医护一体化在乳腺癌术后化疗期的应用

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　　 【摘要】 目的：探讨开展医护一体化模式在乳腺癌术后化疗期应用的临床效果。方法：选取2018年1-12月笔者所在医院收治的乳腺癌术后化疗期患者100例，按入院时间顺序分为对照组和观察组，各50例。对照组实行常规管理模式，观察组实行医护一体化管理模式，比较两组的临床治疗效果和护理质量。结果：观察组焦虑评分（SAS）和抑郁评分（SDS）、并发症的发生率均显著低于对照组，患肢肌力及肩关节外展恢复率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。患者功能锻炼认知度和患者满意度评分均高于对照组，护理人员专科知识掌握程度、病情变化观察能力、评估与干预能力评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在乳腺癌术后化疗期患者应用医护一体化管理，可有效改善患者焦虑和抑郁心理，提高临床治疗效果和护理服务质量，提升护士的专业价值，值得临床推广应用。
　　 【关键词】 乳腺癌 医护一体化 化疗
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.080 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）02-0-04
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical effect of medical-nursing integration in the period of chemotherapy after breast cancer surgery. Method： A total of 100 patients with breast cancer in chemotherapy period after operation from January to December 2018 in our hospital were selected. According to the time sequence of admission. They were divided into the control group and the observation group， 50 cases in each group. The control group was treated with routine management mode， while the observation group was treated with the management mode of medical-nursing integration. The clinical efficacy and nursing quality of the two groups were compared. Result： The incidence of anxiety score （SAS）， depression score （SDS） and complications in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the recovery rate of muscle strength and shoulder abduction in the affected limbs of the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The cognitive and satisfaction scores of patients with functional exercise in the observation group were higher than those of the control group. The mastery of specialized knowledge， observation ability of disease change， evaluation and intervention ability with nursing staff of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of management with medical-nursing integration in patients with breast cancer during chemotherapy after operation can effectively improve anxiety and depression of patients， improve clinical treatment effect and nursing service quality， and improve the professional value of nurses， which is worthy of clinical application.
　　 [Key words] Breast cancer Medical-nursing integration Chemotherapy
　　 First-author’s address： Guangzhou First People’s Hospital， Guangzhou 510180， China
