血泡样动脉瘤血管内介入治疗新进展

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　　[摘要] 血泡样动脉瘤（BBA）在术野下呈鲜红色血泡样，故称为血泡样动脉瘤。其瘤壁薄而脆弱，仅由菲薄的纤维蛋白外膜和血凝块组成，缺乏弹性内膜及中膜，以严重的蛛网膜下腔出血起病，短期内出血多，病死率高，预后差，故一旦发现应及时治疗，其主要治疗方法包括开颅手术及血管内介入治疗，随着介入技术及材料的提高，血管内介入治疗已逐渐成为BBA主流治疗手段。复习总结相关文献后，就疗BBA血管内介入治进展进行综述。
　　[关键词] 血泡样动脉瘤；血管内介入治疗；进展；综述
　　[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（c）-0195-04
　　[Abstract] Blood blister-like aneurysms （BBA） are a kind of aneurysms originating from the anterior or superior wall of the upper clinoid segment of the internal carotid artery （ICA）， which are rare， small， fragile and broad-based aneurysms with bright red blood vesicles under the surgical field. The tumor wall is thin and fragile， consisting only of thin fibrin adventitia and blood clots， lacking elastic intima and media. It is caused by severe subarachnoid hemorrhage. It has a high mortality and poor prognosis in a short period of time. With the improvement of interventional technology and materials， endovascular interventional treatment has gradually become the mainstream treatment of BBA. After reviewing the relevant literature， we reviewed the progress of interventional therapy of BBA.
　　[Key words] Blood bubble like aneurysm； Endovascular treatment； Progress； Review
　　据Peschillo等[1]研究指出BBA的瘤壁缺乏有弹性纤维组织的内膜和中膜，仅由一层菲薄纤维蛋白外膜和血凝块包裹血肿而形成的假性动脉瘤，并且瘤顶缺乏胶原组织，术中呈鲜红色血泡样，故称血泡样动脉瘤。临床极为罕见，占颅内动脉瘤的0.3%～1.7%，占破裂动脉瘤的6.6%[2]。由于BBA具有体积微小（最大直径<10 mm）、基底较宽、瘤壁菲薄易脆、瘤内压力大的特点，极易破裂引发急性弥漫性蛛网膜下腔出血（SAH），短期内出血多，病死率高，预后差[3]，故一旦发现应及时治疗，其治疗方法临床分为开颅手术治疗或者血管内介入治疗。随着近30年影像学与介入治疗技术结合发展，介入材料的推陈出新，利用血管内介入治疗技术治疗BBA获得了较好的临床效果，逐渐被人们接受，近期S.Peschiillo等[4]报道Meta分析显示与开颅手术治疗相比，BBA血管内介入治疗术后并发症及死亡率明显下降。BBA血管内介入治疗包括单纯颈内动脉闭塞术、单纯血管内栓塞术、多支架重叠植入术、支架辅助弹簧圈栓塞术。根据患者具体病情选着合适的治疗方案及器械才能达到满意的治疗效果。
　　1 单纯颈内动脉球囊永久闭塞术
　　球囊闭塞颈内动脉是在微导丝引导下，通过导引导管将可解脱球囊植入到载瘤侧颈内动脉，改变血流动力学，孤立动脉瘤，永久阻断载瘤动脉血流，彻底阻止瘤体生长及破裂出血。由于是间接处理，可有效避免术中损伤，但导致脑缺血概率较高[5-6]。有学者报道[7-8]，颈内动脉阻断术后取得良好结果，但是因瘤体与脉络膜前动脉距离较近、瘤体壁菲薄、瘤颈基底部较宽、瘤体小及瘤腔内压力大等特点，只有部分患者可接受球囊闭塞术。术前必须行Matas压颈训练及BOT试验评估WILLIS环代偿及对侧颈内动脉代偿情况，以决定是否可行球囊闭塞术。即使经BOT评估侧枝代偿良好的患者，一旦颈内动脉闭塞后会导致血管闭塞、血管痉挛、血压改变等因素可引起远端严重血流灌注不足，轻者致残重者大面积脑梗死亡。虽然颈内球囊堵塞解决动脉瘤破裂出血的风险，但存在术后合并脑缺血或动脉瘤再次形成等风险。一般情况下单纯颈内动脉球囊闭塞术不作为常规术式，只有其他治疗方式失败后采取的最终补救措施。
