早期乳腺癌保乳术后大分割放疗与常规放疗安全性和近期疗效比较

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　　 【摘要】 目的：比较早期乳腺癌保乳术后大分割放疗与常规分割放疗的安全性和近期疗效。方法：选择2017年1月-2019年1月笔者所在医院放疗科收治的100例早期乳腺癌行保乳手术的患者，随机分为常规分割组（对照组）及大分割组（观察组），每组50例。比较两组不良反应、美容效果及生存状况。结果：观察组与对照组急性皮肤反应、骨髓抑制反应、放射性肺炎及美容效果比较差异均无统计学意义（P>0.05）;两组总生存率均为100%，复发率、远处转移率、对侧乳腺癌发生率均为0。结论：早期乳腺癌保乳术后大分割放疗的安全性、美容效果、近期疗效与常规分割放疗无差别。
　　 【关键词】 早期乳腺癌 保乳术后 大分割放疗 安全性 近期疗效
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.015  文献标识码 B  文章编号 1674-6805（2020）08-00-03
　　 Safety and Short-term Efficacy of Large Fraction Radiotherapy and Conventional Radiotherapy after Breast-conserving Surgery for Early Breast Cancer/MENG Fanjun， LIN Youen， ZHUANG Meisheng， CHEN Yubiao， WANG Jiyu， LIN Jia， CHEN Bin， LAI Peibao， LI Canxin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -38
　　 [Abstract] Objective： To compare the safety and short-term effect of large fraction radiotherapy and conventional segment radiotherapy after breast cancer conserving. Method： From January 2017 to January 2019， 100 patients with early breast cancer who underwent breast conserving surgery were selected， and they were randomly divided into routine segmentation group （the control group） and large fraction group （the observation group）， 50 patients in each group. The adverse reactions， cosmetic effects and survival status of the two groups were compared. Result： There was no significant difference in acute skin reaction， bone marrow suppression reaction， radiation pneumonia and cosmetic effect between the two groups （P>0.05）. The total survival rate of the two groups was 100%， the recurrence rate， distant metastasis rate and contralateral breast cancer rate were all 0. Conclusion： The safety， cosmetic effect and short-term efficacy of large fraction radiotherapy after breast conserving surgery for early breast cancer are similar to those of conventional fractional radiotherapy.
　　 [Key words] Early breast cancer Breast conserving surgery Large fraction radiotherapy Safety Short-term effects
　　 First-author’s address： Jieyang People’s Hospital， Jieyang 522000， China
　　 乳腺癌在我國是女性发病率最高的恶性肿瘤，2015年新诊断的女性恶性肿瘤患者中，乳腺癌患者达15%[1]。随着我国乳腺癌筛查比例的提高，早期乳腺癌的检出率也有所提高。根据2015年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制定的乳腺癌诊治指南，早期乳腺癌保乳手术结合术后辅助放疗是早期乳腺癌的标准治疗方法，取得了和改良根治术相同的疗效[2]。由于保乳术后常规分割放疗的疗程较长，相应费用较高，造成患者放射治疗的依从性较差;大分割放疗可以缩短疗程，避免上述问题。但在国内乳腺癌保乳手术后大分割放疗方案目前尚未统一，为此，本研究拟对早期乳腺癌保乳术后大分割放疗与常规放疗近期疗效和安全性进行前瞻性对比研究，提出一种合理的大分割方案，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年1月-2019年1月笔者所在医院放疗科收治的100例保乳术后行放疗治疗的患者。纳入标准：中国女性，年龄18～70岁，经病理确诊为乳腺癌，无远处转移发生;术前未接受辅助治疗（化/放疗）;已完成规范保乳手术，要求手术切缘不小于1.0 cm、原发癌直径不超过 5 cm且腋窝淋巴转移阴性;有术后辅助化疗适应证患者还要求完成6～8个疗程规范化疗。排除标准：伴有结缔组织病;保乳术后经乳腺钼钯X摄片仍有散在局灶性微小钙化;多中心的导管内癌或小叶癌;临床资料不完整。退出条件：治疗中出现远地转移，或因特殊原因终止放疗。随机分为大分割放疗组（观察组）和常规放疗组（对照组），各50例。对照组年龄20～70岁，平均（46.28±9.97）岁;左侧乳腺癌23例，右侧乳腺癌27例;病理类型：浸润性导管癌30例，浸润性小叶癌10例，导管内癌6例，黏液癌4例;术后化疗46例;肿瘤大小：<2 cm患者 22例，2～5 cm 患者28例;卡氏评分（85.38±6.67）分。观察组年龄21～69岁，平均（45.34±9.81）岁;左侧乳腺癌24例，右侧乳腺癌26例;病理类型：浸润性导管癌28例，浸润性小叶癌9例，导管内癌8例，黏液癌5例;术后化疗44例;肿瘤大小：<2 cm 患者20例，2～5 cm 患者30例;卡氏评分（84.26±6.35）分。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 　　1.2 方法
