股静脉隧道式带cuff双腔导管不同的尖端位置对血液透析血流量的影响

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　　[摘要] 目的 探討股静脉隧道式带cuff双腔导管不同的尖端位置对血液透析血流量的影响。 方法 选取2017年1月～2019年4月我院收治的股静脉隧道式带cuff双腔导管维持性血液透析患者45例。通过置管术后X线检查观察导管尖端位置对应椎体的位置进行分组，以胸12～腰1组为A组（n=13）、腰2～腰3为B组（n=17）、腰4～腰5为C组（n=15），记录首次使用股静脉留置导管血液透析1 h时动脉端实际最大血泵流量（mL/min），比较各组之间的血流量及尿素清除分数（Kt/V）;对患者进行为期6个月的观察，记录导管使用情况，分为导管功能良好，因感染、堵塞所致拔管，因导管功能不良停用的发生情况。 结果 B组血流量、Kt/V明显高于A组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组血流量、Kt/V与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;截止至随访6个月，三组患者导管功能良好，感染、堵塞所致拔管，导管功能不良停用的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 股静脉隧道式带cuff双腔导管尖端位置在腰2～腰3位置时血液透析血流量最佳，该位置可能为最近留置位置。
　　[关键词] 股静脉;隧道式带cuff双腔导管;尖端位置;血液透析;血流量
　　[中图分类号] R459.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0034-04
　　The influence of different tip position of femoral vein tunnel double lumen catheter with cuff on hemodialysis blood flow
　　SHAO Weihong   YU Xuhong   KONG Xiangdong   QI Ling   CHEN Linyan   YU Yangjie
　　Department of Nephrology， the First People's Hospital of Fuyang District of Hangzhou City， Hangzhou   311400， China
　　[Abstract] Objective To explore the influence of different tip position of femoral vein tunnel double lumen catheter with cuff on hemodialysis blood flow. Methods 45 patients with dual lumen catheter maintenance hemodialysis in our hospital from January 2017 to April 2019 were selected as study subjects. After catheterization， X-ray examination was used to observe the position of the tip of the catheter corresponding to the vertebral body. Chest 12-waist 1 were the group A（n=13）， waist 2-waist 3 were group B（n=17） and waist 4-waist 5 were group C（n=15）. The actual maximum blood pump flow（mL/min） at the arterial end was recorded when the catheter was first used for hemodialysis.The blood flow and urea clearance fraction（Kt/V） were compared between groups. The patients were observed for 6 months to record the use of catheters， which were divided into good function， extubation due to infection and blockage， and discontinuation due to poor function of catheters. Results The blood flow and Kt/V of group B were significantly higher than those of group A and group C（P<0.05）， while there was no significant difference between group A and group C（P>0.05）; After 6 months of follow-up，there was no significant difference between the three groups in the incidence of good function， catheter removal triggered by infection and blockage， and discontinuation due to poor function of catheters（P>0.05）. Conclusion When the tip of femoral vein tunnel double lumen catheter with cuff is at the position of waist 2-waist 3， the hemodialysis blood flow is the best and this position can be the nearest one for preservation. 　　