微创确诊乳腺癌后行保乳手术的效果

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　　 【摘要】 目的：探讨乳腺微创技术在诊断乳腺癌后行保乳手术的效果。方法：收集笔者所在医院2011年3月-2017年3月收支的微创手术后确诊乳腺癌的患者20例，均行保乳手术治疗。术后根据病理结果进行放化疗、内分泌等综合治疗。随访观察患者治疗后生存率、复发率，评定乳房外形。采用乳腺癌治疗功能评价系统，评价患者治疗后个时间点的治疗功能评分。结果：所有患者均顺利完成手术，冰冻及石蜡切片均证实切缘阴性。术后切口愈合良好（甲级愈合）。乳房外形评定优良率为90%（18/20）。术后随访33～105个月，随访率100%，20例患者全部健在，均未发现肿瘤复发及转移，生存率为100%。术后1～3个月时，QOL总分及各维度得分均呈下降趋势，之后呈上升趋势，术后1年时患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、乳腺癌附加关注状况等均呈现较好的状态。单因素方差分析结果显示，术后各时间点间QOL总分及各维度评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：影像引导的乳腺微创旋切活检技术能够对早期发生的乳腺病变进行准确、安全的组织学诊断，微创术后确诊为早期乳腺癌的患者，行保乳手术，乳房外形评定满意，安全可行。
　　 【关键词】 乳腺微创技术 乳腺癌 保乳手术
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of breast conserving surgery after breast cancer diagnosis by minimally invasive technique. Method： From March 2011 to March 2017， 20 cases of breast cancer diagnosed after minimally invasive surgery in our hospital were selected， all patients were treated with breast conserving surgery. After operative according to the pathological results of radiotherapy and chemotherapy， endocrine and other comprehensive treatment. The survival rate and recurrence rate were observed and breast shape was evaluated. The functional evaluation system of breast cancer treatment was used to evaluate the therapeutic function score of patients at the time after treatment. Result： All the patients successfully completed the operation， and the frozen section and paraffin section all confirmed negative edge. Postoperative incision healing was good （grade a healing）. The excellent and good rate of breast shape evaluation was 90% （18/20）. Follow-up time ranged from 33 to 105 months， the follow-up rate was 100%， all 20 patients were alive， no tumor recurrence and metastasis were found， and the survival rate was 100%. The total score of QOL and the scores of each dimension showed a downward trend at 1-3 months after operation， and then showed an upward trend. The physiological status， social/family status， emotional status， functional status， breast cancer additional attention status and so on showed a better state at 1 year after operation. The results of univariate analysis of variance showed that there were statistically significant differences in the total score and QOL dimension scores between each time point after operation （P<0.05）. Conclusion： Image-guided minimally invasive biopsy of the breast can accurately and safely diagnose the early breast lesions. Breast conserving surgery is safe and feasible for patients diagnosed with early breast cancer after minimally invasive surgery.
