急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系构建

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　　摘要 目的：探討构建急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系，为有效评价提供依据。方法：在查阅相关文献、质性访谈的基础上，经小组讨论，充分分析急性冠脉综合征患者居家安全风险因素，以“风险管理理论”和“知信行理论”作为理论框架，形成急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系的条目池。于2019年1月-2月，通过德尔菲法进行专家函询，采用目的抽样选取心血管内科医疗及护理领域专家19名，进行2轮咨询确定评价指标体系。结果：两轮专家的积极系数分别为100%和95%，经过第一轮专家函询，增加指标6项、修改5项、删除7项;第二轮函询后，一二三级指标均未增减，修改2项，一、二、三级指标的Kendall's W分别为0.229、0.356、0.295（P<0.001），变异系数为0.065-0.138，根据筛选标准，综合专家函询意见后，最终形成急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系包括一级指标4个、二级指标10个、三级指标54个。结论：本研究构建的急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系专家意见的协调程度好，具有科学性和实用性。
　　关键词 急性冠脉综合征;居家安全风险;德尔菲法
　　中图分类号  R541.4    文献标识码  B    文章编号  1671-0223（2020）06-061-05
　　STUDY ON THE ESTABLISHMENT OF HOME SAFETY RISK EVALUATION INDEX SYSTEM FOR PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Zhao Ping，Zheng Jun，Liu Jie，et al.Nursing and Rehabilitation College of North China University of Science and Technology，Hebei Tangshan 063210;Tangshan People's Hospital，Tangshan 063000，China
　　Abstract  Objective To explore the establishment of home safety risk assessment index system for patients with acute coronary syndrome .Methods On the basis of consulting relevant literature and qualitative interviews， the risk factors of home-based safety for patients with acute coronary syndrome were fully analyzed through group discussion， and an entry pool of home-based safety risk assessment index system for patients with acute coronary syndrome was formed with "risk management theory" and "knowledge， faith and behavior theory" as the theoretical framework.From January to February 2019， expert consultation was conducted through the Delphi method， and 19 experts in the field of cardiovascular medicine and nursing were sampled by purpose to determine the evaluation index system through two rounds of consultation.Results The positive coefficients of the two rounds of experts were 100% and 95% respectively. After the first round of expert consultation， 6 indicators were added， 5 indicators were modified and 7 indicators were deleted.After the second round of enquiry， just a little three indexes did not increase or decrease， modify the two， one， two， three indicators of Kendall 's W were 0.229， 0.356， 0.295 （P < 0.001）， the variation coefficient is 0.065 ～ 0.138， according to the screening criteria， after comprehensive enquiry for experts， eventually form home security risk evaluation index system in patients with acute coronary syndromes including indicators 4， 10， three-level index 54 secondary indicators.Conclusion The evaluation index system of home safety risk for patients with acute coronary syndrome constructed in this study has a good degree of coordination of expert opinions， which is scientific and practical. 　　Key words  Acute coronary syndrome;Home safety risk;Delphi method
