不同血管通路对维持性血液透析患者相关指标的影响研究

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　　【摘要】 目的 研究不同血管通路对维持性血液透析（MHD）患者相关指标的影响。方法 107例进行维持性血液透析的患者， 根据血管通路不同分为观察组（62例）和对照组（45例）。观察组使用动静脉内瘘血液透析， 对照组使用中心静脉导管血液透析。比较两组患者透析后生化指标、透析相关指标以及心功能。结果 透析后， 观察组患者C反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血磷、血钙水平分别为（11.19±3.36）mg/L、（2.35±0.26）mmol/L、（1.57±0.49）mmol/L、（1.71±0.58）mmol/L、（1.85±0.63）mmol/L， 均显著低于对照组的（14.75±3.52）mg/L、（3.61±0.37）mmol/L、（2.63±0.51）mmol/L、（1.99±0.72）mmol/L、（2.12±0.77）mmol/L， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。透析后， 观察组患者血红蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白胆固醇水平分别为（90.15±9.72）g/L、（35.01±4.22）g/L、（1.95±0.23）mmol/L， 均显著高于对照组的（81.64±8.50）g/L、（30.09±3.68）g/L、（1.34±0.42）mmol/L， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组尿素清除指数（Kt/V）（1.61±0.23）、尿素下降率（URR）（67.52±10.35）%、血管通路血流量（242.17±31.55）ml/min均显著高于对照组的（1.40±0.11）、（62.37±9.18）%、（210.09±22.15）ml/min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。透析后， 观察组患者左心室肥厚、左心室收缩及舒张功能障碍发生率分别为56.45%、48.39%、53.23%， 均高于对照组的40.00%、35.56%、42.22%， 但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 维持性血液透析患者采用动静脉内瘘通路的透析效果更好， 对其微炎症状态的影响小， 但其对患者心功能有一定的干扰， 临床中可结合患者自身情况进行选择。
　　【关键词】 维持性血液透析;动静脉内瘘;中心静脉导管;炎症因子
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.019
　　维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）是治疗终末期肾病（ESRD）的有效手段之一， 也是其最常用的治疗方式。而血液透析需要建立血管通路， 目前临床中常用的血管通路为动静脉内瘺（autogenous arteriovenous fistula， AVF）和中心静脉导管（central venous catheter， CVC）。其中动静脉内瘘是其首选方式， 对患者微炎症状态的影响小。另有研究表明， 使用动静脉内瘘方式透析后， 患者血栓、感染等并发症发生率更低[1]。而中心静脉导管可作为血管条件差、不耐受内瘘患者的补充选项， 但导管的长期留置会对患者机体产生影响， 刺激其机体炎症因子， 增加感染等并发症发生率或诱发心血管疾病， 不利于患者预后[2]。本次研究选取本院107例患者作为研究对象， 根据其自身条件分别进行动静脉内瘘及中心静脉导管血液透析， 对比其透析后各项指标变化情况， 现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2017年5月～2018年10月收治的107例进行维持性血液透析的患者， 根据血管通路不同分为观察组（62例）和对照组（45例）。观察组中男女比例32∶30;年龄19～77岁， 平均年龄（47.65±9.79）岁;病程1～11年， 平均病程（6.33±1.78）年;维持透析时间1～9年， 平均维持透析时间（5.21±1.41）年。对照组中男女比例23∶22;年龄18～75岁， 平均年龄（46.53±9.51）岁;病程2～11年， 平均病程（6.65±1.92）年;维持透析时间1～10年， 平均维持透析时间（5.58±1.53）年。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 ①患者及其家属对研究知情并签署了同意书。②患者年龄≥18岁， 预计生存期>6个月。③患者符合维持性血液透析的血管通路建立标准。
　　1. 2. 2 排除标准 ①患者透析前3个月内发生严重心血管不良事件。②患者进行过心血管相关手术治疗， 如安装心脏起搏器等。③患者合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、其他器官功能严重受损等症状。④患者意识不清或精神异常， 无法配合治疗。⑤患者出现严重营养不良及其他并发症。
　　1. 3 方法
　　1. 3. 1 观察组 使用动静脉内瘘血液透析。对患者动静脉内瘘进行评估， 依据《中国血液透析用血管通路专家共识》[3]对动静脉内瘘成熟情况进行判断。①物理检查：吻合口震颤良好;瘘体段静脉走行粗细均匀， 血管隆起明显、平直、易穿刺， 穿刺区域充分， 血管壁弹性良好， 震颤明显， 无搏动减弱、消失。②超声测定：血流量>500 ml/min， 穿刺段静脉内径≥5 mm。以上为动静脉内瘘成熟的标准。依据上诉标准， 筛选观察组内瘘检查符合专家共识的各项指标。
　　1. 3. 2 对照组 使用中心静脉导管血液透析。对患者中心静脉导管进行评估， 包括带隧道的半永久中心静脉导管和临时中心静脉导管， 均为颈内静脉。内容包括隧道口和或穿刺口是否有红肿、炎性渗出等感染表现， 导管是否通畅， 血流量是否充足（>200 ml/min）。经筛查排除感染及流量不足等情况。
