神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤的临床应用研究

来源:用户上传      作者:叶新运 赖文焘 宋海民 吴至武 冯开明 蒋秋华

　　 【摘要】 目的：探討鞍区肿瘤患者神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除术方式的临床应用价值。方法：选取赣州市人民医院神经外科于2014年1月-2017年12月收治的应用神经导航与神经内镜技术治疗的鞍区肿瘤患者76例，分析手术结果、术后并发症、手术及预后情况，综合评价该疗法的应用价值。结果：76例患者中70例肿瘤全切，5例次全切，1例部分切除，全切率92.11%。随访3个月～1年，患者的各种临床表现均有明显改善，随访期间1例部分切除患者于术后9个月复发，其他患者均未复发。术后，5例发生脑脊液鼻漏，1例形成颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，4例有嗅觉减退表现，4例有鼻塞表现，3例出现一过性多尿，2例出现电解质紊乱，均予以对症处理，未对手术效果造成严重不良影响。所有患者的平均手术时间为（193.26±58.62）min，平均住院时间为（10.35±1.02）d，平均住院费用（4.85±0.48）万元，末次随访KPS平均评分为（85.63±9.06）分。结论：以神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤，肿瘤全切率高，手术并发症少，手术时间及住院时间短，治疗费用低，整体预后状况良好，具有良好的应用前景。
　　 【关键词】 神经导航 神经内镜 鞍区肿瘤 扩大经鼻蝶入路
　　 Clinical Application of Neuronavigation Combined with Neuroendoscopy in Extended Transsphenoidal Approach for Sellar Region Tumors/YE Xinyun， LAI Wentao， SONG Haimin， WU Zhiwu， FENG Kaiming， JIANG Qiuhua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -150
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical value of neuronavigation combined with neuroendoscopy in the treatment of sellar region tumors by extended transsphenoidal approach. Method： Seventy-six patients with sellar tumors treated by neuronavigation and neuroendoscopy from January 2014 to December 2017 in the Department of Neurosurgery of Ganzhou People’s Hospital were selected. The surgical results， complications， operation and prognosis were analyzed， and the application value of the therapy was evaluated comprehensively. Result： Among 76 patients， 70 cases had total resection of tumors， 5 cases had subtotal resection and 1 case had partial resection. The total resection rate was 92.11%. All the clinical manifestations of the patients were significantly improved after 3 months to 1 year of follow-up. During the follow-up period， one patient with partial resection relapsed 9 months after operation， and none of the other patients relapsed. After operation， cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred in
　　5 cases， pseudoaneurysm in cavernous sinus segment of internal carotid artery in 1 case， hypoolusia in 4 cases， nasal obstruction in 4 cases， transient polyuria in 3 cases and electrolyte disturbance in 2 cases， all of which were treated symptomatically without serious adverse effect on the surgical results. The average operation time was （193.26±58.62） min，
