弥散性血管内凝血的治疗相关进展

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　　[摘要] 弥散性血管内凝血是一种临床常见的凝血功能障碍性疾病，是在基于一些疾病之上，微血管体系被一些致病因素所破坏，从而激活了血液中的凝血功能，造成血管内形成血栓，从而引发该疾病。其病因包括细菌真菌感染、恶性肿瘤、产科疾病、药物或食物中毒等。该文先是对弥散性血管内凝血的发病机理、发病原因及类型等进行了阐述，其次说明了该疾病的主要治疗措施和临床治疗趋势，提出了弥散性血管内凝血的预防机制，旨在降低弥散性血管内凝血发生率，提高治疗效果。
　　[关键词] 弥散性血管内凝血;输血;治疗进展
　　[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）01（c）-0196-03
　　Progress in the Treatment of Disseminated Intravascular Coagulation
　　LONG Guan-jie
　　Department of Hematology， Guiping People's Hospital， Guiping， Guangxi， 537200 China
　　[Abstract] Disseminated intravascular coagulation is a common clinical coagulation dysfunction disease caused by the activation of the coagulation system caused by various causes. On the basis of many diseases， pathogenic factors damage the microvascular system， leading to activation of coagulation.The causes include bacterial fungal infections， malignant tumors， obstetric diseases， drugs or food poisoning. This study first described the pathogenesis， causes and types of disseminated intravascular coagulation， followed by the main treatment measures and clinical treatment trends of the disease， and proposed a prevention mechanism for disseminated intravascular coagulation. Reduce the incidence of disseminated intravascular coagulation and improve the therapeutic effect.
　　[Key words] Diffuse;Intravascular coagulation; Blood transfusion; Progress in treatment
　　弥漫性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）在基于大量的疾病之上，微血管体系被一些致病因素所破坏，刺激体内的凝血因子，全身出现微血管血栓，凝血因子被快速利用并促进了纤维蛋白溶解，造成以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征[1]，属于一种继发性疾病。患病初期，患者血清学检验指标会出现异常，凝血系统被激活并渐渐不受约束，在疾病的发展之下，逐渐出现一些血管内纤维蛋白凝块、使得人体器官不能够发挥作用，血小板和凝血因子被大量的使用，在临床上出现出血状况[2-3]。因此，DIC在临床上也被称为消耗性血栓-出血性疾病[4]。该疾病起病急、进展快、死亡率高[5]，因此，深入了解其发病机制，积极做出干预治疗，控制凝血系统、抗凝系统、纤溶系统的异常发展是提高治愈率的关键，也是临床治疗重点解决的方面。现综述如下。
　　1  弥散性血管内凝血的疾病概述
　　1.1  弥散性血管内凝血发病机制
　　DIC的出现始于凝血系统的激活，以微血栓形成为主要表现，以凝血功能障碍为主要特征。因此，启动凝血过程是DIC发病的主要机制。当血管内皮较大面积受损时，细菌真菌等感染内皮细胞，使皮下胶原纤维暴露出来，促使血小板聚集，相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶，这一途径被称为内源性凝血系统;而当患者机体受到烧伤、重大手术等严重创伤时，受损组织也可释放组织因子进入血液，形成凝血酶原酶。此种方式被称为外源性凝血系统。而当血小板受损聚集后，会加速释放大量磷脂蛋白等促凝物质，进一步加速凝血过程。在机体形成一定量凝血酶之后，纤维蛋白原也进化成稳定的、不溶性的纤维蛋白，沉积于血管中，最终引起血管阻塞，表现为血液高凝状态。不受控制的在凝血和活化的过程使得凝血因子被消耗并且发生纤溶亢进的现象[6]，因此导致机体凝血障碍，引发多部位出血、脏器血流灌注障碍，组织缺血缺氧，功能衰竭[7]。
