不同手术时机对高龄患者股骨粗隆间骨折预后的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨不同手术时机对高龄股骨粗隆间骨折患者预后的影响。方法：回顾性分析笔者所在科室2017年1月-2018年5月收治的160例高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，根据手术时机的不同分为观察组（n=90，伤后<48 h手术）及延迟手术的对照组（n=70，伤后≥48 h手术）。比较两组预后情况。结果：观察组的住院时间短于对照组，术后并发症少于对照组，术后1年死亡率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后3、6、9个月时的髋关节功能Harris评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对高龄股骨粗隆间骨折的患者尽早手术有利于减少术后并发症，改善髋关节功能，降低死亡率。
　　 【关键词】 手术时机 高龄患者 股骨粗隆间骨折 髋关节功能 预后
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of different operation time on prognosis of elderly patients with intertrochanteric fracture of femur. Method： The clinical data of 160 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur admitted in our department from January 2017 to May 2018 were analyzed retrospectively. According to the different operation time， they were divided into observation group （n=90， operation after injury<48 h） and control group （n=70， operation after injury≥48 h）. The prognosis of the two groups was compared. Result： The length of stay in the observation group was shorter than that in the control group， the postoperative complications were less than that in the control group， and the postoperative mortality at 1 year was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris scores of hip joint function at 3， 6， and 9 months after operation in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Early operation in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur is beneficial to reduce postoperative complications， improve hip joint function and reduce mortality.
　　
　　 目前，股骨粗隆間骨折患者手术的疗效已得到肯定。但目前有关股骨粗隆间骨折患者的手术时机尚未达成统一意见。有研究认为，早期对股骨骨折患者实施手术能够有效减少对周围组织骨折的损害，更好地改善局部血供。但也有学者认为，过早手术可能会增加患者术后下肢静脉血栓的风险[1-2]。现回顾性分析笔者所在科室2017年1月-2018年5月收治的160例高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，探讨不同手术时机对患者预后的影响，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性选取笔者所在科室2017年1月-2018年5月收治的160例高龄股骨粗隆间骨折患者，纳入标准：（1）均经影像学诊断确诊，单侧骨折，符合《骨与关节损伤》中的相关诊断标准;（2）均符合手术治疗指征，美国麻醉医师学会ASA分级1～3级，术前签署手术同意书;（3）骨折Evans分型Ⅰ～Ⅳ;（4）年龄≥80岁;（5）语言沟通能力正常、精神状态正常;（6）能够配合康复功能锻炼;（7）临床资料完整，随访时间满1年，依从性较好。排除标准：（1）其他原因导致的下肢功能障碍;（2）合并恶性肿瘤者;（3）手术耐受性较差者;（4）合并其他部位骨折;（5）病理性骨折、复合伤、陈旧性骨折;（6）预计生存时间<半年者。
　　 将该组患者根据手术时机的不同分为观察组（伤后<48 h手术）90例和对照组（伤后≥48 h手术，由于入院不及时或患者及家属就手术意见不统一）70例，观察组中，男52例，女38例;年龄80～92岁，平均（87.45±6.12）岁;骨折Evans分型：Ⅰ型31例，Ⅱ型24例，Ⅲ型21例，Ⅳ型14例;手术原因：交通损伤31例，跌倒损伤34例，高处坠落20例，其他5例。观察组中，男42例，女28例;年龄80～93岁，平均（86.71±6.86）岁;骨折Evans分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型19例，Ⅲ型14例，Ⅳ型11例。手术原因：交通损伤25例，跌倒损伤26例，高处坠落17例，其他2例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。 　　1.2 方法