[Key words] Femoral vein; Tunnel double lumen catheter with cuff; Tip position; Hemodialysis; Blood flow
　　慢性腎脏病（Chronic kidney disease，CKD）已经成为世界面临的公共卫生问题。我国18岁以上人群CKD患病率为10.8%，2012年全国约有1.2亿（1.13亿～1.25亿）CKD患者[1]，据统计，有2%的CKD患者会进入终末期肾病（End stage kidney disease，ESRD），由此估计我国目前约有200万～300万ESRD患者[2]，数量庞大。血液透析作为ESRD患者重要的肾脏替代疗法，其血管通路的建立是维持性血液透析得以进行的前提。股静脉隧道式带cuff双腔导管是维持性血液透析患者重要的血管通路之一，但是临床上经常会出现血液透析过程中引血不畅，血流量不足，不能维持稳定的血流量等问题[3-4]。血液透析导管血流量是满足血液透析治疗的必要条件，也是保障患者透析治疗效果的重要因素之一[5]。临床上股静脉留置导管尖端位置对血液透析血流量影响的相关研究很少，本研究旨在探讨股静脉隧道式带cuff双腔导管尖端位置对血液透析血流量的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月～2019年4月在杭州市富阳区第一人民医院行股静脉隧道式带cuff双腔导管置管术的慢性肾功能衰竭患者45例，纳入标准：①年龄≥18岁;②因慢性肾功能衰竭行维持性血液透析治疗;③规律透析即每周3次，每次4 h;④透析通路为股静脉隧道式带cuff双腔导管;排除标准：①年龄<18岁;②因急性肾损伤行透析治疗者;③腹股沟区域存在感染、外伤无法行股静脉置管术者;④以颈内静脉透析导管、动静脉内瘘为透析通路者。45例患者年龄18～90岁，其中男28例，女17例，右股静脉置管39例，左股静脉置管6例。原发病：慢性肾小球肾病16例、糖尿病肾病11例、高血压肾病8例、继发性肾病5例、梗阻性肾病3例、多囊肾2例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均对本研究知情同意，签署知情同意书。根据患者股静脉隧道式带cuff双腔导管尖端对应椎体的位置进行分组，其中胸12～腰1组者为A组（n=13）、腰2～腰3者为B组（n=17）、腰4～腰5者为C组（n=15）。三组患者在年龄、性别、体重指数及原发病方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　患者均由同一手术医生采用相同的手术方法进行置管，导管为美国BARD公司生产的隧道式带cuff双腔导管，导管尖端到cuff的长度是27 cm和35 cm。手术方法：患者平卧位，下肢外展，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，在腹股沟韧带下方1 cm，触摸到股动脉搏动点，在B超引导下从搏动点内侧0.5 cm，用18号穿刺针以40°～50°角度进行股静脉穿刺，边进针边回抽注射器，见回血后放平针尖角度再进针1～2 mm，以保证外套管进入血管，针芯撤出之前再回抽一次，确保套管针在血管内，沿针腔进入导丝，退出穿刺针，留置导丝。用2%利多卡因再次局部麻醉，建立皮下隧道，于同侧腹股沟韧带下方5～6 cm左右处确定导管出口的位置，在皮肤上作一切口作为皮下隧道开口。同时切开静脉穿刺点皮肤，将隧道针穿入至隧道开口，引导导管穿过皮下组织后备用，用扩张器从静脉穿刺点进入股静脉进行扩张，再将导管延导丝放入股静脉，然后退出导丝。导管动静脉腔分别用20 mL针筒回抽血液通畅，如不通畅适当调整导管位置直至通畅。先用20 mL生理盐水脉冲冲洗导管动静脉腔，再根据导管腔容积以8 mg/mL浓度的肝素盐水进行正压封管，静脉穿刺点和隧道开口分别用1号丝线缝合固定，并加压包扎。术后患者行卧位腹部X线检查观察导管尖端位置。卧位腹部X线检查导管走行及尖端位置，即胸12～腰1、腰2～腰3、腰4～腰5。血液透析采用低分子肝素钠作为抗凝剂，血液透析前一次性静脉推注1500～4000 U，血液透析结束后用尿激酶5万U动静脉端封管。
　　1.3 观察指标
　　记录并比较三组患者首次使用股静脉导管血液透析1 h时实际最大血流量，即血液透析机血泵控制的流量。透析前后抽取静脉血测定血尿素氮水平，计算尿素清除分数（Kt/V）作以反映透析充分性，计算公式Kt/V=-Ln（R-0.08×0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其中R为透析前后尿素氮的比值;t是1次透析时间，单位为h;W是患者透析后体质量，单位为kg;UF则是超滤量，单位为L。对患者进行为期6个月的观察，记录导管使用情况，分为导管功能良好，因感染、堵塞所致拔管，因导管功能不良停用的发生情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS24.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，两组均数比较采用t检验，多组比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组患者血液透析血流量及Kt/V比较