　　1.2  弥散性血管内凝血发病原因
　　弥散性血管内凝血的发病原因较为综合，主要包括感染性疾病、妇产科疾病、肿瘤性疾病、创伤手术治疗等方面。按照临床进展类型分，可分为急性、亚急性、慢性。急性型病因多为输血感染、创伤感染等;亚急性型病因通常包括宫内死胎、恶性肿瘤转移等;慢性型并引诱慢性溶血性贫血、胶原病等。其中感染性疾病是DIC最为常见的致病因素，有研究表明，大约有一半的败血症患者有发生显性DIC的概率，并且这是导致患者死亡的危险因素之一[8]。而消化系统和血液惡性肿瘤大部分是由于恶性肿瘤所导致的DIC，且病患死亡率最高，这大概是由于恶性肿瘤容易被DIC危险因素[9]制约，从而引发肝脏转移、败血症等并发症，加速疾病的发展，导致其预后效果较差。 　　1.3  弥散性血管内凝血临床表现及诊断方式
　　DIC的临床表现复杂多样，但主要表现是出血、休克、器官功能障碍和贫血。出血的发生率占较大百分比，常常表现为多发性皮肤黏膜出现淤斑或者注射、创伤部位渗血等[10]。进入低凝血期和继发性纤溶期，出现广泛出血[11]。如产后出血不止、手术伤口处可见血肿。长时间渗血则会引发血压下降等。当患者内脏出血时，甚至可能引发便血、呕血、颅内出血等，其中颅内出血最为严重，患者往往因颅内出血而死亡[12]。休克的发生概率大约为30%～80%，主要以血压持续下降、呼吸窘迫、神志不清等为主要表现。
　　目前，中华医学会血液学分会血栓与止血学组在《中华血液学杂志》发表了《弥散性血管内凝血（DIC）诊断中国专家共识（2017年版）》[13]，以供临床诊断。其中主要包含4要素：基础疾病很明确、临床表现很明确、有凝血因子利用及纤溶系统激活的实验室依据有血液成分动态变化的依据[14]。血清学诊断指标包括：血小板进行性下降或<100×109/L[15];凝血酶原时间（PT）延长/缩短3 s以上、被激活的部分凝血酶原时间（APTT）延长/缩短10 s以上[16];纤维蛋白原（Fib）<1.5 g/L[17]。虽然血清学检验方式较为普遍，但不同患者的原发疾病类型较为多样，临床还应结合如血块粘弹性检查（如SONOCLOT）及凝血过程检查（如TEG，thromboelastogram）[18]等新型检验手段加以准确判定。秉承连续、实时、动态的检查理念，以贯穿DIC诊断及治疗的始终[19]。
　　2  弥散性血管内凝血的治疗进展
　　对于临床急慢性DIC，一般以对症治疗、改善微循环障碍、建立新的凝血与纤溶间的动态平衡等方式治疗为基础，其目的是除去造成凝血病变的不可见因素，如手术引流等，同时纳入合适的血液制品进行复苏[20]，一般采用采用肝素、血小板药物、凝血因子补充剂、纤溶抑制剂等药物进行治疗。
　　在DIC早期，也就是微血栓形成期时，为防止血栓进一步形成，此时应以抗凝治疗为主，主要应用药物为肝素。研究发现，小剂量肝素能够促进高度分散的硫酸多糖聚合，从而使血小板聚集得到抑制[21]，从而起到抗凝作用。对急性DIC患者，首次标准肝素5 000 U，随后每6～8小时给予2 500 U，根据病情连续使用3～5 d[22];对亚急性或慢性患者，还可适当减少剂量。但值得注意的是，在使用肝素类药物治疗时，须注意使用剂量与时间，尤其是对于创面较大、较深等病例，如果使用不当，可能会加重患者出血风险。
　　在DIC中期，也就是消耗性低凝期时，患者凝血因子因前期大量消耗而几乎殆尽，患者开始出现多发性出血现象。此时，应在抗凝治疗的基础上，应用血小板和凝血因子进行替代治疗。临床常用的替代治疗药物包括新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板悬液以及其他凝血因子制剂等。临床有研究发现，血浆蛋白和纤维结合蛋白都存在于冰冻血浆中，凝血因子以及血容量能够得到补给，血小板计数或Fbg较低时可分别输入血小板或Fbg[23]，起到补充血液成分的作用。
　　当患者处于DIC晚期，也就是继发性纤溶亢进期时，此时临床表现主要以出血为主，并发有器官衰竭、循环衰竭等多种并发症迹象。当确认患者纤溶亢进，且凝血过程已经完全停止时，而是用抗纤溶药物进行治疗。对于急重症DIC患者，在基础治疗的基础上，当纤维蛋白下降至1.00～1.25 g/L时，向机体内灌输纤维蛋白原能够增加机体血浆纤维蛋白原浓度，可以接着转化成不溶的纤维蛋白[24]，从而起到良好的止血效果。
　　除上述對症治疗外，临床还应视患者具体病情，采用广谱抗生素预防感染，实施高流量吸氧措施提高血氧含量，输注右旋糖酐等药物改善微循环，适量使用强心类药物预防休克等。
　　3  结语
　　弥漫性血管内凝血是凝血功能紊乱中一种特殊而严重的表现形式，其发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度[25]也大不相同。临床医生应当在明确其原发疾病的基础上，找到引起DIC的触发因素，进行相应对症治疗。同时判定患者处于DIC的何种时期，机体循环代谢处于什么水平，在消除致病因素、补充凝血因子等治疗的基础上，进行相应对症治疗，确保患者耐受程度，提高治疗效果。
　　[参考文献]
　　[1]  严思棋，郭涛.血液系统疾病合并弥散性血管内凝血的诊断与治疗[J].临床血液学杂志，2018，31（1）：1-4.