　　 观察组伤后<48 h内进行股骨近端防旋髓内钉固定术（PFNA）治疗，对照组伤后≥48 h行PFNA手术治疗。根据术前X线片确定前倾角，选择适当的螺钉长度，所有患者均采用的麻醉方式为腰硬联合麻醉。
　　 所有患者在C臂透视下行闭合复位，于大粗隆上方部位6～9 cm范围内做一纵向切口，打入导引针，测量深度后打入直径和长度适宜的PFNA主钉，并采用C 形臂机的辅佐监视，顺时针旋转螺钉，内固定符合要求后，将螺丝钉尾帽拧入，拆除固定装置，进行常规冲洗、止血与缝合。术后常规监测生命体征并留置镇痛泵，术后第1～2 d常规放置引流管，抗生素抗感染治疗（4～6 d）。皮下注射低分子肝素钠预防静脉血栓。术后24 h视患者的情况进行早期功能锻炼[3]。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）手术相关指标。统计患者的手术时间、术中出血量。（2）术后并发症。统计两组患者术后发生感染、静脉血栓形成、假体松动、异位骨化、髂关节疼痛、脱位等发生率[4]。（3）住院时间。（4）髋关节功能恢复情况。统计术前及术后3、6、9个月的髋关节功能情况，采用Harris评分标准于评价两组患者的髋关节功能，满分为100分。（5）死亡率。统计患者术后300 d、术后1年的死亡率。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术指标及住院时间比较
　　 两组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患者的术后并发症比较
　　 观察组术后并发症少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组患者术后髋关节功能恢复情况比较
　　 两组患者术前Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后3、6、9个月的Harris评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组患者术后死亡率比较
　　 两组患者术后300 d的死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后1年死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 股骨粗隆间骨折是一种比较常见的骨折类型，发生率占髋部骨折的32%～53%，在中老年患者中比较常见，严重影响了患者的生活质量[5]。该类骨折多由意外受伤、骨质疏松脆性增加和恶性病变所导致，患者大多合并有基础疾病及骨质疏松，且骨折移位明显。由于股骨粗隆间骨折部位血运丰富的解剖学特点，一旦骨折，愈合起来具有一定的难度，而且容易出现髋内翻的现象，需要及时给予治疗。保守治疗由于卧床时间较长，容易导致生压疮、坠积性肺炎、肌肉萎缩等并发症，因此，临床上对于股骨粗隆间骨折多主张采取手术治疗。手术治疗能够解除患者的病痛、纠正畸形、帮助患者恢复功能。内固定术是治疗股骨粗隆间骨折的有效手术方式，具有操作简单、手术时间短，术中出血量少、术后骨折愈合时间短等特点。但有关股骨粗隆间骨折患者的手术时机目前上存在争议，有研究认为应该完善术前准备和评估，积极控制老年患者的基础疾病，以降低手术风险[6];但也有研究建议应该尽快手术并进行功能锻炼[7]。
　　 本研究对股骨粗隆间骨折患者的不同手术时机的手术效果及预后进行比较，结果发现，与延迟手术组的患者相比，尽早进行手术的患者，术后不仅并发症少，住院时间短，而且术后3、6、9个月的髋关节功能恢复好，术后1年的死亡率低（P<0.05）。这与张荫坤等[8-11]的研究结论基本一致。股骨粗隆间骨折部分血运的通畅性受到影响，若未及时进行手术治疗，极有可能因股骨缺血造成不可逆的损伤。骨折后尽早手术能够获得較高的血供恢复率，有利于关节功能的恢复。另一方面，手术时间越晚，关节周围的肌肉和韧带可出现不同程度的萎缩，给手术复位带来了难度。对于高龄患者而言，骨折后由于疼痛及功能受限需要卧床休息，卧床的时间越长，创伤后的应激反应导致的电解质紊乱、免疫及代谢紊乱越严重，发生术后并发症的风险也会增加，这在本研究中也得到证实。研究表明，老年患者创伤和手术并发症率与患者术后功能恢复相关[12]。早期手术能够在短时间内纠正高龄患者骨折后的应激状态和炎症反应。本研究中手术延迟的对照组患者术后1年死亡率较高，可能是由于髋关节功能的恢复较差，术后卧床时间长，身体功能恶化的速度较快有关。但总体而言，高龄患者往往合并较多的基础疾病，手术干预的实际选择往往困难。因此笔者认为，对于高龄股骨粗隆间骨折的患者应合理安排术前检查和内科会诊，在积极控制基础疾病的基础上应该尽早进行手术。
　　 综上所述，对高龄股骨粗隆间骨折的患者尽早手术有利于减少术后并发症，改善髋关节功能，降低死亡率。
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　　（收稿日期：2019-07-15） （本文编辑：郎序莹）
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