　　1. 3. 3 维持性血液透析 维持性血液透析治疗参数：使用费森尤斯血液透析机（4008B型， 4008S型）、聚砜膜透析器（FX60， 膜面积1.4 m2）， 低分子肝素抗凝， 透析液流速500 ml/min， 血液量设定为200～280 ml/min。透析时间均为4 h， 透析过程均顺利完成， 期间无透析器凝血、血流量不足、跨膜压及静脉压过高等情况。两组患者透析时间均为2～3次/周， 持续1年以上。 　　1. 4 观察指标及判定标准 ①比较两组患者透析后生化指标（C反应蛋白、血红蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇、血磷、血钙）。检测方式：采集患者透析前后静脉血， 用全自动生化分析仪（美国贝克曼AU5800）和日本希森美康血细胞分析仪进行检测。②比较两组患者透析相关指标， 依据肾脏疾病患者生存质量（KDOQI）指南[4]， 计算尿素清除指数和尿素下降率。同时记录患者血管通路血流量。③比较两组患者透析后心功能：对患者进行超声心动图检查， 测量其心脏结构数据并计算， 统计患者左心室肥厚、左心室舒张及收缩功能障碍的发生率[判定标准：左心室肥厚（左心室重量指数男>125 g/m2， 女>120 g/m2）;左心室舒张功能障碍（舒张早期左心房室瓣口最大血流速度/舒张晚期左心房室瓣口最大血流速度<1.0）;左心室收缩功能障碍（左心室射血分数<50%）][5]。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者透析后生化指标比较 透析后， 观察组患者C反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血磷、血钙水平均显著低于对照组， 血红蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白胆固醇水平均显著高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者透析相关指标比较 观察组尿素清除指数、尿素下降率、血管通路血流量均显著高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 3 两组患者透析后心功能比较 透析后， 观察组患者左心室肥厚、左心室收缩及舒张功能障碍发生率均高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　对于进行维持性血液透析的患者来说， 动静脉内瘘是其首选方式， 也是现阶段临床中最具经济性及安全性的方式。因为患者长期受到疾病的侵袭， 机体状态及抵抗力较健康人群更差， 因此在进行维持性血液透析时， 不仅要关注治疗效果， 还要注重患者的预后及相关并发症的发生情况。有研究资料显示， 维持性血液透析患者的并发症及预后不良与其体内的微炎症状态有关[6]。患者在受到各种致病微生物入侵后出现的局部或全身感染症状即微炎症反应。机体的微炎症反应程度与其体内炎性因子的水平密切相关。C反应蛋白是反映机体炎症水平的主要指标之一， 也是其最敏感的标志物。C反应蛋白升高可激活患者体内补体系统， 加重血管内皮的損伤度， 同时提高淋巴细胞的生物活性， 使患者机体处于严重的炎症反应状态[7]。另外， C反应蛋白还与患者自身的营养状态、动脉硬化程度有关。有研究证明， 动静脉内瘘具有可长期使用、并发症少、血流量充分及感染率低的优点， 与深静脉置管相比， 其死亡风险、致命感染风险、不良心血管事件的发生率更低[8]。这可能与深静脉置管中长期留置导管影响生物相容性， 皮下隧道与外界环境相通、治疗需反复暴露导管造成感染几率增加等因素有关。但是动静脉内瘘由于增加回心血量对患者心功能有一定影响， 同时高龄、血管情况差、糖尿病合并严重大血管病变、其他系统具有严重疾病的患者不宜使用。
　　本次研究中， 观察组透析后的各项生化指标及透析相关指标均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 说明动静脉内瘘的透析效果更好， 对患者微炎症的影响更小， 其结果与王颖等[9]的研究结果相似。而其对贫血、血脂的改善， 对毒素及磷的清除， 有利于改善机体携氧能力， 改善动脉硬化及血管钙化， 对防止终末期肾病心血管事件的发生有着积极的意义。透析后， 观察组患者左心室肥厚、左心室收缩及舒张功能障碍发生率均高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。
　　综上所述， 动静脉内瘘血管通路对维持性血液透析患者的效果更好， 对其体内微炎症状态的影响小， 而长期深静脉置管会影响患者的营养状态， 提升其炎症因子水平， 增加感染等并发症的发生。因此， 医护人员应努力提高动静脉内瘘建立水平， 降低长期导管使用率。但是动静脉内瘘对患者心功能的影响较中心静脉置管略大， 对于心功能差、血管条件不好的患者， 在临床中可结合其自身状态进行选择或补充。
　　参考文献
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　　[4] National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy： 2015 update. Am J Kidney Dis， 2015， 66（5）：884-930.
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　　[8] 杨丽嵘， 孔彦洁， 郑亚莉. 不同血管通路对血液透析患者微炎症状态及透析充分性影响的临床研究. 宁夏医学杂志， 2016， 38（3）：261-263.
　　[9] 王颖， 张建军. 不同血管通路对维持性血液透析患者相关指标的影响. 实用临床医药杂志， 2019， 23（18）：11-14， 28.
　　[收稿日期：2020-01-07]
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