改良Millard法结合鼻唇肌肉功能重建修复单侧唇裂21例

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　　[摘要]目的：利用三维激光扫描仪分析改良Millard法结合鼻唇肌肉功能重建治疗单侧唇裂的效果。方法：选择2018年1月至12月就诊于蚌埠医学院第一附属医院整形外科接受治疗的21例单侧唇裂患者为研究对象，采用改良Millard法结合三维立体定向重建法进行修复，并利用三维扫描仪结合逆向工程软件获取5对鼻唇部指标数据进行对称性的分析。结果：21例患者术后切口均一期愈合。通过对三维面部图像的采集及鼻唇部数据的测量分析，获得鼻基底宽非对称率为0.03±0.02，鼻小柱高度非对称率为0.04±0.01，人中嵴长非对称率为0.02±0.01，唇高非对称率为0.09±0.02，唇长非对称率为0.09±0.01。鼻小柱偏斜畸形得到矫正，人中及唇部形态良好，鼻唇部健患侧对称性高。结论：运用改良Millard结合三维立体定向重建法修复单侧唇裂，术后鼻唇部外观良好，长期效果稳定，值得临床应用推广。
　　[关键词]单侧唇裂;改良Millard;鼻唇肌肉;肌肉重建;三维扫描
　　[中图分类号]R628    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）03-0075-04
　　Abstract： Objective Using Three-Dimensional laser scanning investigate the aesthetic effect of repairs of unilateral cleft lip with Modified Millard’s technique combined with the reconstruction of Three-Dimensional Stereotaxis. Methods 21 cases underwent repair with Modified Millard’s technique combined with the reconstruction of Three-Dimensional Stereotaxis ，five paired index were obtained by 3d scaner combined Geomagic Studio ，then analyze nasolabial symmetry. Results  All the incisions healed at the first stage. Asymmetric rate of nasal floor width was 0.03±0.02， The asymmetric index of the columella height was 0.04±0.01， the philtral column asymmetry rate was 0.02±0.01， the lip height asymmetry index was 0.09±0.02， and the symmetry of bilateral lip length was 0.09±0.01.The deviation of the nasal column was corrected. The shape of the philtrum and the lip was pretty. Conclusion Modified Millard’s technique combined with the reconstruction of Three-Dimensional Stereotaxis  have commendable and lasting effect on unilateral cleft lip repair，which is worthy of clinical application.
　　Key words： unilateral cleft lip; modified Millard’s technique; nasolabial muscle;   muscle reconstruction; Three-dimentional scaning
　　