　　the average hospitalization time was （10.35±1.02） d， the average hospitalization cost was （4.85±0.48） million yuan， and the average KPS score at the last follow-up was （85.63±9.06） score. Conclusion： Neuronavigation combined with neuroendoscopy enlarged transsphenoidal approach for sellar region tumors has high total resection rate， fewer complications， short operation time and hospitalization time， low treatment cost， good overall prognosis and good application prospects. 　　 [Key words] Neuronavigation Neuroendoscopy Sellar tumors Extended transsphenoidal approach
　　 First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.037
　　 近年来，神经外科技术不断发展，相关医疗设备不断更新，经鼻蝶入路的外科治疗技术取得了突破性进展[1-2]。特别在神经内镜日益小型化、成像清晰度日益提升、多角度成像技术发展的影响下，脑外科手术发生了质的变化。而神经导航技术的应用更实现了实时颈动脉定位，保证了病灶定位的准确性。神经内镜和神经导航技术为扩大经蝶窦入路进行鞍区肿瘤手术治疗提供了安全保障及技术平台[3-4]。本科自2014年1月-2017年12月，对76例鞍区肿瘤患者开展神经内镜联合神经导航开展经鼻蝶手术治疗，取得了良好治疗效果，以下结合本院实际数据进行报道分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年12月于本院76例鞍区肿瘤患者，其中男36例，女40例;年龄9～74岁，平均（42.68±5.32）岁;病程5个月～36个月，平均（26.82±3.21）个月;临床表现：8例月经紊乱、3例泌乳、40例头痛、36例视力或视野改变、6例性功能减退、3例动眼神经麻痹、1例伴有Cushing病、5例肢端肥大、4例尿量增多、1例脑脊液鼻漏、1例鼻塞伴鼻腔流血、1例嗅觉减退。影像学检查：所有患者均行头颅CT及磁共振成像（MRI）检查，其中垂体微腺瘤6例，大腺瘤
　　32例，侵袭性垂体瘤9例，垂体瘤卒中5例，Rathke囊肿6例，颅咽管瘤12例，脑膜瘤3例，脊索瘤3例，嗅神经母细胞瘤2例，畸胎瘤1例，術前均行MRI导航数据刻盘待术中使用。内分泌检查：8例出现血泌乳素增高情况且拒绝服药治疗，5例出现生长激素增高情况，血内分泌检查结果证实1例Cushing病、12例垂体前叶功能低下、50例内分泌检查结果正常。纳入标准：经医学影像、病理检查确诊为鞍区肿瘤患者;未伴其他颅内肿瘤者。排除标准：凝血功能障碍者;精神状态异常者;实质脏器严重功能障碍者;临床资料不完整者。所有患者对手术治疗方式均知情同意，本次研究符合医学伦理。
　　1.2 方法
　　1.2.1 手术设备 德国KARL STORZ配套设备及超高清神经内镜，4 mm直径硬质内镜（0°镜及30°镜），KARL STORZ公司视频采集系统及显示器。Medtronic高速磨钻，复旦数字医学Excelim-04神经导航系统及其配件。
　　1.2.2 手术操作
　　1.2.2.1 术前准备 完善下述检查：（1）行垂体激素、甲状腺激素、皮质醇检查;（2）行视力视野及眼底检查;（3）行CT检查了解钙化及鼻咽颅底情况;（4）行常规MRI及增强扫描;（5）行导航数据扫描。在此基础上根据患者的实际情况予以常规激素替代治疗，并冲洗鼻腔做好手术准备。
　　1.2.2.2 手术过程 术前1 d，予以患者粘贴导航标记，行MRI 3D MPRAGE序列扫描。手术时，患者取仰卧位，常规气管插管全麻成功后，去除牙垫将气管导管移向左侧口角并固定，将头部向术者方向偏转20°，以Mayfield三钉头架固定头部，安装注册神经导航。以安尔碘对面部、鼻腔常规消毒，常规铺巾，并以术前检查结果、鼻腔状况为依据确定手术鼻孔，并从此时开始进行全程导航。以0°内镜作为引导，使用肾上腺素棉片，沿中鼻甲及鼻中间隔通道收缩鼻黏膜，以扩张手术通道。以导航棒于蝶筛隐窝内定位蝶窦开口位置，以高速气磨钻、Kerrison咬骨钳做扩大处理，磨除骨性鼻中隔的后下部，使蝶窦前壁直径暴露约2 cm;然后磨除蝶窦内侧分隔，使鞍底完全暴露。使用气磨钻于鞍底中间偏下位置开窗，磨开鞍底，窗口直径1.0～1.5 cm。以常规穿刺针刺入鞍内，以导航棒明确硬膜位置，按照“X”型切开硬膜，并对切口做电凝止血处理，使肿瘤完全暴露。采集病理标本后，以环形刮圈、刮匙、吸引器分离并彻底取出肿瘤组织。若为大腺瘤，在切除肿瘤后，以30°内镜探查瘤腔，并以导航监测肿瘤残留情况，估计肿瘤切除范围，于内镜、导航指导下彻底清理残留肿瘤组织。以纱布填塞止血，并以生物蛋白胶、吸收性明胶海绵、蝶窦前壁修复鞍底。
　　1.2.2.3 术后评估 病例随访所有病例术后3 d内复查MRI增强扫描，判定肿瘤切除程度;术后监测患者尿崩、电解质紊乱、体温异常、应激性胃溃疡、意识、精神症状及垂体功能、皮质醇、甲状腺功能、血糖、视力视野等情况。术后3个月～1年采用信访、电话或门诊随访，预后评估采用Karnofsky（KPS）预后评分表。
　　2 结果
　　2.1 手术结果 76例患者中，70例肿瘤全切，
　　5例次全切（>80%），1例部分切除，全切率92.11%。随访3个月～1年，患者的各种临床表现均有明显改善，8例患者术前月经紊乱，其中6例术后3个月月经恢复正常;3例患者术前泌乳，术后症状消失;40例患者术前头痛，术后37例头痛基本消失，3例症状显著改善;36例患者术前有视力或视野改变，术后29例住院期间视力水平较治疗前改善，6例无明显变化，1例视力恶化;另外术前性功能减退、动眼神经麻痹、Cushing病、肢端肥大、尿量增多、脑脊液鼻漏、鼻塞伴鼻腔流血、嗅觉减退也均得到改善。随访期间1例部分切除患者于术后9个月复发，其他患者均未复发。