　　2 单纯弹簧圈栓塞术
　　目前针对颈动脉BBA直接弹簧圈栓塞其有效性尚存在争议[9]，直接栓塞BBA风险较高。单纯使用弹簧圈栓塞分早期栓塞和囊状期栓塞，在早期形成的BBA瘤体微小，单纯的将弹簧圈推入动脈瘤中，常可因瘤颈基底部宽、瘤腔狭小而无法稳定放置弹簧圈，无法实现致密栓塞，致使弹簧圈脱出，其头端极易穿透动脉瘤壁而致使动脉瘤破裂出血，术后动脉易复发及再出血。只有当BBA演变成囊状期动脉瘤时，Matsubara 等[10]报道在BBA囊状阶段行单纯动脉瘤栓塞是可行的。术前全身抗凝处理，术中根据动脉瘤DSA造影尽量选用小而软的合适弹簧圈，通过微导丝引导微导管至动脉瘤腔，将弹簧圈填塞至动脉瘤内，即可造影观察栓塞情况，综合评估栓塞成功后相继撤出设备，术后止血、常规双抗治疗。术中操作要轻柔，避免粗暴。 　　3 支架植入栓塞术
　　3.1 覆膜支架及多覆膜支架套叠置入栓塞术
　　颅内专用Willis覆膜支架装置是由裸支架、可膨胀聚四氟乙烯膜、球囊导管3部分组成，其核心支架采用单层聚四乙烯（ePTFE）膜裹覆于支架外层，膜管两端与支架骨架固定，覆膜支架和支架骨架能相互移位，增加了在迂曲血管内伸展的顺应性。其治疗机制是将覆膜支架植入到动脉瘤处血管腔内，从而使得动脉瘤完全隔绝于载瘤动脉外，达到闭塞动脉瘤颈之效果，可有效避免血流对动脉瘤产生冲击，实现载瘤动脉血管重建，即刻治疗效果明显，同时也提供了血管内膜生长的载体[11]。但是，Willis覆膜支架治疗BBA有以下几个注意点：①选取合适支架，按载瘤动脉直径与支架直径1∶1选支架直径，针对载瘤动脉近远端直径不一致时，选取原则为 “内径小的优先”。由于支架两端存在1 mm无效区域，其长度应比动脉瘤瘤颈宽3 mm左右，支架放置时能避开脉络前动脉和后交通动脉等重要侧枝血管。②术中要建立高效的支撑系统，使用6F Envoy无法提供有效稳定的支撑力时，可使用Navien或Neuron 6F导引导管套接Enovy 8F导引导管技术或者用双泥鳅导丝、泥鳅导丝加中间导管或者微导丝加微导管辅助通过虹吸弯。③释放支架时要注意保护眼动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉，尽量避开这些穿支动脉，减少术后严重并发症。Fang等[12]报道指出，13例破裂的颈内血泡样动脉瘤患者，通过使用Willis覆膜支架治疗均痊愈。另外，相关报道也指出[13]，34例颅内动脉瘤患者使用38枚Willis覆膜支架治疗后，均取得安全、持续、有效的中期临床治愈效果。这些治疗效果提示Willis覆膜支架治疗颈内动脉血泡样动脉瘤安全、有效。目前，国内有学者认为可将其作为颈内动脉血泡样动脉瘤的首选血管内治疗方式。
　　3.2 密网支架（血流导向装置）栓塞术
　　近年来，由于瘤腔致密栓塞向载瘤动脉壁重建、管腔血流导向治疗理念的转变，血流导向装置（flow diverter，FD）慢慢应用于BBA临床治疗治疗中。FD是一种密网孔支架，其可通过密网孔支架重塑血管壁，将载瘤动脉内冲击血流导向远端正常血管内，可有效避免血流对瘤壁产生冲击，有利于控制瘤腔内血流速度、促进血栓形成和内皮细胞生长。目前，运用于BBA治疗的FD类型有Silk支架，PRED支架及Pipeline支架。国内使用广泛是Pipeline支架，结构核心是由48只钴铬合金和铂钨合金编织成的圆形自膨支架，金属覆盖率可达30%～35%。FD支架的金属覆盖率较高，与血管内其他介入方法相比具有一定的优势，临床报道了小样本研究使用单枚FD支架治疗BBA和双枚FD治疗BBA的临床疗效，Lin等[14]报道8例BBA使用单枚Pipeline支架治疗，随访10个月复查影像提示预后良好。部分研究中心使用双枚FD支架技术治疗BBA，获得一定的疗效。Hu等[15]报道了3例采用双枚Pipeline支架治疗BBA病例。6个月随访，均治愈。Silk支架是由25%铂钨合金和75%钴铬镍合金，共48支微丝组成的自膨式编织支架，金属覆盖率覆盖率为35%～55%。其他学者[16]报道1例患者行Silk支架治疗，随访2.5个月复查提示动脉瘤完全闭塞，6个月随访提示预后良好。新型PRED支架采用内层低孔率、外层多孔率的双成结构，在微导管输送支架过程中，支架外层可减少摩擦力，而内层可以改变流向动脉瘤的血流。目前，PRED使用经验尚少，Luecking等[17]研究指出，PRED支架应用于8例BBA患者临床治疗中，随访6月后，影像复查提示其中6例治愈，其余2例。但受限于病例样本数，FD治疗BBA的技术的安全性和有效性尚待进一步研究明确。
