0.014）. The single factor analysis found that the age， the preoperative lymph node metastasis， the invasion of the liver， the differentiation of the tumor and the TNM stage were related to the prognosis of the patients with primary gallbladder carcinoma （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that palliative surgery was an independent risk factor for the prognosis of patients with primary gallbladder cancer （P<0.05）. Conclusion： Radical surgery can prolong the survival time of patients with primary gallbladder cancer more than palliative surgery.
[Key words] Radical surgery Palliative surgery Primary gallbladder cancer Survival time PrognosisFirst-author’s address： First People’s Hospital of Guangshui City， Guangshui 432700， China
原發性胆囊癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤，占消化道系统肿瘤的3%。原发性胆囊癌患者早期症状常不典型，就诊时多已达中晚期，根治性手术切除率较低[1-2]。根治性手术是延长中晚期原发性胆囊癌患者的重要方法。但是有学者提出，对于中晚期患者来说，淋巴结转移较早、癌症恶性程度较高，适合姑息性手术治疗[3]。魏强等[4]认为，扩大根治术并不能增加原发性胆囊癌患者的生存时间，反而会增加术后并发症，降低了患者的生活质量。既往研究多集中在患者术后短期预后上，对远期预后的报道较少。本研究对2013年1月-2016年1月笔者所在医院收治的54例原发性胆囊癌患者进行回顾性随访研究，旨在探讨不同手术方式对原发性胆囊癌患者远期预后的影响。现将研究结果报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
对2013年1月-2016年1月笔者所在医院收治的54例原发性胆囊癌患者进行回顾性随访研究。患者符合中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）》[5]，排除合并其他恶性疾病患者。其中31例接受根治性手术治疗（根治组），23例接受姑息性手术治疗（姑息组）。根治组中男13例，女18例，年龄35～64岁，平均（55.24±8.34）岁;术前发生黄疸13例;淋巴结转移19例;高中分化16例;Ⅰ+Ⅱ期10例，Ⅲ+Ⅳ期21例。姑息组中男10例，女13例;年龄34～66岁，平均（57.24±13.04）岁;术前发生黄疸10例;淋巴结转移15例;高中分化17例;Ⅰ+Ⅱ期9例，Ⅲ+Ⅳ期14例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
根治性手术：NevinⅠ期患者仅需要进行摘除胆囊手术，>Ⅰ期的患者将胆囊及胆囊床2 cm外的肝脏进行楔形切除，并清扫胆囊管淋巴结、肝固有动脉淋巴结和胆总管周围淋巴结。此外，清扫腹腔干、门静脉后、胰腺十二指肠后淋巴结和肝总动脉旁淋巴结[6]。姑息性手术：进行病灶大块切除术或切缘阳性+胆道内外引流法[7]。
1.3 观察指标及评价标准
所有患者术后均随访3年，第1年进行每个月1次的随访，之后每3个月随访1次。观察患者肿瘤复发情况和生存情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计量资料以率（%）表示，采用字2检验;多因素分析用Logistic法;Kaplan-Meier法分析生存时间，两组生存时间比较用Log-rank法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组生存率比较
根治组和姑息组1年、2年和3年生存率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。姑息组术后3年中位生存时间为15.0个月，低于根治组的23.5个月，差异有统计学意义（P=0.014）。两组生存曲线见图1。
2.2 存活患者与死亡患者一般資料比较
全组3年后共存活9例，死亡45例。单因素分析发现，年龄、术前淋巴结转移、侵犯肝脏、肿瘤分化和TNM分期与原发性胆囊癌患者预后有关，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 原发性胆囊癌患者预后影响因素的多因素分析
进一步采用Logistic回归分析发现，术前淋巴结转移、侵犯肝脏和姑息性手术是影响原发性胆囊癌患者预后的独立危险因素（P<0.05），见表3。
3 讨论
原发性胆囊癌的发生与胆囊结石长期刺激诱发的黏膜上皮异常增生、化生及胆汁排空障碍所致胆囊中致癌物质慢性刺激有关[8]。胆囊癌唯一有效的治疗手段是手术切除[9]。原发性胆囊癌早期切除率较高，患者术后生存时间较满意。原发性胆囊癌手术治疗的类型主要取决于病理分期，临床上多采用Nevin分期标准[10]。手术方式的正确选择会影响疗效和患者预后。
目前，临床上对原发性胆囊癌患者手术方式的选择尚无统一观点。姑息性手术治疗适用于中晚期胆囊癌患者，但对于原发性胆囊癌患者并不适用，反而会增加术后并发症。本研究发现根治性手术和姑息性手术1年、2年和3年生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）。但是姑息组术后3年中位生存时间明显低于根治组。说明根治性手术在一定程度上可以延长原发性胆囊癌患者的生存时间，这与张勇等[11]研究结果一致。目前，原发性胆囊癌手术原则逐渐完善，NevinⅠ期患者采用胆囊切除术;Ⅱ期用根治性胆囊切除术及D1淋巴结清除术;Ⅲ期用根治性胆囊切除术及D2淋巴清除术，Ⅳ和Ⅴ期全身情况较好的患者可争取根治手术，包括切除肝叶、十二指肠和胆管[12]。采用Logistic回归分析法，本研究发现姑息性手术是影响原发性胆囊癌患者预后的独立危险因素，说明手术方式与患者的预后密切相关。胡晟等[3]回顾性分析了60例原发性胆囊癌患者的临床资料，发现根治性手术患者手术3年的中位生存时间为24个月，明显比姑息性手术组的16个月长，差异有统计学意义（P<0.05），本研究结果与之类似。
综上所述，根治性手术比姑息性手术更能明显延长患者的术后生存时间，未来需要进一步开展高质量的随机对照试验以证实本研究结论。
参考文献
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（收稿日期：2019-07-29） （本文编辑：马竹君）
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