　　2.2 典型案例 患者男性，43岁，因视力视野下降半年入院。术前MRI提示鞍上区囊实性占位，考虑为颅咽管瘤;术中提示肿瘤呈外生型生长，见右侧部分正常垂体柄，沿蛛网膜界面分离切除肿瘤，肿瘤切除后见三脑室底界面保留良好，保守部分垂体柄;术后复查MRI肿瘤全切，病理提示颅咽管瘤。见图1～4。 　　2.3 术后并发症 术后，5例发生脑脊液鼻漏，1例形成颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，4例有嗅觉减退表现，4例有鼻塞表现，3例出现一过性多尿，2例出现电解质紊乱。除一过性多尿外，其他并发症均予以对症处理、治疗，各种并发症均治愈或改善，未对手术效果造成严重不良影响。
　　2.4 手术用时、住院天数、治疗费用及预后情况 所有患者的平均手术时间为（193.26±58.62）min，平均住院时间为（10.35±1.02）d，平均住院费用（4.85±0.48）万元，末次随访KPS平均评分为（85.63±9.06）分。
　　3 讨论
　　 蝶鞍区解剖结构复杂，富含神经、内分泌、血管、骨骼及脑膜等组织，该部位发生肿瘤治疗难度大，传统开颅手术方式手术范围大，创伤严重，虽然能够有效清除肿瘤组织，但可能损害周围组织，手术风险高，治疗效果差[5]。神经内镜扩大经蝶入路能够暴露鸡冠至枕大孔，可对颅咽管瘤、垂体巨腺瘤、前颅底肿瘤等进行操作，而且能够开展齿状突手术。此种手术以神经内镜为指导，扩大蝶窦，从而扩大了手术视野，提升了手术切除精确度，并缩小了手术切除范围，最大限度保持了鼻腔的正常解剖结构，具有微创优势，能够在切除肿瘤同时，保护周围组织，手术安全性高。诸多临床研究资料已经证实在经蝶入路切除鞍区肿瘤手术中，单用神经内镜具有良好效果[6-7]，但是术中以传统C型臂定位鞍底，操作繁琐，而定位不够精确，会延长手术时间，影响手术效果。随着神经导航的应用，使鞍底定位更为准确，可准确切除鞍区肿瘤及向鞍上扩大的肿瘤，进一步提升了手术治疗效果及安全性[8-10]。基于此，文献[11-13]认为将两者联合应用神经导航、神经内镜扩大经蝶入路手术更有助于提升鞍底肿瘤切除效果及安全性，笔者也认同这一观点，但是目前相关研究较少，缺少大样本数据证实其临床应用效果。基于此本次研究以本院76例鞍区肿瘤患者为例，分析神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤的效果。
　　 研究发现经治疗，70例患者肿瘤全切，全切率达到92.11%，患者的各项症状明显改善，随访期间仅有1例部分切除患者发生肿瘤复发，其他患者均未复发，患者的各种临床症状均得到明显改善，术后虽有部分患者发生并发症，但经对症处理均未产生严重不良影响，手术用时少（传统显微镜经鼻蝶入路手术时间>200 min）、住院天数短（传统手术住院时间>15 d）、住院费用较低[传统手术费用（5～10）万元]，而预后良好，KPS评分在80分以上。该研究结果证实神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤的全切率高，治疗效果好，安全性能够得到保证，这与该疗法的特殊优势有关。神经内镜扩大经蝶入路手术优势在于：（1）保护鼻腔正常生理结构能够减轻创伤。神经内镜扩大经蝶入路利用鼻腔生理通道，借助鼻甲及鼻中间隔通道扩大蝶窦，无须使用鼻牵开器，能够避免鼻中隔骨折，可保护鼻腔正常生理结构，能够避免不必要的创伤，减少出血，有助于缩短手术时间及住院时间、降低并发症发生风险，进而减少住院费用，因此本研究中患者的整体手术时间及住院时间较短、并发症相对较少，预后效果好，整体住院费用低[14-15]。（2）完全显露病灶有助于提升手术质量。神经内镜的应用能够实现全景式观察，照明充足，可多视角观察，能够充分显露病灶、观察病灶，避免了传统显微镜手术病灶显露不充分、手术医生以手感及经验做出手术判断的不足，能够准确辨识斜坡、鞍底等生理解剖结构，保证手术的准确性及安全性，提升手术质量[16-18]。神经导航技术则是精确定位技术，能够精确定位病灶位置、边界，以实现手术的微创化，其应用优势在于：（1）取代C型臂，定位更为准确，定位耗时更短，有助于提升手术效率。（2）精确定位肿瘤，对于肿瘤定位有很强的敏感性，尤其是垂体微腺瘤，可在避免组织损伤的同时保证肿瘤定位的准确性[19]。（3）可有效计算、评估手术切除范围，对于大腺瘤等累及鞍上、海绵窦的肿瘤，能够准确评估肿瘤的切除程度，并计算切除范围，提升肿瘤全切率[20]，因此本组研究中的患者肿瘤全切率达到90%以上。将神经内镜与神经导航联合应用可实现全面观察与准确定位，更能够提升手术质量，因此本次研究中76例患者的整体治疗效果较好，确切率高，症状改善明显、住院指标较好。本次研究结果与李洋等[21]研究一致，进一步证实了本次研究的科学性，表明此種治疗方式具有临床应用优势。
　　 但神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤也存在一些并发症，包括鼻中隔穿孔、嗅觉障碍、脑脊液鼻漏、鼻腔出血、颈内动脉损伤、颅内感染等，其中最常见的是脑脊液鼻漏，所以开展这类手术对颅底的修补和重建尤为重要。
　　 综上所述，以神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤，肿瘤全切率高，手术并发症少，手术时间及住院时间短，治疗费用低，整体预后状况良好，具有良好的应用前景。
　　参考文献
　　[1]章永江，周巍，杨俊，等.神经内镜辅助下经蝶窦入路行蝶鞍区肿瘤切除术的临床研究[J].中国医师进修杂志，2017，40（11）：1025-1028.
