全扩张皮瓣法在小耳畸形矫正中的应用效果探讨

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　　[摘要]目的：探究小耳畸形矫正中应用全扩张皮瓣法的治疗效果。方法：回顾性分析2017年2月-2018年2月在笔者医院进行小耳畸形矫正100例患者资料，均采用全扩张皮瓣法进行小耳畸形矫正。比较患者手术前后小耳情况评分，分析患者治疗效果与术后并发症发生率、美容满意度。结果：患者术后矫正小耳尺寸、色泽、外观、精细结构清晰度以及突出程度评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;患者治疗优良率为87.0%，并发症发生率为14.0%，术后患者美容满意度为82.0%;随访半年和1年时恢复正常耳部结构与功能分别有63例（63.0%）与85例（85.0%），复查结果显示患者再造耳部位结构稳定，各个亚单元结构清晰，同时未见显著瘢痕增存在。结论：小耳畸形矫正中应用全扩张皮瓣法疗效优异，可以显著改善患者小耳畸形状态与外观，术后患者美容满意度高。
　　[关键词]小耳畸形;全扩张皮瓣法;耳部外观;疗效;美容满意度
　　[中图分类号]R764.7    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）03-0039-03
　　Abstract： Objective  To explore curative effect of full flap expansion on microtia correction. Methods  A retrospective analysis was performed on data of 100 patients undergoing microtia correction in the hospital from February 2017 to February 2018. All patients were treated with full flap expansion for microtia correction. The scores of microtia conditions before and after surgery were compared. The curative effect， incidence of postoperative complications and cosmetic satisfaction were analyzed. Results  After surgery， scores of corrected microtia size， color， appearance， definition of fine structure and prominence degree of patients were higher than those before surgery ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The good rate of treatment and incidence of complications were 87.0% and 14.0%， respectively. The cosmetic satisfaction of patients after surgery was 82.0%. At half a year and a year after follow-up， there were 63 cases（63.0%） and 85 cases（85.0%） with ear structure and function returning to normal. The review results showed that structure of reconstructed ear was stable. The structure of each subunit was clear. There was no significant scar growth. Conclusion  The curative effect of full flap expansion is excellent on microtia correction， which can significantly improve stats and appearance of microtia. After surgery， cosmetic satisfaction of patients is high.
　　Key words： microtia; full flap expansion method; ear appearance; curative effect; cosmetic satisfaction