　　急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者存在着短期和长期心血管事件风险，与ACS相关的风险可能持续数月或数年，不仅限于住院期间，由于大部分患者病情稳定后选择回家继续康复治疗，以家庭为单位的照护成为主要方式，而居家照护往往是由非专业的家庭照顾者提供，因此家庭被认为是一个重要的高风险“过渡地带”。大量研究表明[1-2]，在多种因素交互作用下，ACS患者容易出现病情反复加剧导致其再入院率偏高，长期迁延性病程不仅给患者增加了心理负担、经济负担、家庭负担，而且大大增加了死亡的风险。因此，如何确保ACS患者居家安全成为患者管理的重要核心要素[3]。国内外大量调查研究显示，家庭环境安全对于患者康复尤为重要[4-5]。通过国内外文献检索，尚未见急性冠状动脉综合征患者居家安全风险的有效评估工具，因此，本研究旨在构建适合ACS患者居家康复治疗期间的安全风险评价指标体系，为降低ACS患者居家安全风险事件提供依据。
　　1资料与方法
　　1.1成立课题小组
　　课题小组由5名成员组成，包括从事心血管护理研究的主任护师1名，心血管内科主管护师2名和硕士研究生2名。课题小组的任务：初步拟定居家安全风险评价指标体系框架、遴选函询专家、拟定函询专家问卷和统计分析函询结果。
　　1.2构建框架和拟定初级评价指标条目池
　　以“急性冠脉综合征”“居家安全”“风险评估”等中文主题词和“acute coronary syndrome”“home safety”“ risk evaluation”等英文主题词查阅国内外文献。课题小组成员在对患者及心内科医护人员深度访谈的基础上，参照欧洲SCORE评分系统、Lang等患者居家安全问题的分类、China-PAR 10年心血管病风险评估模型及徐佳敏等构建的《农村高血压患者居家安全风险评估问卷》，通过多次讨论，确定以“知信行理论”和“风险管理理论”为理论框架，包括获得知识、产生信念、形成行为三个部分，初步拟定急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系条目池，包括4个一级指标、11个二级指标、55个三级指标，编制专家函询问卷。
　　1.3选择函询专家
　　根据本研究目的和内容，专家纳入标准为：①从事心内科临床医疗或护理工作;工作年限≥10年;中级及以上职称;②知情同意。综合考虑地域的代表性，选择来自北京、上海、武汉、海口、石家庄、沈阳、吉林、内蒙古等10个省市地区的三甲医院符合纳入标准的20名专家进行咨询，最终19名专家完成两轮函询。
　　1.4专家函询
　　2018年12月开始第一轮咨询，研究者采用电子邮件和实地走访形式向专家发放问卷，请专家在2周内返回问卷。专家采用Likert 5评分法对评价指标逐个评分，对需要修改的维度设置及指标内容提出意见，此外问卷中还设有意见建议栏，专家可在问卷中直接进行填写，问卷最后留空白栏，供专家补充说明和建议。第一轮函询问卷返回后，及时进行整理、分析、汇总，形成第二轮专家函询问卷。2019年2月进行第二轮专家咨询，咨询问卷发放、回收及处理的方法同第一轮。专家的意见逐步趋于一致，专家咨询结束。评价指标筛选标准：删除两轮专家函询中重要性评分<4.0或满分比≤0.30或变异系数>25%的指标。
　　1.5统计学方法
　　采用Excel建立数据库，使用SPSS23.0统计软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比进行统计描述;各个指标重要性评分，采用均数、标准差、变异系数等定量统计分析;专家意见的协调程度采用非参数Kendall协调系数W检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。专家积极系数采用问卷回收率表示，专家权威系数采用判断依据系数及熟悉程度系数的算数平均数表示。采用德尔菲法构建了ACS患者居家安全风险评价指标体系，并对其进行了信效度检验。
　　2结果
　　2.1专家一般情况
　　共19名专家完成两轮咨询，其中心血管临床医疗专家9名（47.37%），临床护理专家10名（52.63%）;年龄38～62（49.36±7.61）岁，从事心血管相关工作年限12～34（19.32±3.28）年;博士3名（15.79%），硕士10名（52.63%），本科6名（31.58%）;副高级及以上职称14名（73.68%），中级职称5名（26.32%）。
　　2.2 专家积极系数
　　第一轮发放函询问卷20份，回收有效问卷20份，专家积极系数为100%;第二轮发放专家函询问卷20份，回收有效问卷19份，专家积极系数为95%。
　　2.3专家权威系数
　　第一轮函询中有12名（63.15%）专家提出23条意见，第2轮有2名（5.26%）专家提出2条意见。本研究中第一轮专家函询的权威系数（Cr）、判断依据系数（Ca）、熟悉程度系数（Cs）分别为：0.860、0.950、0.925;第2轮专家函询的Cr、Ca、Cs分别为：0.866、0.958、0.926。
　　2.4专家协调程度
　　第1轮专家函询中的各指标变异系数为0.065～0.142，第2轮为0.065～0.138。第1轮专家函询的一、二、三级指标的Kendall’s W分别为：0.234、0.192、0.364（P<0.001）;第2轮专家函询的一、二、三级指标的Kendall’s W分别为：0.229、0.356、0.295（P<0.001）。
　　2.5指标筛选情况