　　對于唇裂的修复，三角瓣法、旋转推进法等流行术式主要在修复过程中强调解剖标志的复位，随着患儿的生长，发育后期容易出现鼻唇部继发畸形。尹宁北及其团队对唇裂患儿唇鼻部肌肉解剖及生物力学进行深入研究，发现唇鼻部肌肉张力带对于唇鼻部体表表现的重要性，并由此提出“唇鼻肌肉三维立体定向重建法”修复唇裂[1-2]。本研究选取了2018年于笔者科室接受先天性单侧唇裂修复的21例患者，使用改良Millard法结合三维立体定向重建的方法进行修复，并利用三维激光扫描仪结合逆向工程软件技术对术后效果进行评价。
　　1  资料和方法
　　1.1 临床资料和扫描设备：本组共21例患者，其中男13例，女8例，年龄5～8月龄，平均6.8月龄，所有患者均为单侧唇裂，10例为左侧，11例为右侧，15例为Ⅱ度唇裂，6例为Ⅲ度唇裂，所有患儿均为初次接受手术，使用改良Millard法结合三维立体定向重建法修复唇裂，术后6～8个月进行随访，采集三维图像以及对数据的搜集处理过程均由接受过仪器培训的同一医疗工作者完成。
　　扫描设备：EinScan-Pro+，手持快速扫描模式进行扫描，精度0.3mm（杭州先临三维有限公司）。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 术前设计：按照常规Millard法进行切口设计：“1”“3”“4”均为唇峰点，“2”为人中最凹点，裂隙缘鼻底与健患侧皮肤交点“5”“6”，鼻小柱患侧基底点“7”，患侧鼻翼内侧点“8”，在不超过健侧人中嵴区域设计“9”，“9”的标定相对灵活，根据患儿裂隙宽度以及所需下降的唇高决定，“3-7-9”应等于“4-5”，在两侧口角点定“10”“11”，描绘出干湿唇交界线，连接切口线形成A、B、C瓣，见图1。 　　1.2.2 切开与缝合：切口处注射含1：20万肾上腺素的局麻药，以减少术中出血。切开“3-5”，“4-6”至黏膜层，红唇黏膜内翻衬里，对白唇的口腔黏膜侧及皮肤侧进行口轮匝肌的锐性分离，使其“脱套”，注意红唇游离时不要过浅，以免缝合及瘢痕牵拉造成红唇黏膜凹陷。松解口轮匝肌在前鼻嵴和梨状孔下缘的附着以及鼻翼外侧脚的附着，同时向上松解鼻孔底部皮肤，将下鼻甲黏膜向前旋转以抬高鼻底。如图2，于两侧口轮匝肌瓣中解剖出鼻中隔降肌肌束以及鼻肌翼部肌束。鼻肌翼部肌束固定于前鼻嵴处，鼻中隔降肌肌束固定于患侧鼻翼基底，两者交叠缝合，以缩小和丰满鼻底结构，外侧口轮匝肌肌瓣覆盖上述结构并固定于前鼻嵴处。内侧肌瓣全层固定于外侧肌瓣深层，遗留浅层与内侧皮肤真皮层固定，形成梯度模拟人中结构。内层肌肉组织复位后，继续作皮肤的切口线，使唇峰标志能有效下降，C瓣向上旋转覆盖鼻底肌肉群，B瓣插入A瓣下降后的间隙内。白唇修复完成后，红唇的修复引用“红线”理论[3]，于患侧设计红唇三角瓣插入健侧红唇。对于部分裂隙较宽，上唇组织不足的患儿，无法充分下降唇高，此时可于患侧上唇设计一等腰三角瓣[4]插入健侧，以辅助下降唇高。
　　1.3 观察指标及评价标准：由同一名医务工作者使用三维激光扫描仪对随访患儿进行面部图像的采集，并导入逆向工程软件Geomagic Studio 进行三维重建及定点测量，所选指标均为成对性指标，每项测3次取平均值，包括（如图3）：鼻基底宽度，鼻小柱高度，人中嵴长度，鼻翼口角距，唇长。每项指标均计算健患侧非对称率，并与正常人面部非对称率0.1进行单样本t检验（P<0.05）。非对称率计算方法：非对称率=（健侧指标﹣患侧指标）/健侧指标，若为负数则取其绝对值进行统计学分析。
　　2  结果
　　本研究21例患者术后切口均一期愈合，随访6～8个月，鼻小柱偏斜畸形改善显著，两侧鼻孔形态差异不明显，人中嵴形态优美，唇红缘弧度自然，瘢痕不明显，术后随访唇鼻健患侧基本对称，立体美观，动静态效果良好。患儿术后随访鼻底非对称率为0.03±0.02，鼻小柱高度非对称率为0.04±0.01，人中嵴非对称率为0.02±0.01，唇高非对称率为0.09±0.02，唇长非对称率为0.09±0.01，各项指标均P<0.05，与非对称率0.1之间比较，差异无统计学意义，见表1。典型病例见图4～5。
　　3  讨论
　　单侧唇裂修复术经历过直接修复法、矩形组织瓣法、Tennison、Millard法等重要阶段，而今，Millard法仍占据主流地位，许多创新术式基本属于Millard术式的变体。尽管创新繁多，但术式的理念大体停留在修复外形以及肌肉连续性，忽略了发生畸形的本质，即唇鼻肌肉的异位附着以及力的作用方向改变导致了畸形，若仅强调修复表面重要解剖标志以及肌肉连续性，随患儿年龄增长，鼻小柱偏斜，鼻翼外展和塌陷，鼻底凹陷等继发鼻部畸形亦会逐渐显现，且修复难度增加[5]。因此，修复单侧唇裂，表面解剖标志的复位以及唇鼻肌肉作用力的矫正，两者缺一不可。