　　小耳出現畸形主要由烧伤、肿瘤、先天发育不全以及感染等原因导致，其在我国发生率为0.06%[1]。小耳出现畸形不仅导致患者听力受损，同时耳朵外形异常使患者出现不同程度心理创伤[2]。在临床治疗中整形外科医师一直致力于重建外观和结构接近正常人耳朵耳廓再造耳，临床常用治疗手段为全耳再造术，其主要通过在限定空间重建各种亚单元结构，其后这些亚单元结构又在空间中重现，耳廓独特结构特点要求这种再现必须逼真，同时又要有效减少术后并发症[3]。我国较为成熟耳廓重建手段为全扩张皮瓣法，该法再造耳廓结构稳定，各种亚单元形态接近正常人耳部外观，但是同时也有手术过程繁杂难以短时间熟练掌握等缺点[4]。本研究对笔者医院1年间采用全扩张皮瓣法进行小耳畸形矫正患者相关资料予以总结，以明确全扩张皮瓣法在小耳畸形矫正上的优势，为后期临床大量应用奠定基础。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院2017年2月-2018年2月行小耳畸形矫正术的100例患者的资料。纳入标准：①明确诊断为小耳畸形;②需接受全扩张皮瓣手术，且符合手术指征;③患者相关资料完整。排除标准：①存在全扩张皮瓣手术禁忌证;②采用其他方式如外耳道成形术进行治疗;③曾接受过全扩张皮瓣手术者;④并发高血压、糖尿病等基础疾病;⑤患者体内重要器官存在问题。所有患者均使用全扩张皮瓣法进行小耳畸形矫正，所有患者男57例，女43例;年龄6～34岁，平均（21.83±4.75）岁;小耳畸形程度Ⅰ度、Ⅱ度与Ⅲ度各35例、34例和31例。 　　1.2 方法：患者采用全扩张皮瓣法进行小耳畸形矫正。一期手术：准备耳后皮下填埋扩张器，其填埋面积为4cm×6cm“肾形”范围，填埋切口距离发际线0.5～1.0cm，切口长度为3cm，0.5%利多卡因与1：10 000U肾上腺素用于局部浸润麻醉，沿着耳后方向将浅筋膜切开，将骨膜表面浅层与帽状腱膜深层剥离，剥离需要比耳廓正常位置高，前部要到达耳屏线，下方则需到达耳垂平面。剥离完成后选择盐水纱布对创口予以填塞压迫5～10min，随后将纱布取出予以止血。扩张器置入之前检查扩张器密闭性能，在内镜帮助下将扩张器置入，随后剥离完全腔隙位置，尽量将其展平，避免出现折叠情况对注水扩张造成影响，扩张器放置好后将阀门与导水管外置，同时置入1根引流管，将切口依次缝合，术后3d将引流管拔除，术后10d拆线，术后7d注水，其后每周注水3次，注水量为5ml/次，总量为60ml，随后进入扩张静息期，时间为1个月。
　　二期手术：术前以未畸形耳耳廓为模板制作胶片模片，患者接受全麻后予以气管插管，在发际线和扩张皮瓣后方上部交界处与扩张皮瓣1/3位置作一“C”形切口，将扩张器取出，使用眼科剪将皮瓣表面扩张器包膜分离，使其成为一个耳后较薄，蒂部位于前方皮瓣，沿着发际线内部3cm头皮位置将其潜行分离，将耳后筋膜“C”形切开，随后沿颞深筋膜表面方向将上述形成皮瓣剥离。在患者右侧胸口作一梭形切口，逐次切开皮肤至腹直肌之间组织，取下第6、7、8肋软骨后将切开组织依次缝合，切开皮肤修整为中厚皮片留作后用。参照耳廓胶片模板将取下软骨雕为耳支架，随后将其置于皮瓣与筋膜瓣之间，其与残耳之间固定使用钢丝，置入支架使用筋膜瓣包裹好，支架与筋膜瓣之间固定依靠5-0吸收线，支架应用后翻扩张皮瓣覆盖，切口使用3-0可吸收线间断缝合。将耳后创面植皮包扎，创口应用油纱覆盖，包扎固定使用棉纱垫，手术完成后10d拆线。
　　三期修复均于术后半年～1年复查时进行，依据患者再造外耳情况进行耳甲腔加深、再造耳修整、中厚植皮以及耳屏成形等手术。手术麻醉与一期手术相同，随后在耳甲腔位置行“C”形切口，建立耳甲皮瓣，该皮瓣以耳甲前方为蒂，自身折叠结构为屏，随后向下分离，分离需要达到乳突区骨膜位置，切除残耳软骨等耳甲皮瓣下部软组织，耳甲腔继发创面应用来自胸部肋软骨部位中厚皮瓣予以覆盖。患者术后进行常规止血抗感染处理，术后5d拔除引流管，术后10d拆线。
　　1.3 观察指标：比较患者手术前后小耳情况评分，分析患者治疗效果、术后并发症发生率、美容满意度。
　　1.4 评价标准：小耳情况评分[3]在手术完成后半年对患者再造耳尺寸、色泽、外观、精细结构清晰度以及突出程度进行评分，每项为5分，其中分数越高表示再造耳与正常耳朵越接近。
　　治疗效果用优良率评价，优：畸形小耳矫正后小耳形态、位置、尺寸、色泽以及耳颅角与正常小耳完全相同且对称;良：畸形小耳矫正后小耳位置、尺寸以及耳颅角与正常小耳完全相同且对称，仅形态、色泽存在略微差异;中：畸形小耳矫正后小耳形态、位置、尺寸、色泽以及耳颅角与正常小耳存在一定差异;差：畸形小耳矫正后小耳形态、位置、尺寸、色泽以及耳颅角与正常小耳存在明显差异。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