　　2.5.1第1轮函询结果 第1轮函询结束后，课题小组成员依据指标筛选标准及专家评价意见，完成对评价指标内容的修改。一级指标的重要性评分均数为4.27～5.00，13名专家认为二级指标“A5居家环境知识”与ACS患者居家安全无密切关系，其重要性评分为3.05±4.22，给予删除，同时其三级指标则随之删除。三级指标“C1.9居家期间做到清谈饮食”和“C1.10居家期间减少使用辛辣性调味品”意思重复，C1.9给予删除;“C1.4能做到不擅自减药、换药、停药”与“C1.3能做到遵医嘱服药”表达意思相近，C1.4给予删除;“D2.6觉得每天都是有趣有挑战的”与“D2.4觉得感到满足并能使心态平和”表达意思相近，D2.6给予删除，共删除三级指标7项，增加三级指标6项，包括“A1.4 了解所服药物的用法用量”“A1.5了解所服药物的保存方法”“A1.6了解所服藥物的注意事项”，“C2.4居家期间在运动时监测脉搏”“C2.6居家期间心绞痛发作时，能正确识别并实施自救”，“D1.5您的家属能积极学习急救知识”。修改三级指标5项，包括“D2.2应该保持积极乐观的态度”归入二级指标“B2控制疾病态度”中;“B1.2认为在饮食上无需忌口”修改为“在饮食上应该做到科学饮食”，“C1.2居家期间注意避免长时间打牌等娱乐活动”修改为“避免久坐等行为”，“C2.2至少每月进行一次体检以了解身体健康变化”修改为“定期进行体检”。 　　2.5.2 第2轮函询结果 第2轮函询结束后，一、二、三级指标均未增减，结合专家意见，修改三级指标2项，“A3.3了解如何预防急性冠脉综合征复发和其他的心血管事件吗”修改为“了解如何预防急性冠脉综合征复发及相关的心血管事件吗”，“B1.4应该控制体重增长”修改为“应该控制体重”。最终形成急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系一级指标4个、二级指标10个、三级指标54个，见表1。
　　3讨论
　　3.1急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系内容的可靠性
　　本研究参与完成2轮函询问卷的19名心内科的临床医护专家在专业领域具有良好的代表性。2轮函询专家的积极系数分别为100%和95%，说明函询专家对本研究的积极性较高，关注较多。专家中硕士及以上学历者13名（68.42%），副高及以上职称者14名（73.68%），平均工作年限19.32±3.28年，表明函询专家对本领域研究内容有较丰富的实践经验和深厚的理论知识。第1轮函询中有12名专家提出23条建议，第2轮中有2名专家提出2条文字建议，表明函询专家对本研究指标的意见趋于一致。此外，本研究两轮函询专家的权威系数为0.860和0.866，专家权威系数较高，确保了函询结果的可靠性。
　　3.2急性冠脉综合征患者居家安全风险评估具有实用性
　　家庭环境安全对于患者康复尤为重要，与在醫疗机构中进行康复的患者相比，其居家康复涉及的护理人员更少、更缺乏专业性，造成患者安全问题的外在因素更多，缺乏完善的安全预防和突发事件处理系统[6]，危及患者的生命安全。本研究通过半结构式访谈心内科医护人员并听取其意见，由相关领域的资深专家在函询过程中给予可行性评定，多方面保证了评价指标体系的实际可用性。构建的评价指标体系中，涵盖了防范知识、防范态度、防范行为和社会心理4个维度，能够较为全面的评估急性冠脉综合征患者的居家安全风险。Aparan[7]认为能够控制和管理风险因素的有效途径即为：根据有效评估结果制定风险应对的措施。重视急性冠脉综合征患者居家安全风险因素的评估，在危险发生之前，前瞻性采取积极有效的管理方法和干预措施，减少危害患者健康风险的存在，提升患者的居家康复安全指数，提高患者的生活质量水平[8-9]。
　　4参考文献
　　[1]Sumner J A ， Kronish I M ， Chang B P ， et al. Acute stress disorder symptoms after evaluation for acute coronary syndrome predict 30-day readmission[J]. International Journal of Cardiology， 2017：S0167527316329473.
　　[2]王伟.急性冠脉综合征患者焦虑抑郁状态、睡眠质量、再入院率的相关性研究[D].济南：山东大学，2019.
　　[3]Mofina AM，Guthrie DM. A comparison of home care quality indicator rates in two Canadian provinces[J].BMC Health ServRes，2014，14（1）：37.
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　　[5]Jencks SF， Williams MV， Coleman EA.Rehospitalizations among patients in the Medicarefee-for-service program[J].New England Journalof Medicine， 2009， 360（14）： 1418-1428.
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　　[7]Aparan G.Risk management and simulation[M].boca Raton：CRC Press，2014.
　　[8]Romero Emily K，Abdalla Marwah，Thanataveerat Anusorn，et al. Short sleep duration after hospital evaluation for acute coronary syndrome is associated with increased risk of 6-Month readmission.[J]. Psychosomatic Medicine，2020，82（1）：26-28.
　　[9]朱亮，杨小娇，邢凤梅.农村高血压老年患者居家安全风险与社会支持及抑郁关系[J].中国公共卫生，2018，34（11）：1555-1558.
　　[2020-03-10收稿]
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