感染性肺炎如何选药治疗
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作者:黄明明 李杰
感染性肺炎，顾名思义就是通过感染获得的肺炎。武汉市华南海鲜市场不明原因肺炎事件持续引发公众的关注，病原体初步判定为新型冠状病毒。新型冠状病毒属于冠状病毒的一种特别毒株，有关病毒传播、严重程度以及临床影响方面的信息十分有限，具体的诊断与治疗方面仍然任重而道远。
这种新型的冠状病毒肺炎属于感染性肺炎的范畴，那么，感染性肺炎到底是什么呢？如何选择合理的治疗？面对像武汉这种一时难以查明原因的肺炎，如何经验用药，及早治疗，以免延误病情呢？
按感染种类选药
人们患“肺炎”基本上要具备两个方面的因素，一个是我们所说的宿主因素，也就是患肺炎患者自身的因素，中医讲“正气内存，邪不可干”，换句话说就是，一个人正气充沛，身体健康，邪气就不敢兴风作浪。资料显示，患肺炎的病人近期大都有免疫功能下降的情况。着凉、淋雨、过度劳累、熬夜、情绪悲伤、焦虑都可能导致人体免疫功能下降。这与中医所讲的“邪之所凑，其气必虚”相对应。机体免疫功能降低，正气不足，不能与邪气作斗争，因而发病。患肺炎另外一个因素就是病菌的感染因素。病菌要导致机体的感染，首先要过机体免疫这道关卡，所以病菌必须要有足够的数量和强大的致病力。因而，面对不同病原体引起的肺炎，我们可以通过患者的症状与体征，及实验室相关检查正确用药。
细菌性肺炎细菌性肺炎常见的感染途径是微量吸入的上呼吸道定植菌，常见的病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌等。细菌性肺炎的症状大部分为典型的发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛等，血常规检查通常显示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高，C反应蛋白（ CRP）及降钙素原（PCT）的升高也有助于诊断，胸片表现为部分肺叶段实变。细菌性肺炎可通过痰涂片、痰培养、尿抗原、病原体抗体等进行检测，以确诊细菌类型，然后选择能覆盖该病原体的抗菌药物治疗。如常见的肺炎链球菌肺炎，在治疗上首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定;对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物;感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。
病毒性肺炎病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，症状通常较轻，但是传染性较细菌强。2003年的“非典”、2009年甲型HINI流感病毒及武汉的新型冠状病毒感染，都属于病毒性肺炎。病毒感染的患者起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状较突出，常在急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、少痰、咽痛等呼吸道症状。实验室检查白细胞计数正常、稍高或偏低，痰涂片白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。最佳诊断是进行呼吸道核酸检测，然后选择相应的抗RNA或DNA病毒药物。
目前已经证实较为有效的病毒抑制药物，一是利巴韦林，具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒;二是阿昔洛韦，具有广谱、强效和起效快的特点，用于疱疹病毒、水痘病毒感染，尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制者应尽早应用;三是更昔洛韦，可抑制DNA合成，用于巨细胞病毒感染;四是奥可他韦，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低;五是阿糖腺苷，具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。
非典型的病原体非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌等引起的肺炎，在儿童中较为常见。支原体肺炎常表现为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液痰。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。实验室检查血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。直接检测呼吸道标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈，大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿齐霉素，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。
真菌性肺炎真菌性肺炎比较少见，近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，肺真菌病有增多的趋势。尤其是长期住院的患者，由于基础疾病多，菌群长期处于紊乱状态，当免疫力低下、真菌大量繁殖，孢子飞扬于空气中，被吸入到肺部容易引起真菌性肺炎。常见病原体有曲霉菌、隐球菌、念珠菌等。真菌性肺炎临床表现无特异性，容易误诊、漏诊，通常伴有1，3-B -D葡聚糖抗原（G试验）和半乳甘露聚糖抗原（CM试验）数值升高，X线影像表现无特征性。病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。治疗上，对肺念珠菌病，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑均有效果;对肺曲霉病，可选伏立康唑;对肺隐球菌病，可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B。临床上应根据患者的状态和真菌药敏结果选用。
按临床经验选药
肺炎大多是临床诊断，因为很多肺炎的病因、病原体难以确定，按发病环境分类可以初步指导经验性用药。
社区获得性肺炎社区获得性性肺炎绝大部分仅由少数几种微生物引起，多数为革兰阳性菌。最常见为肺炎球菌，约占50%，其他致病菌的致病频率取决于宿主的特性和环境因素。既往体健者感染肺炎球菌和不典型肺炎时，经验治疗可用大环内酯类，如罗红霉素、阿奇霉素。如除外不典型肺炎者，可选用青霉素和一代头孢菌素。在老年人中，常见革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌感染，经验治疗选用广谱抗生素;在甲氧苯青霉素耐药性金黄色葡萄球菌感染流行地区，当革兰染色为革兰阳性球菌时，经验用药为万古霉素;如果患者病情危重，有既往抗生素治疗史或有耐药菌聚集时，则经验性的治疗方案为抗单孢菌性B胺类药物与一种氨基糖甙类药物的联合治疗。有关经验性抗生素治疗方案的选择，一定要根据当地致病菌敏感性特点而定。
院内获得性肺炎院内获得性肺炎的死亡率很高，常为耐药菌感染，常发生在免疫力低下的患者身上。医院是多重耐药和致病力较强的病原体聚集地，加之病原体之间会交换耐药基因，所以医院获得性肺炎治疗难度更大，治疗时间更长。通常要求在致病菌敏感试验结果回报前，经验性的选择抗菌谱较广的抗生素。医院获得性肺炎患者常用第二或第三代头孢菌素、 β -内酰胺类、β -内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。因为人院3天以上的、病情危重患者都易伴有耐药性革兰阴性杆菌聚集;绿脓杆菌、肠杆菌属及其他耐药性革兰阴性菌常是呼吸机相关肺炎的常见致病菌。若患者接受机械通气治疗后48小时或停用机械通气、拔出人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症反应，β内酰胺类药物如抗假单孢菌性青霉素和头孢菌素是常用的经验性抗生素。
总之，肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎，应结合发病原因及患者身体状况，马上给予首剂抗菌药物，控制病情发展。抗菌药物治療后48 - 72小时应对病情进行评价，如体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，表示治疗有效，若症状无改善，需仔细分析，及时根据痰培养、痰涂片、尿抗原、病原体抗体等相关检测结果的回报，调整用药方案。
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