　　[2]  Tor FB Jr，Toh CH，Hoots WK，et al.Towards definition， clinicai and laboratory critayleria，and a scoring system for disseminated intravascular coagulation[J].Thromb Haemost， 2001﹙86﹚： 1327-1330.
　　[3]  Levi M，Toh CH，Thachil J，et al.Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation.British Committee for Standards in Haematology[J].Br J Haematol，2009，145（1）：24-33.
　　[4]  Levi M，Tom VDP.A Short Contemporary History of Dissemi nated Intravascular Coagulation[J].Seminars in Thrombosis and Hemostasis， 2014， 40（8）：874-880. 　　[5]  周琴.6例重型再生障碍性贫血合并弥漫性血管内凝血患者的护理[J].中华护理杂志，2017，52（s1）：90-92.
　　[6]  李宇琪，翁丹卉，乔福元，等.14例产科弥散性血管内凝血诊治分析及Takao产科DIC评分系统应用探讨[J].现代妇产科进展，2018，27（8）：575-579.
　　[7]  陈珊.产科弥散性血管内凝血的研究进展[J]. 武警后勤学院学报：医学版， 2015，24（8）：668-671.
　　[8]  王书杰.弥散性血管内凝血诊治进展[J].中国实用内科杂志，2017， 37（2）：91-95
　　[9]  杨婷，高清平.弥散性血管内凝血患者的临床特征分析[J].内科急危重症杂志，2016，22（3）：194-198.
　　[10]  贾金凤.浅谈弥散性血管内凝血的治疗体会[J].中国继续医学教育，2015，7（9）：94-95.
　　[11]  马德蓉.产科弥散性血管内凝血的临床治疗分析[J].中国伤残医学，2015，23（13）：82-83.
　　[12]  Su Y C，Dunn P，Shih L Y，et al.Retinoic acid syndrome in patients following the treatment of acute promyelocytic leukemia with all-trans retinoic acid[J].Chang Gung medical journal，2009，32（5）：535-542.
　　[13]  中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年版）[J]. 中华血液学杂志， 2017， 38（5）：361-363.
　　[14]  何光凤，李晓明.弥散性血管内凝血发病机制及诊治进展[J].现代医药卫生，2015，31（4）：551-553.
　　[15]  宋景春.弥散性血管内凝血诊断标准的变迁与展望[J].医学研究生学报，2018，31（10）：1009-1013.
　　[16]  孔丹青，崔久嵬.弥散性血管内凝血的临床回顾性分析[J].中国血液流变学杂志，2015，25（2）：151-154，163.
　　[17]  刘永生.肝素联合成分输血对产科急性弥散性血管内凝血患者凝血功能障碍的治疗效果分析[J].中国妇幼保健，2015，30（34）：5985-5987.
　　[18]  朱然，马晓春.弥漫性血管内凝血：病理生理与治疗[J].中华重症医学电子杂志，2016，2（1）：21-25.
　　[19]  Jane Benes，Jan eBenes，Jan eZatloukal，et al.Viscoelastic methods of blood clotting assessment-multidisciplinary review[J].Front Med，2015﹙2﹚：62.
　　[20]  飞球，麦惠容.弥散性血管内凝血的治疗[J].中华实用儿科临床杂志，2015， 30（18）：1368-1371.
　　[21]  宋莉.分析小劑量肝素治疗弥散性血管内凝血的疗效及安全性[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（12）：143-144.
　　[22]  胡豫，王雅丹.我如何治疗弥散性血管内凝血[J].中华血液学杂志，2017，38（5）：371-374.
　　[23]  时慧挺.成分输血对产科急性弥散性血管内凝血患者凝血功能及治疗效果的影响[J].血栓与止血学，2016（1）：43-46.
　　[24]  刘文静.产科弥漫性血管内凝血临床分析[J].实用妇科内分泌电子杂志，2016，3（10）：115-116.
　　[25]  辛秀团.成分输血救治产科大出血并弥散性血管内凝血先兆的临床效果研究[J].中国临床医生杂志，2017，45（11）：96-98.
　　（收稿日期：2019-10-26）
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