　　美容满意度：采用医院自制调查问卷评估，评估内容包括患者对矫正小耳外观、形态、是否对称、位置、大小等影响美容因素满意度，总分为60分，其中0～15分、16～30分、31～45分与46～60分分别表示非常不满意、不满意、满意、非常满意，患者术后自行评估。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。
　　1.5 统计学分析：本研究中数据经由SPSS 20.0软件包进行处理，优良率、并发症发生率与美容满意度等计数资料表示为例（%），评分等计量资料采取t检验比较，表示为（均值±标准差），P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 患者手术前后小耳情况评分比较：患者术后矫正小耳尺寸、色泽、外观、精细结构清晰度以及突出程度评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 患者治疗效果、并发症发生率、美容满意度分析：患者治疗优良率为87.0%，其中优38例（38.0%），良49例（49.0%），中8例（8.0%），差5例（5.0%）;并发症发生率为14.0%，其中血肿与支架外露分别4例（4.0%）和5例（5.0%），感染和局部皮瓣坏死分别2例（2.0%）和3例（3.0%）;术后患者美容满意度为82.0%，其中非常满意、满意、不满意以及非常不满意患者分别为40例（40.0%）、42例（42.0%）、12例（12.0%）以及6例（6.0%）。
　　2.3 随访结果：随访半年时63例患者恢复正常耳部结构与功能，随访1年时85例恢复正常耳部结构与功能，复查结果显示患者再造耳部位结构稳定，各个亚单元结构清晰，同时未见显著瘢痕增生存在。典型病例见图1。
　　3  讨论
　　小耳畸形患者耳廓存在不同程度缺损，其畸形不能及时纠正，小耳畸形外观常会造成患者心理状况不佳[5-6]。临床上对于小耳畸形矫正术式研究较多，万睿等[7]采用Medpor支架置入用于矯正小耳畸形，但是其容易使患者三角窝与耳轮位置出现支架外露，伤口愈合困难，同时支架没有耳朵软骨质感。冷旭等[8]研究中小耳畸形患者采用赝复体置入法进行矫正，虽然治疗效果较好，但是术后需要定时更换支架，给患者护理带来极大不便。目前已有针对全扩张皮瓣耳再造用于小耳畸形矫正研究，且已取得成功，但是如何提高采用此方式治疗患者手术疗效同时改善美容满意度一直是耳科整形医师努力重点[9]。
　　本研究中患者术后矫正小耳尺寸、色泽、外观、精细结构清晰度以及突出程度评分均高于手术前，全皮瓣扩张术扩张后位于乳突部位皮肤量较多，可以充分将耳轮缘与软骨支架覆盖，使耳轮缘位置皮肤不会出现毛发，同时扩张后皮瓣可以保证较薄形态，使其可以完美贴合之间，使其结构突出程度更高，形态更为接近正常耳朵[10-12]，患者治疗优良率为87.0%，说明全皮瓣扩张术用于小耳畸形矫正中疗效显著。小耳畸形不仅使患者重要体表器官缺失，还会使患者耳朵对称美感性被破坏，引发患者各种心理负担加重[13]。患者美观满意度同样可以间接反映小耳畸形矫正中治疗效果，本研究中术后患者美容满意度为82.0%，提示耳部美观恢复情况较好，从侧面反映了该术式在矫正小耳畸形上的疗效。耳部畸形矫正应用皮肤扩张耳廓再造术手术周期较长，手术期间和术后容易出现感染、血肿、局部皮瓣坏死等并发症[14]。本研究中术后并发症发生率为14.0%，与李爱霞等[15]研究中并发症发生率基本一致。对所有患者相关资料分析发现，患者随访期间复查小耳畸形与功能矫正效果不佳多由于术后并发症如手术部位出现血肿、支架外露以及感染等引起。依据患者并发症发生原因以及科室处理术后并发症各种经验，笔者总结出针对上述并发症处理方法：①手术部位血肿多是由于引流管拔除所致，所以在临床实际处理过程中多将引流管置入部位缝线拆除几针挤出瘀血后予以加压包扎;②患者接受二期手术1d后较易出现血肿，其主要是由术后引流效果不佳所致，引流不佳所致血肿可以经由引流管将少许生理盐水注入，随后通过畅通侧孔将引起血肿软组织或者血凝块抽出;③支架外露并发症多由于远端皮瓣出现坏死所致，对于术后出现支架外露可以应用局部皮瓣转移以及颞浅筋膜瓣或者耳后筋膜瓣转移结合皮片转移方式予以修复;对于支架尚未外露但出现皮瓣血运异常者则应该施用促进血运循环药物，同时采用高压氧改善患者皮瓣血运;④对于手术部位感染，应该及时换药，及时行感染部位药敏分析，并依据结果进行抗菌治疗，感染情况好转后再依据患者情况采用对症术式将创面封闭。 　　综上所述，小耳畸形应用全皮瓣扩张术矫正后再造耳形态清晰，對称性美感自然，患者美容满意度高，具有较好临床应用价值。
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　　[收稿日期]2019-08-22
　　本文引用格式：王孟佳添，王建春，郑楠.全扩张皮瓣法在小耳畸形矫正中的应用效果探讨[J].中国美容医学，2020，29（3）：39-41.
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