　　 乳腺疾病是严重威胁女性健康的重要疾病，患者多以疼痛或发现肿块就诊。大部分乳腺肿块为良性肿瘤，但是其发病率呈逐年上升趋势[1]，而且乳腺肿块可能增大，并有潜在的癌变风险[2]，越来越受到女性的重视。随着现代医学技术的深入发展，乳腺微创技术已广泛应用于临床中，大多数良性肿瘤可以通过该方法达到治愈，并且损伤最小，符合人性化医学模式的治疗理念[3-4]，成为临床中大多数人的选择。但是临床中偶尔会碰到各项检查考虑为良性肿瘤的患者，行微创切除术后，病理确诊为乳腺癌。这部分患者如果有保乳要求，微创术后行保乳手术是否安全，尚不明确。因此，本研究收集笔者所在医院收支的20例微创术后确诊为乳腺癌并行保乳手术的患者，进行追踪、随访，并分析臨床治疗效果及预后情况，现将结果报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 收集笔者所在医院2011年3月-2017年3月收治的微创后确诊乳腺癌患者20例。入组标准：微创确诊乳腺癌后行保乳手术治疗。均为女性，年龄31～50岁，中位年龄41岁，均发生于单侧乳房，均为单发肿块，肿块直径0.6～3 cm，术前均未考虑乳腺癌。患者一般资料见表1。术前谈话均告知患者情况，研究经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1 保乳手术 患者平卧，经气管插管全身麻醉，用色笔在预定切除部位画梭形横切口（按照皮纹方向），标记出微创手术的入口及隧道。根据肿瘤位置选择切口，按乳腺癌方式分离手术腔上分皮瓣，切除原手术腔及周围至少1 cm的正常组织，包括胸大肌筋膜。肿瘤切除后将边缘组织进行快速冷冻切片病理检查，检查结果为阴性则保乳成功，腋窝行前哨淋巴结活检，如前哨淋巴結为阳性的，行腋窝淋巴结清扫术。仅有1例因肿块在外上象限，微创切除后未选择前哨淋巴结活检手术，而是选择了腋窝淋巴结清扫术。术后常规留置引流管。
　　1.2.2 术后综合治疗 术后1周根据病理分级、腋窝淋巴结转移情况、免疫组织化学结果（ER、PR、HER-2染色）等确定治疗方案，需要化疗的患者术后2周内开始化疗。所有保乳患者均行术后标准的放疗。激素受体阳性的患者均行术后内分泌治疗。
　　1.3 观察指标及疗效判定标准
　　 化疗期间患者定期复查肝肾功能及血常规;观察患者治疗后生存率、复发率。每3个月随访1次，随访时间33～105个月，根据患者情况进行乳房彩超或钼靶、胸部CT、肝脏彩超等检查。术后乳房外形评定标准：优，患者双乳对称，外观正常;良，双乳对称，乳房外形基本正常或稍小于健侧;差，患者双乳明显不对称，乳房变形，较健侧明显缩小，手感差。
　　 采用乳腺癌治疗功能评价系统，评价患者治疗后个时间点的治疗功能评分。该评价系统由生活质量（QOL）共性部分一般量表及自量表构成，包括躯体状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况、乳腺癌附加关注。共36个条目，每个条目评分范围0～4分，总评分范围0～144分，分数越高表明患者治疗后的功能越优良。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组独立、正态、方差齐资料组间比较采用t检验;多组独立、正态、方差齐资料组间比较采用单方差分析;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者临床治疗效果
　　 所有患者均顺利完成手术，冰冻及石蜡切片均证实切缘缘阴性。术后切口愈合良好（甲级愈合）。乳房外形评定结果显示，优14例，良4例，差2例，优良率为90%（18/20）。随访33～105个月，随访率100%，20例患者全部健在，均未发现肿瘤复发及转移，生存率为100%。
　　2.2 术后QOL总分及各维度评分
　　 术后1～3个月时，QOL总分及各维度得分均呈下降趋势，之后呈上升趋势，术后1年时患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、乳腺癌附加关注状况等均呈现较好的状态。单因素方差分析结果显示，术后各时间点间QOL总分及各维度评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 乳腺微创技术是指在B超引导下，使用旋切刀将乳腺肿块完整切除的过程，具有操作简单、损伤小、恢复快等优点。对于B超发现的任何小的乳腺肿块，均可通乳腺微创技术进行切除。研究表明，对于一些伴有增生或非典型增生的良性肿块，有可能发展为乳腺癌，乳腺癌的发生、发展与乳腺肿块有密切的关系[4-5]。