rhEGF凝胶在肌皮瓣修复深度电击烧伤创面中的应用

来源:用户上传      作者:奉水华 黄新灵 周忠志

　　[摘要]目的：探討重组人表皮生长因子（rhEGF）凝胶在肌皮瓣修复深度电击烧伤创面中的应用效果。方法：选取2013年2月-2018年10月笔者医院收治的84例深度电击烧伤患者，随机分为对照组与观察组，各42例。对照组采取常规清创及肌皮瓣修复治疗，观察组另在清创后、植皮后给予rhEGF凝胶涂抹。对比清创后至肌皮瓣修复时间、二次清创率、修复术前创面感染发生情况，并比较术后肌皮瓣成活及创面愈合情况，另对比供区创面愈合时间及住院时间，且术后随访12个月，观察供区创面瘢痕形成情况。结果：观察组清创后至肌皮瓣修复时间明显短于对照组，二次清创率及修复术前创面感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组与观察组术后肌皮瓣均完全成活（100.00%），其中创面一期愈合率分别为88.10%（37/42）、92.86%（39/42），其余经换药及引流后均创面愈合，且供区均愈合良好。观察组供区创面愈合时间及住院时间明显短于对照组，观察组术后6个月及12个月的供区创面瘢痕评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在肌皮瓣修复深度电击烧伤创面中应用rhEGF凝胶，可明显缩短清创至肌皮瓣修复时间，减少二次清创及术前创面感染的发生，术后创面愈合效果满意，并可加快供区创面愈合速度，缩短住院时间，可减少术后供区瘢痕形成。
　　[关键词]电击烧伤;重组人表皮生长因子凝胶;肌皮瓣;创面愈合;瘢痕
　　Abstract： Objective  To explore the application effect of recombinant human epidermal growth factor （rhEGF） gel in perioperative period of myocutaneous flap repair for deep electric burn wounds. Methods  84 patients with deep electric burn admitted to our hospital from February 2013 to October 2018 were selected， who were randomly divided into control group and observation group， with 42 cases in each group. The control group was treated with routine debridement and myocutaneous flap repair， while the observation group was given rhEGF gel smear in the perioperative period of myocutaneous flap repair. The time from debridement to myocutaneous flap repair， the secondary debridement rate and the incidence of wound infection before repair were compared， and the survival of myocutaneous flaps and wound healing after operation were compared， and the healing time of donor wounds and the hospitalization time were compared， then follow-up for 12 months after operation， and the scar formations in the donor site wound were also observed. Results  The time from debridement to myocutaneous flap repair of the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the secondary debridement rate and the incidence rate of wound infection before repair of the observation group were significantly lower than those of the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. The myocutaneous flaps were complete survival （100.00%） in the control group and the observation group after operation， and the first-stage healing rate of the wounds of them was 88.10% （37/42） and 92.86% （39/42） respectively， and the other wounds were healed after dressing change and drainage， and the all donor site were healing well. The healing time of donor site wounds and the hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The scar index of donor site wounds of the observation group at 6 months and 12 months after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion  The application of rhEGF gel in the perioperative period of myocutaneous flap repair for deep electric burn wounds can significantly shorten the time from debridement to myocutaneous flap repair， reduce the incidence of secondary debridement and wound infection before repair operation， of which the wound healing effect after operation is satisfactory， and it can accelerate the wound healing speed of donor site， shorten the hospital stay and reduce the scar formation of donor site after operation. 　　Key words： electric burn; recombinant human epidermal growth factor gel; musculocutaneous flap; wound healing; scar
　　近年来，随着社会工业化的不断发展，电击烧伤患者日益增多。电烧伤可对损伤部位造成严重破坏效应，其不仅可引起严重软组织坏死，且可促使深层组织如血管、神经、肌腱及骨与关节等外露或坏死，修复十分困难，若不能及时、妥当处理，则最终可导致不同程度的形态异常或肢体功能障碍等，甚至可危急患者生命[1-2]。目前，临床中除积极稳定患者全身状况外，给予患者早期清创与手术修复创面是此类患者的主要治疗方法[3]。肌皮瓣不仅血供良好，可为创面“间生态组织”创造有利的转化条件，且其质地良好，较少有严重的挛缩畸形出现，其已在临床电烧伤患者的治疗中取得较好成效，有研究显示[4]，对深度肩部电烧伤患者在行创面清创后采用肌皮瓣修复，术后肩部外观良好，且肩关节功能亦恢复良好。但修复术前创面床的准备情况对手术的开展有着至关重要的影响。重组人表皮生长因子（rhEGF）凝胶具有促进创面愈合的作用，且可减少色素沉积等，已广泛应用于临床各种创伤及烧伤创面的修复中[5]。本研究探讨rhEGF凝胶在肌皮瓣修复深度电击烧伤创面围术期中的应用效果，以为临床治疗提供参考，报道如下。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：将笔者医院2013年2月-2018年10月收治的84例深度电击烧伤患者采用随机数字表分组法分为对照组和观察组，每组42例。对照组：男29例，女13例;年龄15～71岁，平均（36.98±8.51）岁;病程3h～10d，平均（3.01±0.47）d;烧伤总面积7%～35%总体表面积（TBSA），平均（20.13±4.25）% TBSA;深Ⅱ度25例，Ⅲ度17例;头颈部4例，躯干部17例，肢体11例，其他10例。观察组：男31例，女11例;年龄12～75岁，平均（37.84±8.36）岁;病程1h～12d，平均（3.09±0.54）d;烧伤总面积10%～33% TBSA，平均（20.69±4.58）% TBSA;深Ⅱ度23例，Ⅲ度19例;头颈部5例，躯干部18例，肢体10例，其他9例。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），且本研究已获得医院伦理委员会审核及批准。
　　纳入标准：均为电击烧伤患者，烧伤深度为深Ⅱ度或Ⅲ度;入院时未行创面修复术;患者均知情同意。
　　排除标准：严重全身感染者;心肝肾严重功能不全者;血液系统疾病者;使用药物过敏者;瘢痕体质者。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 常规治疗：入院后均给予抗生素预防感染、补液维持循环及生命体征稳定、保持呼吸道通畅等全身治疗措施，保护心脑肝肾等功能;待患者生命体征平稳后行清创及肌皮瓣修复术。
　　1.2.2 对照组：①一期清创：彻底清除创面坏死皮肤及皮下软组织等，尽可能保留有活性的血管、神经、肌腱，采用3%过氧化氢、生理盐水等反复冲洗创面，清创后创面采用异种生物敷料打洞覆盖，用VSD持续负压吸引;②肌皮瓣选择及设计：根据受区就近原则及创面缺损范围选取肌皮瓣，包括背阔肌肌皮瓣、下斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等，确定肌皮瓣位置，依照创面大小对皮瓣大小进行设计画线及标记;③二期肌皮瓣修复术：评估创面和受区血管等情况，进一步扩创去除创面继发性坏死组织。按照肌皮瓣设计线，由远端至近端切开皮瓣周缘，掀起深筋膜，钝性分离，解剖动静脉血管蒂并结扎，移植肌皮瓣，覆盖创面，缝合固定。另供区皮瓣直接拉拢全层缝合或自体刃厚皮片移植修复，采用碘伏消毒，覆盖凡士林纱布。修复术后，皮瓣下放置引流管负压引流，根据渗出液量及颜色等变化拔出引流管，另术后给予抗感染、抗血管痉挛及抗凝等治疗，局部采用烤灯烘照处理，定期复查。
　　1.2.3 观察组：在完成一期清创后，将rhEGF凝胶均匀涂抹于创面上（10g/100cm2），然后用生物敷料覆盖，VSD持续负压吸引;选择及设计肌皮瓣行肌皮瓣修复术（同对照组）;另供区皮瓣直接缝合或自体刃厚皮片移植修复后采用rhEGF凝胶外涂于创面上，覆盖纱布;修复术后处理措施同对照组。
　　1.3 观察指标：记录清创后至肌皮瓣修复时间、二次清创率、创面覆盖敷料后至行修复术前创面感染发生情况，记录术后肌皮瓣成活及创面愈合情况，比较两组供区创面愈合时间及住院时间。