　　 乳腺癌是女性最常見的恶性肿瘤，近年来发病率逐渐上升，严重影响和威胁着妇女的身心健康，降低患者的生存质量[1]。目前，术后化疗是乳腺癌的一种重要治疗方式，但多次化疗可对患者造成较大的痛苦，在一定程度上损害了其心理健康。而且由于手术切除乳房引起的形体改变，使患者很容易产生焦虑和抑郁心理，严重影响治疗的依从性和手术治疗的效果，术后出现并发症的概率也较高。医护一体化管理是医护之间合作的新型模式，指医生与护士间互相尊重、互相信任并互相协作，在双方掌握专业知识及临床经验基础上进行有效沟通，共同完成临床治疗[2]。医护双方在共同管理模式下为患者提供医疗服务，有利于提高护士对工作的参与性、主动性和积极性，从而提高医疗质量水平[3-4]。本研究对乳腺癌术后化疗期患者应用医护一体化管理，取得良好的效果，现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2018年1-12月收治的100例改良乳腺癌根治术后化疗期患者作为研究对象，纳入标准：（1）经影像学、病理学检查确诊为乳腺恶性肿瘤;（2）均实施改良乳腺癌根治术且术后接受化疗。排除标准：（1）严重脏器疾病及合并其他恶性肿瘤;（2）精神疾病和意识障碍。按入院时间分为对照组与观察组，2018年1-6月的患者为对照组，6-12月的患者为观察组，各50例。对照组已婚46例，未婚4例，年龄21～57岁，平均（41.65±4.32）岁，文化程度高中以下20例，高中以上30例。观察组已婚48例，未婚2例，年齡22～59岁，平均 （40.87±5.34）岁，文化程度高中以下18例，高中以上32例。两组患者的年龄、婚姻、文化程度、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家属均知情同意，已通过笔者所在医院伦理委员会审核批准。护理研究对象为护士24人，护理人员均有1年以上护理经验，年龄25～46岁，平均（31.2±2.8）岁。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 采用常规护理，包括：（1）心理护理。采用交谈法，热情关心、鼓励支持患者，解决患者出现的问题。（2）化疗期间护理。化疗前半小时输注止吐药，嘱患者多饮水。选择合适的静脉行输液港留置给药，定时巡视以防药物渗漏。每周复查血常规及心、肝、肾功能。（3）康复护理。遵循适度的原则逐步加强运动，如握拳、屈腕、屈肘、伸手及肩部运动，逐渐过渡到散步、练太极等全身运动。（4）饮食护理。进食高蛋白、高能量、低脂肪、高维生素清淡饮食，少吃多餐，禁食辛辣、冷冻的食物，每日进行口腔护理。（5）健康宣教。向患者及家属阐述术后化疗的目的、效果、注意事项和不良反应，指导功能锻炼和自我保健意识。（6）环境护理。加强病房空气流通和卫生消毒，保持舒适的温度和湿度。（7）形象护理。指导患者剪短头发并避免使用刺激性洗发用品，适当佩戴合适的假发和义乳。
　　1.2.2 观察组 除常规护理外，实行医护一体化护理，给予个性化心理护理及延续性支持护理，所有护理人员进行专科疾病的诊疗指南、个案心理管理、化疗管理等知识培训。具体如下：（1）成立医护一体化管理小组。由乳腺外科主治医师、心理科医师、主管护士和责任护士组成，明确医护一体化工作流程，根据病情分配医护人员实行8小时值班制度。（2）医护一体化查房。医护人员共同负责患者的治疗与护理工作，共同进行交接班查房、病情分析和交流，并定期对疑难病例进行多学科病例会诊。（3）个性化的心理护理。住院后对患者进行心理咨询和评估，心理护理由责任护士主导，全程掌控患者的心理、生理状况和动态变化，按需协调心理科医师和专科医师共同参与制定和调整有效的心理治疗和护理方案。（4）医护一体化康复训练。医护责任小组共同指导患者的功能康复训练，依照循序渐进的形式进行。由责任护士负责指导并监督康复运动，进行6个月的术后随访。（5）认知干预。根据患者化疗知识的知晓度进行差异化教育，对情况较严重的患者进行针对性的指导，让患者进一步知晓化疗知识，服从治疗。化疗出院后3 d、2、4周均对患者进行电话随访，必要时安排面谈，对患者生活质量进行持续跟踪。（6）家庭与延续性社会支持[5]。鼓励患者参与家庭活动及社区活动，定期举办健康讲座和座谈会，建立乳腺癌病友微信群，加强宣传和健康指导。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 通过观察两组患者焦虑和抑郁心理状态、手术并发症和患肢功能恢复情况比较临床医疗效果。通过患者功能锻炼知识的掌握情况、患者满意度及护理专业技能评分评价护理效果。具体如下：（1）焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）。SAS和SDS各有20个条目，总分乘以1.25取整数即得标准分，标准分低于50分者为正常;50～60分者为轻度;61～70分者为中度;70分以上者为重度。分别在化疗前及化疗期结束后进行评估，分值越高表明焦虑抑郁程度越严重。（2）手术并发症，如切口感染、皮下瘀斑、皮下血肿、深静脉血栓、患肢水肿等。（3）患肢功能恢复情况。按照肌力的分级标准分0～5级，5级（肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力及充分抵抗外加阻力）为正常肌力;4级（肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力及部分外加阻力）及以下为异常肌力。肩关节外展角度正常为0°～180°，采用仰卧位，上肢在身体两侧，患肢向外侧最大限度地旋转肩关节至上举活动，用量角器测定患肢上臂与躯干中线的角度，达到180°为正常。分别在术后3个月和术后6个月测定。（4）患者功能锻炼认知度、患者满意度。采用问卷进行调查，总分100分，分值越高说明相关指标越好。（5）护理专业技能。包括护理人员专科知识掌握程度、病情变化观察能力、评估与干预能力，由护理部和科主任组织编制测评表，总分100分，分值越高说明相关专业技能越好。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组SAS和SDS评分比较