乳腺微创技术能够积极去除乳腺肿块，对乳腺癌发挥预防的作用，同时也可以尽早发现癌变，对乳腺癌的诊断和治疗均有重要的临床意义[6]。有学者在研究中分析了超声引导下乳腺真空辅助旋切系统对乳腺癌的诊断价值，结果证实对乳腺癌的诊断具有高确诊率、低漏诊率、安全、微创等优势，且与空芯针穿刺活检术相比，能够获得较大的组织样本，提供更为准确的组织学诊断结果，还可以区分浸润性癌和原位癌[7-8]。而且微创旋切活检技术由于真空辅助，无须精确定位，有效避免了取样的错误，还可以在活检部位防治标记夹，有利于后续的治疗与随访。另外，针对乳房肿块较小的乳腺癌的定性诊断，微创旋切活检系统通过全部切除肿块及部分周围正常腺体，再进行组织病理学诊断，能够大大降低漏诊率[9]。正是基于上述优点，目前超声引导下Mammotone微创旋切技术在国外常用来取肿瘤部分组织进行病理检查，明确诊断。在国内，不管单发肿物还是多发肿物，只要肿块<3 cm，术前考虑为良性肿物，均可使用超声引导下Mammotone微创旋切进行切除。虽然钼靶和超声诊断乳腺癌准确率可以达到90%以上，但仍有极少部分患者术前考虑为良性结节，进行微创切除手术，术后病理确诊为恶性肿瘤，这部分病人行保乳手术是否安全，国内外报道很少。
　　 早在20世纪70、80年代，人们就开展了乳腺癌的保乳手术研究，具有里程碑意义的是NSABP-B06试验及milan试验，经过长期随访，保乳手术加放疗和传统手术相比，无论是局部复发率，还是无病生存率、总生存率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。在2015年圣安东尼奥乳腺癌会议上，一项来自荷兰的回顾性研究，包括3万多例患者，58.4%患者接受乳腺癌手术，随访10年，相比传统根治术，保乳+放疗可以改善患者的10年OS和远处复发风险[10]。因此，乳腺癌的保乳手术，目前也是国际上公认的治疗乳腺癌的标准手术方式之一。我国的乳腺癌患者较欧美发达国家年轻，随着人们思想认识逐步提高，对美容要求更高，越来越多的人选择保乳手术。但是对微创治疗后确诊乳腺癌的这一部分患者，行保乳手术，是否能达到与传统根治术相似的临床治疗效果，需要进一步研究。 　　 因此，本研究收集了笔者所在医院经乳腺微创手术后确诊为乳腺癌的20例患者，术后均行保乳手术，均符合进行保乳手术的适应证：肿块直径<3 cm;完整切除原手术腔及周围至少1 cm的正常组织;然后送切缘行冰冻切片病理检查，均为阴性;前哨淋巴结阴性;术后完成放化疗。保乳手术的原则是充分切除肿瘤的同时，尽量保证乳房的完整性。乳腺癌发现的越早，进行保乳手术治疗就越有意义。本研究中发现的肿块较小，分期较早，这可能是微创术后行保乳手术安全性较高的重要因素。Clough等[11]也应用乳腺微创技术对乳腺癌进行确诊，之后进行了保乳手术，统计结果显示，术后随访的72个月未发生肿瘤的复发与转移，且患者生活质量较高。本研究中，最长随访时间达到105个月，未发现复发、转移。另外，值得强调的是，保乳手术后的综合治疗至关重要[12]，本研究中确诊为早期乳腺癌的20例患者进行保乳手术后均按病理结果完成了放化疗、内分泌等综合治疗。
　　 本研究中，所有患者均顺利完成手术，冰冻及石蜡切片均证实边缘阴性。术后切口愈合良好（甲级愈合）。乳房外形评定的优良率为90%（2/20）。这与其他学者的研究基本一致。可见，经微创发现早期乳腺癌后进行保乳手术治疗，再配合放化疗、内分泌治疗等综合治疗方法，能够取得良好的临床疗效。患者生活质量评分统计结果也显示，20例患者生活质量评分在术后1～3个月时虽呈下降趋势，但术后1年左右均得到明显提高，在保证治疗效果的前提下，保留了乳房外形，提高了患者的生活质量。
　　 本研究中患者预后良好的原因可能有：第一，所有患者术前均未考虑为恶性肿瘤，术后病理证实为早期乳腺癌，病理分期均为0～ⅡA期，且20例无1例出现淋巴结转移，这部分患者本身预后良好，5年生存率可达到90%以上，有可能造成本研究中部分患者随访时间还不够长;第二，全部患者为激素受体阳性乳腺癌，在保证手术切缘阴性的前提下，术后长期内分泌治疗，疾病可以达到良好的控制效果;第三，本研究中，20例患者均为单发肿块，肿块最大3 cm，切除范围不大，针道相对局限，有利于安全的行保乳手术，手术后患者的外观可以保证。但是本研究还是有局限性的，本研究病例数较少，是一项回顾性分析，存在选择偏移的风险。另外，对于淋巴结阳性或者激素受体阴性或者多发肿块，此方法是否可行，需要进一步验证。
　　 综上所述，影像引导的乳腺微创旋切活检技术能够对早期发生的乳腺病变进行准确、安全的组织学诊断，明确诊断乳腺癌。保乳手术在早期乳腺癌的治疗中，在充分切除肿瘤的同时也兼顾保留的乳房的完整性，临床治疗效果及预后均良好，保证了患者的生活质量。通过上述回顾性研究显示，乳腺微创旋切术后确诊为乳腺癌，并且病理分期为早期的患者，切除原手术腔周围组织、针道及皮肤切口，术中快速冰冻证实切缘阴性，均可行保乳手术，术后根据病理结果，进行综合治疗，经过长期随访，没有发现局部或远处复发转移，证明此方法是安全的、可行的。
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　　（收稿日期：2019-12-03） （本文编辑：马竹君）
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