　　三组之间的血流量、Kt/V是不同的，B组血流量、Kt/V明显高于A组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组血流量、Kt/V与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.2 三组患者导管使用情况比较
　　截止至随访6个月，三组患者导管功能良好，感染、堵塞所致拔管，导管功能不良停用的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　肾脏替代治疗（Renal replacement therapy，RRT）包括血液透析（Hemodialysis，HD）、腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）、肾移植（Renal transplantation，RT）三种治疗模式。因肾源匮乏的问题，绝大多数ESRD患者以透析为主要治疗方式，让生命得以延续[6-7]。血管通路作为患者的“生命线”对维持性血液透析患者至关重要。临床上血液透析血管通路的建立多采用中心静脉置管、自体动静脉血管及人工血管移植物3种方式，其中自体动静脉内瘘（AVF）最为常用[8-9]。但是随着人口老龄化、糖尿病和高血压发病率升高，肾衰竭血透患者中高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化的患者也越来越多，这些患者自身血管条件差，难以建立起有效的自体动静脉内瘘。而人工血管动静脉内瘘价格昂贵，技术要求高，县市级医院较少采用[10]。中心静脉带cuff双腔导管为这类患者提供了治疗必需的血管通路[11]。然而，临床上有相当一部分患者因上腔静脉狭窄等原因无法建立内瘘又不适合颈内或锁骨下静脉置管;或者虽可以建立自体动静脉内瘘但需要较长时间养护，而颈内或锁骨下静脉置管又存在损伤上腔静脉或无名静脉可能性，增加内瘘并发症的发生率;对于这部分患者，经股静脉置入隧道式带cuff双腔导管也是一种选择。特别是对于临床经验不够的操作者选择股静脉隧道式带cuff双腔导管置管术相对安全可行[12-13]。本研究右侧股静脉置管39例，左侧股静脉置管6例。主要是右侧股静脉操作比较方便，且因解剖变异小，与下腔静脉连接的夹角小，置管成功率相对高，因此优先选择右侧股静脉置管[14]。 　　對于血液透析留置导管来说，透析过程中导管血流量是评价其功能的主要因素。目前对于股静脉隧道式带cuff双腔导管不同的尖端位置对血液透析血流量影响的相关研究较少。且由于导管留置时间与血栓、纤维蛋白鞘的形成相关性较大[15-16]，而血栓、纤维蛋白鞘对血流量有着直接影响，故本研究收集患者置管后首次使用股静脉导管血液透析1 h时实际最大血流量，将血流量影响因素减少。有文献报道用总长70 cm的股静脉隧道式带cuff双腔导管使导管尖端位置到达上腔静脉可以获得更佳的血流量[17]。而目前临床使用的带cuff股静脉导管其尖端到cuff的长度为27 cm或35 cm，尖端位于下腔静脉。本研究发现各组股静脉隧道型带cuff双腔导管尖端位置血流量的不同与下腔静脉解剖结构有相关性，导管尖端位置在腰椎2～3水平时血流量最佳。下腔静脉是人体最大的静脉，全长25.7～27.1 cm，在第4、5腰椎体的右前方由左、右髂总静脉汇合而成，汇合处的角度平均约76°。下腔静脉各段的管径分别为：左、右髂总静脉汇合处为2.0 cm，平左肾静脉上缘处为3.1 cm，穿膈处为3.4 cm。因此，导管尖端在左、右髂总静脉汇合处容易贴壁而影响血流量。下腔静脉肝后段的形态位于肝尾状叶与右叶之间一宽阔的沟内，其全长绝大部分被肝尾状叶呈向右开放的“U”字型包绕，向上、向左弯曲，腔静脉在腔静脉沟中呈凸向右的弓形弯曲[18-19]，该弯曲处正是下腔静脉相对狭窄的区域，因此影响血流量。有文献报道称不正确的股静脉导管位置可以导致较多并发症，不仅影响血液透析血流量，更会影响导管的使用寿命[20]。因此对每一个血液透析患者置管后进行卧位腹部X线检查导管尖端位置十分必要。血流量是影响透析充分性的重要因素，本研究B组患者的kt/V也明显优于A组和C组。截止至随访6个月，三组患者导管功能良好，感染、堵塞所致拔管，导管功能不良停用的发生率比较无显著差异，即本研究未发现导管尖端位置与导管的功能有关，下一步需要进一步扩大样本量、延长随访时间进行进一步的观察。
　　综上所述，经股静脉置入股静脉隧道式带cuff双腔导管尖端位置对血液透析有血流量影响。我们可以通过体表解剖定位或B超引导下进行置管，提高穿刺成功率。同时通过卧位腹部X线可视检查调整导管位置，使导管尖端位置到达腰2～腰3水平以获得更佳的血流量，保障患者血液透析的顺利进行，提高患者生活质量。同时也可以给临床医生置管术提供参考。
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　　（收稿日期：2019-11-26）
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