　　4 支架辅助弹簧圈栓塞术
　　4.1 单支架辅助弹簧圈栓塞术
　　支架联合弹簧圈栓塞术（stent-assisted coiling，SAC）是以BBA为中心在瘤颈处载瘤动脉内释放支架做支撑，同时腔内填塞弹簧圈，形成一个“T”形，称之为“铆钉样”栓塞，支架防止弹簧圈突入载瘤动脉内，有效地降低血流对血管壁的冲击，产生更好的血流导向作用，支架表面内皮化，达到瘤颈修复，从而提高动脉瘤的栓塞率，降低复发风险，并已被广泛用于BBA治疗[18]。目前使用的辅助支架有Enterprise、SolitaireAB、Neuroform及Lvis支架。临床常用的是低剖面可视化腔内支撑装置（lLvis）由镍钦材质、单丝编织的颅内新型自膨式支架，具有良好贴壁性和柔顺性，金属覆盖率高达23%，远超过常规支架（6%～11%）。虽然传统单SAC治疗BBA能阻止弹簧圈跑圈风险，加速腔内血栓形成，促进瘤颈血管内皮化，血流重建，但是单支架瘤颈金属覆盖率低，SAC即刻栓塞较低，Rouchaud[19]等报道指出，治疗患者中只有32.8%达到动脉瘤即刻栓塞，一段时间后，完全闭塞率才升67.9%。临床多中心研究已经证实支架网丝及网孔可有效加强对瘤颈覆盖，改变载瘤动脉弯曲度，从而改变动脉瘤局部血流动力学；另外，其还可家属瘤颈局部内膜修复，促进动脉瘤愈合[20]。但是，由于弹簧圈固定不稳，难以致密填塞，故单支架辅助弹簧圈治疗BBAs后期具有较高的复发率和再出血。据Fang等[21]报道指出，8例支架辅助弹簧圈栓塞BRAs，早期出血达到2例（25.0%），在随访的5例患者中，4例发生复发。所以临床学者们开始了多重支架辅助弹簧圈栓塞的尝试。
　　4.2 多支架重叠辅助弹簧圈栓塞术
　　在临床所有治疗方式中，多支架辅助弹簧治疗效果较为显著。动物实验已证实，高金属覆盖率能够改善影像学及临床的隨访结果[22]。目前常用的多支架重叠辅助弹簧圈栓塞术包括双Enterprise支架、双Lvis支架、三重Enterprise支架、Enterprise + Lvis支架辅助弹簧圈塞术。手术步骤：术前通过胃管内鼻饲或纳肛途径给予氯毗格雷、阿司匹林各300 mg；待全身麻醉后，取平卧位，右侧腹股沟区消毒铺巾，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，用6F动脉血管鞘置入血管内。将6F导引导管置于患侧颈内动脉岩骨段，全身静脉肝素化（4 000 U肝素钠+1 000～1 500 U/h，持续静脉滴注），行3D-DSA旋转成像并重建动脉瘤模型，选择动脉瘤颈切线位和载瘤动脉轴位为治疗工作角度，测定动脉瘤的大小和瘤颈宽度并选着合适的弹簧圈，根据血管直径选择合适的Enterprise或Lvis。路径图下微导丝辅助导引导管至动脉瘤颈段远端，将支架导管在微导丝的配合下送至M1段，回撤导丝，置入1枚Enterprise或Lvis支架，微导丝配合下将微导管置入动脉瘤颈，以动脉瘤为中心半释放或后释放第1枚支架，在支架半释放状态下继续填塞弹簧圈，腔内致密填塞及瘤颈周围弹簧圈形成类似“补丁”样结构后，完全释放第1枚支架，单支架辅助弹簧圈栓塞完成，即刻DSA造影观察栓塞及破裂出血情况。若为多重支架辅助弹簧圈栓塞，采用压缩技术在瘤颈处进行压缩，支架膨大似灯笼样改变，术后造影栓塞成功，逐步撤出栓塞导管、支架输送系统、管鞘。按压穿刺部位15 min止血，弹力绷带包扎24 h。术后服用氯毗格雷75 mg+阿司匹林100 mg/d至6周，此后阿司匹林肠溶片100 mg/d终身服用。Peschillo等[23]使用重叠Lvis支架辅助弹簧圈治疗的BBA患者长期闭塞率为90.0%，高于传统支架的疗效（90.0% vs 76.9%）。多支架辅助弹簧圈栓塞可能成为BBA治疗的有效手段，能降低BBA的复发，但同时也增加了缺血率及迟发性支架内血栓形成，虽然已有学者使用五重支架治疗BBAs应用疗效的报道[24]，还需进一步临床研究。 　　綜上所述，基于BBA特殊的解剖和病理结构缺陷，无论是开颅手术还是血管内介入都存在巨大的挑战，但是最近一项BBA的Meta分析得出[25]，与外科手术相比血管内介入治疗能获得更好的生存和预后。随着介入器械的发展及介入技术的成熟，BBA治疗经历从单纯弹簧圈栓塞到支架辅助、覆膜支架，再到目前的血流导向装置，为患者提供了多项选择方案，但是各项介入治疗技术存特有优缺点，需要临床介入医生结合患者病情选择合适的个体化治疗方案，才能获得满意的治疗效果。
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　　（收稿日期：2018-12-22）
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