　　[2]汤厅均，王超，韩国强，等.内镜下扩大经鼻蝶鞍区解剖学研究进展[J].神经疾病与精神卫生，2017，17（5）：370-372.
　　[3]余念祖，李美华，李义云.神经内镜经鼻蝶入路手术治疗鞍区蛛网膜囊肿一例[J].中华神经外科杂志，2018，34（3）：309-310.
　　[4]鲁晓杰，王清，季卫阳，等.神经内镜下经鼻蝶窦人路鞍区肿瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，2007，23（3）：175-178.
　　[5]张云强，李斌，周朝阳，等.神经导航及神经内镜下切除垂体腺瘤的疗效观察[J].中华神经外科疾病研究杂志，2018，17（5）：79-81.
　　[6] Castlen J P，Cote D J，Zaidi H A，et al.The extended，transnasal，transsphenoidal approach for anterior skull base meningioma：considerations in patient selection[J].Pituitary，2017，20（4）：1-8. 　　[7]谢洋，游凌云，吴桂卿，等.经鼻入路与经口入路鼻内窥镜腺样体手术对照研究[J].现代医院，2015，15（9）：32-33.
　　[8]陈露露，李健，苏贺先.神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的临床疗效对比分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（7）：307-309.
　　[9]丁观福，陈金明，王海滨，等.神经导航钻孔引流联合尿激酶治疗基底节脑出血的效果分析[J].中国当代医药，2017，24（31）：39-42.
　　[10]叶经纬，张立，钱晓波，等.神经导航辅助下经鼻蝶入路神经内镜切除垂体腺瘤22例临床分析[J].中国内镜杂志，2016，22（11）：92-94.
　　[11]纪涛，黄国栋，张协军，等.神经内镜经鼻蝶扩大入路切除鞍结节脑膜瘤[J].中华神经外科杂志，2018，34（6）：564.
　　[12]李勐，林大为，于德安，等.神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术后视觉、嗅觉功能和激素水平对比分析[J].局解手术学杂志，2018，27（11）：53-56.
　　[13]黄朝阳，谢伟，曹志恺.神经导航辅助神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的疗效评价[J].广州医药，2018，49（5）：72-75.
　　[14] Belotti F，Doglietto F，Schreiber A，et al.Modular Classification of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Approaches to Sellar Region：Anatomic Quantitative Study[J].World Neurosurg，2017，109：e281-e291.
　　[15]陈妮娜，王宁，刘立军，等.神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤的疗效比较[J/OL].中华神经创伤外科电子杂志，2019，5（1）：20.
　　[16]张传东，仇洪，兰展，等.神经内镜在颅内肿瘤手术的应用研究进展[J].现代医院，2018，18（8）：88-90，94.
　　[17]孙锦章，赵兵，李德坤，等.神經内镜联合神经导航辅助下经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤的疗效观察[J].安徽医学，2018，39（2）：200-202.
　　[18]叶新运，蒋秋华，杨瑞金，等.神经导航与内镜辅助下经蝶入路切除垂体腺瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（3）：269-271.
　　[19]李显伟，邢立举，郭庆章，等.神经导航联合蝶鞍三维CT辅助在神经内镜下垂体腺瘤切除术的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2015，20（8）：363-364.
　　[20]韦耀刚，张永福，周逸帆，等.经眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤46例[J].中国医学创新，2017，14（26）：126-129.
　　[21]李洋，许健，王洋，等.神经导航及内镜辅助下经鼻蝶鞍区肿瘤显微切除的临床疗效分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22（10）：448-450.
　　（收稿日期：2019-07-19） （本文编辑：周亚杰）
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