无排卵障碍不孕症患者自然周期与促排卵周期宫腔内人工授精助孕临床结局分析
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【摘要】 目的 探讨无排卵障碍不孕症患者自然周期与促排卵周期宫腔内人工授精（IUI）助孕对妊娠结局的影响。方法 739例（739个IUI周期）无排卵障碍因素行IUI助孕的不孕不育患者作为研究对象， 根据治疗方案不同分为自然周期组（NC组， 223例）和促排卵周期组（516例）。促排卵周期组分别采用克罗米芬[CC（CC组， 62例）]、注射用尿促性素[HMG（HMG组， 80例）]、来曲唑[LE（LE组， 310例）]和LE+HMG（LE+HMG组， 64例 ）进行促排卵。观察比较五组患者的人绒毛膜促性腺激素（HCG）日直径≥14 mm卵泡数、HCG日子宫内膜厚度、临床妊娠率、早期妊娠流产率、多胎妊娠率、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率及感染率。结果 CC组HCG日直径≥14 mm卵泡数（2.1±0.6）个、LE+HMG组HCG日直径≥14 mm卵泡数（2.3±0.4）个均多于NC组的（1.1±0.4）个、LE组的（1.3±
0.4）个和HMG组的（1.2±0.4）个， 差异有统计学意义（P<0.05） ;LE组HCG日直径≥14 mm卵泡数与NC组、HMG组比较差异无统计学意义（P>0.05）;CC组HCG日直径≥14 mm卵泡数与LE+HMG组比较差异无统计学意义（P>0.05）。CC组HCG日子宫内膜厚度显著小于 NC 组、HMG 组、LE组及LE+HMG组， 差异有统计学意义（P<0.05）;LE组HCG日子宫内膜厚度小于LE+HMG组， 差异有统计学意义（P<0.05）;LE组与NC组、HMG组HCG日子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05）。739例患者中78例妊娠， 其中74例单胎， 4例双胎， 无三胎妊娠;11例早期自然流产或胚胎停育。NC组、CC组、HMG组、LE组、LE+HMG 组临床妊娠率分别为8.52%（19/223）、8.06%（5/62）、11.25%（9/80）、10.00%（31/310）、21.88%（14/64）;LE+HMG临床妊娠率高于NC组， 差异有统计学意义（P<0.05）;CC组、HMG组、LE组临床妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）。五组早期妊娠流产率因例数少， 未做统计学分析;五组均无OHSS和感染发生。结论 无排卵障碍不孕症患者行IUI可用自然周期， 若有促排卵指征可选用LE+HMG促排卵， LE+HMG促排卵周期可改善患者的妊娠结局， IUI安全性较高。
【关键词】 无排卵障碍;自然周期;促排卵周期;宫腔内人工授精
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.030
IUI是将经过处理的精液用IUI管注入女性子宫腔内而使其获得妊娠的一种助孕方法， 属于一种临床上的新型辅助生殖技术， 这种操作不仅简单易行， 且费用较为低廉[1]。IUI在临床上应用较为广泛， 是对不孕不育患者进行治疗的一种常用助孕手段， 虽然这种手术的成功率仅在10%～20%左右， 但临床上认为可对患者进行多个周期的连续治疗， 这样能够提高妊娠率， 具有较高的应用安全性[2]。而根据患者是否需要应用助孕药物将其分为自然周期和促排卵周期[3]。自然周期是在女性的正常排卵周期内对其进行IUI， 而促排卵周期则是根据患者有促排卵指征应用相应的促排卵药物， 使女性排出卵子， 在这个周期内对其进行IUI[4]。而无排卵障碍不孕症患者促排卵后行IUI是否能够有效增加妊娠率还并未获得确切的研究[5]， 但相关研究人员认为应用促排卵药物有可能会导致不孕不育患者在受精完成后自然流产率增高， 这也受到了相关医务人员的关注[6]。本文将2016年1月1日～2019年12月
31日广东省茂名市人民医院生殖医学中心739例无排卵障碍因素行IUI助孕的不孕不育患者作为研究对象， 探讨自然周期及促排卵周期IUI助孕对妊娠结局的影响， 现总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2016年1月1日～2019年12月31日广东省茂名市人民医院生殖医学中心739例（739个
IUI周期）无排卵障碍因素行IUI助孕的不孕不育患者作为研究對象， CC+HMG仅7例， 因例数太少， 未纳入本项统计分析。患者年龄22～44岁， 平均年龄（31.6±3.7）岁;不孕年限1～14年， 平均不孕年限（3.3±3.6）年;原发不孕395例， 继发不孕344例。不孕原因：男方因素（少弱畸形精子症、精液液化不良、性功能障碍）405例， 女方因素（盆腔及输卵管炎症、子宫内膜异位症等）95例， 双方因素192例， 不明原因不孕47例。纳入标准：已婚夫妇正常性生活1年或1年以上未避孕未孕， 非排卵障碍因素， 女方近两年来子宫输卵管造影或腹腔镜证实至少一侧输卵管通畅。所有患者均签署知情同意书， 并获本院生殖医学伦理委员会批准。按是否促排卵治疗和促排卵方案分为NC组（223例）和促排卵周期组（516例）。促排卵周期组根据促排卵药物不同分为CC组（62例）、HMG组（80例）、LE组（310例）和LE+HMG组（64例）。
1. 2 方法