　　 化疗前，两组SAS和SDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;化疗后，观察组的SAS和SDS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组化疗后SAS与SDS评分均低于化疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患肢功能恢复情况比较
　　 术后3个月，两组肌力及肩关节外展度恢复率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，观察组肌力及肩关节外展度恢复率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组护理效果及护理人员专业技能比较 　　 观察组的患者功能锻炼认知度、患者满意度均高于对照组，并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。观察组护理人员的专科知识掌握程度、病情变化观察能力、评估与干预能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　3.1 心理护理是医护一体化护理在乳腺癌术后化疗期的重要措施
　　 乳腺癌术后化疗期患者不仅要面对一系列的不良反应，如恶心、呕吐、食欲不振、睡眠欠佳、脱发、白细胞下降等，而且手术后化疗期面临对病理性质的恐惧、术后瘢痕情况、形体的改变、术后的生存期等，使患者明显產生焦虑与抑郁心理。为了使乳腺癌患者能够顺利地完成化疗，应当从医护合作方式完善护理工作。护理工作不仅应当针对乳腺癌患者常见的护理诊断进行护理，而且应关注乳腺癌患者可能出现的自我形象紊乱、预感性悲哀等问题进行个性化护理，提高乳腺癌术后化疗期患者的生活质量。有研究表明，心理护理有助于改善生理与心理应激，提高患者后续治疗的依从性，改善治疗效果[6]，在临床护理中重视睡眠、疲乏及情绪问题[7-8]，进一步提高患者的社会支持，可更好地促进患者创伤后成长[9]。本研究表明，医护一体化模式下进行心理护理过程中，护士在医疗工作中始终起着主导的作用，不仅从精神性压力源进行干预，也从躯体性压力源、社会性压力源方面进行干预，以减轻患者沉重的心理负担[10-11]。使乳腺癌患者焦虑抑郁等负性情绪得到改善，而且还能更好地改善癌性疲乏症状，减少化疗副反应，有效提高患者的生活质量[12]。
　　3.2 医护一体化护理体现护士专业价值的提升
　　 本研究结果显示，观察组患者的焦虑抑郁情绪明显减少，结果提示医护一体化护理干预可有效改善负性心理状态。这是由于医护一体化护理通过建立医护诊疗小组，因患者的病情及情绪变化而动态制定适宜的诊疗方案，通过医护协同工作，加强沟通，能有效干预患者的负面情绪，提升健康教育知晓，改善诊护依从性，进而有效提高乳腺癌化疗患者的生活质量[13-14]。有研究表明，医疗和护理工作是医院工作中密不可分而又相互独立的两个系统，医护工作配合的好坏与否直接影响患者疾病的转归[15-16]。护士参与医疗方案的制定与实施，对患者病情变化的掌握等需要深厚的专业知识底蕴，因此医护一体化护理的实施将促使护士自觉加强学习和提高服务意识，激励护士努力提高临床综合能力，进而全面提高乳腺外科护士的整体综合素质。有研究报道，医护一体化模式有助于提升专业护士核心能力[17-18]。护士只有通过不断的主动学习，才能从医生的助手这一被动角色转变为医生的合作伙伴，提高护理人员的责任感与使命感，使医疗护理工作流程得到完善。而且医护一体化护理模式通过医护间的积极沟通，使医护双方得到认同和合作，提高医生对护理工作满意度，提高护理知识层面、沟通技巧和健康宣教意识[19]，最终体现出护士专业价值的提升。
　　3.3 医护一体化护理模式在乳腺癌术后化疗期应用的存在问题及展望
　　 （1）医护小组成员应相对固定，如果护理人员轮换频繁，容易影响护理工作的连贯性，也不利于患者心理及病情变化的动态观察与干预，所以医护小组应相对固定且按月轮换，医护小组护理人员应由具备专业能力和沟通交流能力强的高年资护士组成，并定期对人力资源进行优化配置。（2）加强工作能力和凝聚力。乳腺癌围术期涉及的临床专业知识广，包括诊断学、影像学、心理学、手术学、康复学、社会学等专科知识，因此要求护士不仅要拓宽知识面，全面掌握疾病的相关专业知识及技能水平，而且要立善于加强医护之间的联系与学习，有效提高护理工作效率。（3）努力提高工作的积极性。医护一体化护理要求护士在传统护理基础上参与主治医师的查房，协调制定和落实治疗方案，部分护理人员由于工作量大而容易产生抵触情绪，因此应建立新的科室奖金考评制度，以科室护理质量指标和患者满意度为衡量标准进行考评，确定资金分配，提高医护小组成员的工作积极性。
　　 综上所述，医护一体化护理在乳腺癌术后化疗期的应用，强调医疗护理结局与过程并重，以团队形式展开工作，护士在医护一体化护理模式下占据主导地位，能有效提高临床医疗与护理服务质量，值得临床广泛应用与推广。今后在临床应用中，可建立完善的智能化信息系统和监测预警信息化网络系统，使医护一体化护理得到可持续发展。
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　　（收稿日期：2019-09-10） （本文编辑：何玉勤）
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