　　近几年，尹宁北及其团队经过一系列研究，发现唇鼻外在形态是由内在肌肉的力学关系所决定的[6]，并且根据对外形的影响程度，总结出三组张力带[7]—主张力带，第一副张力带，第二副张力带，这三者之间的生物力学平衡对唇鼻部三维结构发挥重要的作用，根据一系列研究成果设计出“三维立体定向重建”理论修复唇裂，并在临床上多次应用[8-10]。第一副张力带的重建：沿皮肤的切口进行口轮匝肌的“脱套”式解剖，并于患侧人中嵴处剪断口轮匝肌，彻底松解口轮匝肌与梨状孔和牙槽突的附着，根据肌肉走行方向分离出鼻肌翼部肌瓣和口轮匝肌瓣，由健侧口轮匝肌上侧分离出一小肌肉瓣，两者交叉缝合后，患侧口轮匝肌固定于前鼻嵴，由此可以模拟出第一副张力带结构，而第一副张力带可以影响到鼻小柱、鼻坎、鼻基底、鼻翼的形态。第二副张力带的重建：健侧口轮匝肌瓣全层缝合于患侧口轮匝肌瓣的深层，并与口腔黏膜进行固定，遗留浅层与皮肤真皮层固定，所模拟的是第二副张力带，主要影响人中的轮廓。而主张力带是由第一副张力带与第二副张力带的整合形成的张力带，无需进行特别的解剖操作，其合力可以对上唇的松紧度、人中的深度以及鼻翼宽度等多个面部亚单位造成影响[11]。该成果虽然经过大量的实践验证，但是，目前还没有看到文献对于三维立体定向重建法进行肌肉重建的同时，如何进行表面解剖标志的修复进行具体阐述，因此笔者以此为出发点，以改良Millard法修复表面解剖，以三维立体定向重建法修复肌肉解剖，研究两者结合的效果。
　　本研究中皮肤切口沿用改良Millard切口，无法避免跨越患侧人中嵴的一条弧线瘢痕，且3例患儿仅利用“9”点的灵活移动，无法充分下降唇高，需在患侧上唇白线处补充设计一三角瓣插入健侧，辅助下降唇高，这样便削弱了重建理论所强调的构建人中嵴的优势，为了减小瘢痕影响，对于纳入该项研究的患儿术后均嘱坚持涂抹疤痕膏6个月，尽管各个患儿瘢痕轻重不一，但仍然无法忽略浅层口轮匝肌与皮肤缝合所搭建的人中嵴梯度在体表的表达，较优于传统修复术后上唇形态扁平的效果，术后随访可见人中嵴轮廓，两侧人中嵴对称美观。
　　多数学者对于一期修复鼻畸形持反对态度，本研究对于鼻部畸形的整复仅对鼻基底及鼻翼外展进行了矫正，并没有进行鼻翼软骨的分离、悬吊、固定以及术后鼻模支撑等步驟，因此规避了潜在的风险。术中精细游离了鼻肌翼部肌束以及鼻中隔降肌肌束，并进行肌肉张力线重组，塑造鼻槛轮廓以及丰满鼻底。术后6～8个月随访，鼻底非对称率为0.03±0.02，表明可以较大程度缩窄患侧鼻底，两侧对称度高，两种方法的结合，可以有效解决传统方法一期修复鼻畸形的鼻部组织缺损的问题，而且进行肌肉的功能性复位后，对鼻部形态会有一个长期的良性作用力，肌力的持续牵引可以起到矫正鼻小柱倾斜、鼻翼外展作用，患侧鼻翼基底塌陷亦可以得到填充，可以避免一期鼻畸形整复所带来的潜在影响。这种术式理论上可能会减小术后继发畸形的程度，这还有待进一步随访研究。另外，对于部分干湿唇线不连续的患儿，于患侧红唇设计三角瓣插入健侧，避免了术后直线缝合导致的凹陷性瘢痕，且红唇外观饱满美观，红线连续，干湿唇无错乱现象，术后唇部动静态效果良好。 　　术后使用三维扫描仪获取颌面部数字化模型，结合逆向工程软件进行三维重建，可以多次重复测量，具有较高的准确性[12-13]，对配合度较低的婴幼儿可以快速准确获取面部模型，使测量及评价过程更加顺利。随访鼻小柱高度非对称率为0.04±0.01，唇高非对称率为0.09±0.02，唇长非对称率为0.09±0.01，表明下降唇峰效果显著，术后上唇形态自然美观。值得一提的是，三组张力带的生物力学作用也是有益无害的，可以稳定而准确地引导唇鼻形态的变化，减弱术后继发畸形的程度，降低二期修复的难度，后期应继续关注鼻唇部形态变化，获得长期随访的数据。
　　尽管这种修复方法理论新颖、操作简单，但是同时存在着一定的弊端，其强调的是口轮匝肌的“脱套”式解剖，术中需要进行广泛的游离，创伤较大，因此，对于术者技术要求要过硬，剥离时应轻柔，尽量减少锐性分离。而术后皮肤、口轮匝肌、黏膜之间瘢痕粘连是否会造成微表情受限，还需进一步观察随访。
　　综上，改良Millard结合鼻唇肌肉三维立体定向重建理论是唇裂修复的新趋势，前景广阔，且操作简单，对于单侧完全性唇裂的修复有良好稳定的效果，值得推广应用。
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　　[收稿日期]2019-09-09
　　本文引用格式：段志红，徐静，叶广春，等.改良Millard法结合鼻唇肌肉功能重建修复单侧唇裂21例[J].中国美容医学，2020，29（3）：75-78.
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