1. 2. 1 治疗方法 NC组：周期第10天起， B超监测卵泡发育， 至优势卵泡直径达 14 mm 时开始监测尿黄体生成素（LH）峰， 出现LH 峰当日抽血测LH、雌二醇及孕酮（P）， HCG 8000 U， 注射HCG后24～48 h左右行 IUI。促排卵周期组：①LE 组：月经第3天起服用 LE（商品名：芙瑞， 江苏恒瑞医药股份有限公司） 2.5 mg/d或5 mg /d， 共服用5 d;②CC组：月经第3天起服用 CC （别名：枸橼酸氯米芬， 塞浦路斯高特制药厂） 50 mg /d或 100 mg /d， 共服用5 d;③HMG组、LE+HMG组：均采用低剂量或低剂量渐增法， 月经第10天开始， 上述NC、LE组卵泡发育不佳时， 予37.5～75.0 U启动， 据卵泡发育情况调整用药剂量， 药物为HMG[注射用尿促性素（商品名：乐宝得）， 丽珠集团丽珠制药厂]。若出现3个或以上直径≥14 mm的卵泡取消IUI周期。各组B超及尿 LH峰监测同 NC组， 出现 LH 峰者或未出现LH峰者在最大卵泡直径发育至 18～20 mm 时当日抽血测LH、雌二醇及P， HCG 8000 U， 注射HCG后24～48 h左右行 IUI。黄体支持： 排卵后开始口服地屈孕酮10 mg， 2次/d， 或口服黄体酮胶囊（商品名：益玛欣）150 mg， 2次/d， 连用14 d， 若妊娠则继续用药， 否则停药。 1. 2. 2 精液处理方法 根据精液情况采用密度梯度离心法处理精液。
1. 2. 3 IUI 采用一次性IUI管缓慢置入处理后的精液， 予0.3 ml缓慢注射至宫颈内口上方约1 cm处， 取出授精管后患者抬高臀部卧床休息10～15 min。
1. 2. 4 妊娠确定 IUI后14 d查尿HCG 或血人绒毛膜促性腺激素 β 亚单位（β- HCG）以确定是否妊娠， IUI后4～5周阴道B超见宫内孕囊为临床妊娠， 所有患者IUI后均按时随访。
1. 3 观察指标 观察比较五组患者卵泡和子宫内膜超声指标及临床结局， 主要包括HCG日直径≥14 mm卵泡数、HCG日子宫内膜厚度、临床妊娠率、早期妊娠流产率、多胎妊娠率、OHSS发生率及感染率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
CC组、LE+HMG组HCG日直径≥14 mm卵泡数均多于NC组、LE组和HMG组， 差异有统计学意义（P<0.05）;LE组HCG日直径≥14 mm卵泡数与NC组、HMG组比较差异无统计学意义（P>0.05）;CC组HCG日直径≥14 mm卵泡数与LE+HMG组比较差异无统计学意义（P>0.05）。CC组HCG日子宫内膜厚度显著小于 NC 组、HMG 组、LE组及LE+HMG组， 差异有统计学意义（P<0.05）;LE组HCG日子宫内膜厚度小于LE+HMG组， 差异有统计学意义（P<0.05）;LE组与NC组、HMG组HCG日子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05）。739例患者中78例妊娠， 其中74例单胎， 4例双胎， 无三胎妊娠;11例早期自然流产或胚胎停育。LE+HMG临床妊娠率高于NC组， 差异有统计学意义（P<0.05）;CC组、HMG组、LE组临床妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）。五组早期妊娠流产率因例数少， 未做统计学分析;五组均无OHSS和感染发生。见表1。
3 讨论
随着近年来环境污染的不断加重不孕不育， 在临床上的不孕症发生率有逐年升高的趋势， 在现代临床研究中统计发现育龄期女性中的不孕症发病率为10%～15%， 所以辅助生殖技术的发展对于不孕不育女性来说极为重要[7]。IUI在应用时方法简单， 但成功率较低， 所以临床上认为需要对其进行多周期的应用， 这样才能保证IUI的成功率[8]。
本次研究结果显示， LE+HMG组临床妊娠率高于NC组， 差异有统计学意义（P<0.05）。LE是第三代芳香化酶抑制剂， 其疗效确切、安全、方便， 适合各级医疗机构使用， 2019年促排卵药物专家共识中新增LE为多囊卵巢综合征（PCOS）的一线促排卵药物， 其作用机理是通过抑制雌激素生物合成， 阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素的转化， 降低体内雌二醇水平， 反馈性刺激体内卵泡刺激素释放， 促进卵泡发育和排卵。LE用于促排卵治疗优点是无类似于CC的抗雌激素作用， 促排卵效果好， 对宫颈黏液、子宫内膜、其他性激素水平等影响小， 本次研究结果显示， CC组HCG日子宫内膜厚度显著小于 NC 组、HMG 组、LE组及LE+HMG组， 差异有统计学意义（P<0.05）;虽优势卵泡数多， 但最终临床妊娠率不高。LE代谢快， 半衰期仅45 h， 不良反应少且程度轻。本次研究中， 单纯应用LE促排卵， 会出现卵泡成熟时雌激素水平偏低或内膜偏薄的情况。有学者研究认为LE 1～5 mg/d的剂量可抑制雌激素水平的97%～99%， 对酶的抑制程度可达99%以上[9]。临床予LE促排卵过程中在卵泡直径达10～12 mm时加用小剂量HMG， 有促进雌二醇生成及改善内膜厚度的作用， 有利于改善临床结局。LE+HMG组较NC组临床妊娠率高的另一因素是优势卵泡数增多， 有学者认为促排卵治疗增加卵泡数量， 排卵数目增加， 增加了精卵结合机会， 从而提高临床妊娠率。
综上所述， 无排卵障碍不孕症患者行IUI可用自然周期， 若有促排卵指征可選用LE+HMG促排卵， LE+HMG促排卵周期可改善患者的妊娠结局， IUI安全性较高。
参考文献
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[收稿日期：2020-02-12]
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