　　供区创面瘢痕情况：术后随访12个月，观察患者供区创面瘢痕形成情况，采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[6]进行测量，包括瘢痕厚度（0分为正常，1分为>0mm且≤1mm，2分為>1mm且≤2mm，3分为>2mm且≤4mm，4分为>4mm）、柔软度（正常为0分，柔软的在最少阻力下可变形为1分，柔顺的在压力下可变形的为2分，硬的、不能变形、移动呈块状且对压力有阻力的为3分、弯曲、组织如绳状且瘢痕伸展时会退缩的为4分，挛缩、瘢痕永久性缩短导致残废及扭曲的为5分）、血管性（正常肤色为0分，肤色偏粉红为1分，肤色偏红为2分，肤色呈紫色为3分）、色素性（皮肤颜色同其他部分较近似正常为0分，色泽较浅为1分，混合色泽为2分，色泽较深为3分），将各项评分相加即为瘢痕指数，分数越高，瘢痕越重。
　　1.4 统计学分析：采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料与计数资料分别用（x?±s）、（%）表示，分别行t检验、χ2检验，理论频数<1的组间计数资料采用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 两组清创后至肌皮瓣修复时间、二次清创率、修复术前感染发生率比较：观察组清创后至肌皮瓣修复时间明显短于对照组，二次清创率及修复术前创面感染发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　2.2 两组术后肌皮瓣成活及创面愈合情况比较：对照组42例肌皮瓣完全成活（100.00%），37例创面一期愈合（88.10%），另5例肌皮瓣下有分泌物，经换药及分泌物引流后创面愈合，且供区切口愈合良好;观察组42例肌皮瓣亦完全成活（100.00%），39例创面一期愈合（92.86%），另3例术后1周出现肌皮瓣下感染，将脓性分泌物引流出，冲洗换药及引流后创面痊愈，供区均愈合良好。两组术后肌皮瓣成活及创面愈合情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.3 两组供区创面愈合时间及住院时间比较：观察组供区创面愈合时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.4 两组供区创面瘢痕情况比较：观察组术后6个月及12个月的供区创面瘢痕评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.5 典型病例
　　2.5.1 病例1：李某，男，36歲，因电击烧伤入院，见左颈部、颌下电击伤创面，入院3d后行清创术（见图1），清创后行带蒂背阔肌肌皮瓣修复（见图2），术后随访6个月，创面愈合良好（见图3）。
　　2.5.2 病例2：赵某，男，30岁，因高压电烧伤入院，见右肩部电击伤创面，入院3d后行清创术（见图4），清创后行同侧背阔肌肌皮瓣修复（见图5），并应用rhEGF凝胶涂抹，术后随访6个月，创面愈合良好（见图6）。
　　3  讨论
　　电击烧伤可造成深层组织损伤，治疗难度大，截肢（指）、致残率较高，严重者可导致患者死亡[7]。因此，需采取有效治疗措施以最大限度地促进患者损伤部位功能恢复及外观改善等。在患者生命体征稳定的前提下，早期创面清创是电烧伤处理的基本原则，而在清除坏死组织后进行创面修复需应用具有良好血运的组织瓣，则肌皮瓣成为较好的选择[8-9]。
　　本研究结果发现，观察组清创后至肌皮瓣修复时间明显短于对照组，二次清创率及修复术前创面感染发生率明显低于对照组，提示在清创术后对创面采用rhEGF凝胶涂抹，可有效缩短清创至肌皮瓣修复时间，降低二次清创率及创面感染率。rhEGF是人工合成的生长因子，其活性及结构同天然产物具有高度一致性，具有刺激表皮细胞和成纤维细胞以及血管内皮细胞分化增殖的作用[10]。有研究表明[11]，对口腔颌面部外伤患者于清创后采用rhEGF治疗，可促进创面愈合，减轻炎症反应。本研究在清创术后采用rhEGF凝胶涂抹创面，其能够促进创面内血管内皮细胞增殖及肉芽组织生长等，分泌物减少，肉芽组织新鲜，为术前创面床的准备创造了有利条件，从而缩短创面床改善时间，减少二次清创的发生;另rhEGF凝胶可形成一层薄膜，对创面具有一定的屏障保护作用，从而可避免创面细菌感染。
　　本次两组患者术后肌皮瓣均完全成活，且创面均愈合良好，提示对深度电击烧伤患者创面采取肌皮瓣修复，可获得良好修复效果。背阔肌肌皮瓣、下斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣的组织量大，可填充较大软组织缺损，其内含有丰富的交通支，血管蒂长，血管神经束完整，有利于间生态组织修复，且其血供丰富亦可增强局部的抗感染能力[12]。有研究表明[13]，采用背阔肌Kiss皮瓣对上臂复合组织缺损进行修复，可获得良好效果。且有研究显示[14]，对四肢皮肤软组织缺损并骨外露感染患者应用背阔肌肌皮瓣修复，抗感染能力强，外形佳，质地软，效果良好。另有研究显示[15]，对电烧伤后头部巨大缺损患者的创面采用游离背阔肌肌皮瓣修复，术后肌皮瓣均基本成活，外形良好，患者对效果满意，此与本研究对结果相符合。
　　与对照组比较，观察组供区创面愈合时间及住院时间明显缩短，术后6个月及12个月的供区创面瘢痕指数均明显减小，提示在供区创面涂抹rhEGF凝胶，可加速创面愈合，缩短住院时间，减轻此处术后瘢痕增生。供区创面涂抹rhEGF凝胶，其能在创面停留较长的时间，从而可满足组织修复对表皮生长因子的需求，促进创面表皮细胞增殖，加速肉芽组织发育及创口的再上皮化，从而加快创面愈合速度[16-17];而创面愈合时间缩短，则能够抑制肉芽组织及细胞过度增长，从而可减少瘢痕增生。有研究显示[18]，对深Ⅱ度烧伤患者创面采用rhEGF凝胶联合磺胺嘧啶锌凝胶较单独应用磺胺嘧啶锌凝胶的治疗后6个月及12个月的VSS评分均明显降低，说明rhEGF凝胶可减少瘢痕形成。
　　综上，在肌皮瓣修复深度电击烧伤创面中应用rhEGF凝胶，可缩短清创至肌皮瓣修复时间，减少二次清创及术前创面感染发生，创面愈合效果满意，并可促进供区创面愈合及缩短住院时间，且可减轻供区后期瘢痕增生。
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　　[收稿日期]2019-08-19
　　本文引用格式：奉水华，黄新灵，周忠志.rhEGF凝胶在肌皮瓣修复深度电击烧伤创面中的应用[J].中国美容医学，2020，29（4）：83-86.
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