　　1.2.1 CT模拟定位 患者仰卧于乳腺托架，根据定位激光线在体表的定位标志做上标记，并用铅丝在患者体表标记乳腺及瘢痕范围，平静呼吸状态下在西门子大孔径定位CT 下扫描，之后将图像传输到计划室的 Eclips 13.5三维治疗计划系统（TPS）。
　　1.2.2 靶区及危及器官勾画 要求由科室高年资主治医师勾画靶区，副主任、主任医师审核靶区后交由物理师进行计算。临床靶区（clinical target volume， CTV）：患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤，胸大小肌、肋骨和肋间肌。计划靶区（planning target volume， PTV）：为 CTV 外放，头脚方向 1～1.5 cm，胸骨、腋窝、肺方向外放 0.5～1.0 cm，皮肤方向不外放（限皮下0.5 cm），PTV 边界离 CT上的腺体和瘤床至少2 cm。正常器官：双肺、健侧乳腺、心脏、甲状腺。
　　1.2.3 处方剂量和剂量学要求 观察组：全乳腺，PTV 42.56 Gy/
　　16 F，2.66 Gy/F;瘤床同期加量，4 Gy/16 F，25 cGy/F，疗程22 d。对照组：全乳腺，PTV 50 Gy/25 F，2.0 Gy/F;瘤床加量，10 Gy/5 F，2.0 Gy/F，疗程42 d。
　　1.2.4 治疗实施 放射治疗前，前3次治疗予EPID图像与计划图像匹配比较，在线校正误差，以后每周EPID影像验证1次。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 比较两组急性放射性皮肤损伤，分为0～4级，0级代表无损伤，级别越高代表损伤越严重;骨髓抑制反应，分为0～4级，0 级为WBC≥4.0×109/L;1级为WBC（3.0～3.9）×109/L;2级为WBC（2.0～2.9）×109/L;3级为WBC（1.0～1.9）×109/L;4 级为WBC<1.0×109/L。慢性放射性肺损伤，分为0～4级，0级代表无损伤，级别越高代表损伤越严重，具体评价指标根据RTOG/EORTC分级方案进行评价（1995 年）。美容效果评定标准使用 Harris 等提出的评分，分为优、良、一般、差4个等级。优：无肉眼可见治疗后遗症，两侧乳房外形相同;良：病侧乳腺有轻度色素沉着、局限性毛细血管扩张，手术瘢痕可见;一般：有明显治疗后遗症，乳腺外形有明显变形，乳头移位，有明显的放射性皮肤改变，但还可接受;差：乳腺有严重回缩或严重的纤维化或毛细血管扩张。同时对患者进行10～33个月的随访，中位随访时间为2年，纪录并比较两组总生存率、复发率、远处转移率、对侧乳腺癌发生率。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组急性放射不良反应及美容效果比较
　　 两组急性皮肤反应、骨髓抑制反应、放射性肺炎及美容效果比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组随访期间总生存率、复发率、远处转移率、对侧乳腺癌发生率比较
　　 两组随访率均为100%，无脱落病例。两组总生存率均为100%，复发率、远处转移率、对侧乳腺癌发生率均为0。
　　3 讨论
　　 随着社会发展，人们对生活质量要求日益增高。所以对于疾病的治疗，在保证疗效的前提下，应该尽量减少对患者心理和生理的创伤，以期提高患者的生活质量[3]。对于早期乳腺癌，保乳手术结合术后放疗已是患者标准的治疗手段，而且保乳能够有效帮助患者树立健康的心理状态，提高患者的生活质量[4]。由于临床数据及体外实验表明乳腺癌细胞接近晚反应组织α/β值 4～5[5]，而晚反应组织对大分割剂量更加敏感，因此理论上大分割有利于对乳腺癌的局部治疗效果，同时通过减少分次数缩短放疗疗程，弥补放疗期间肿瘤细胞再群体化所损失的效益，使得大分割的治疗模式成为可行并可能获益。但晚反应组织的分次剂量敏感性较高，因此大分割放療后可能会出现晚期放疗反应的发生率较高。国外相关研究提示，大分割放疗乳腺癌均取得较为满意的疗效[6-9]。
　　 天津市第四中心医院开展的Ⅱ期临床试验采用常规放疗（总放射剂量50 Gy/25 F，瘤床加量 10 Gy/5 F） 与大分割放疗（全乳腺照射总放射剂量 42.4 Gy /16 F，瘤床加量 10 Gy/4 F），结果显示常规放疗与大分割放疗用于行保乳手术早期乳腺癌患者具有相似临床疗效及安全性，而大分割放疗方案具有放疗次数少、疗程短及经济性好等优势[10]。广州医科大学附属肿瘤医院开展的Ⅱ期临床试验采用大分割组40.5 Gy/15 F/21 d，常规分割组 50 Gy/
　　25 F/35 d;瘤床加量：大分割组至46.5 Gy/16 F/22 d，常规分割组至 60 Gy/30 F/42 d。结果表明中国女性乳腺癌患者保乳术后瘤床加量大分割放疗具有耐受良好，与常规分割放疗具有同等的急性毒性和生命质量情况[11]。济南大学开展的206例0～Ⅱ期乳腺癌保乳术后放疗患者，大分割组116例，剂量分割：全乳42.56 Gy/16次，瘤床加量9 Gy/3次或10 Gy/5次;常规组90例，剂量分割：全乳50 Gy/25次，瘤床加量10 Gy/5次，结果保乳术后大分割放疗与常规分割全乳放疗有相似的远期疗效、急性和晚期不良反应及美容效果，但明显缩短了治疗时间，可作为早期乳腺癌保乳术后辅助放疗的优选方案进一步推广[12]。本研究显示两组的急性皮肤反应、骨髓抑制反应、慢性放射性肺损伤、美容效果评价及随访生存数据均无统计学意义（P>0.05），研究结果同上述研究相符。
　　 尽管本研究同国内其他研究能够一定程度上反应早期乳腺癌患者保乳术后行大分割放疗同常规放疗疗效和安全性无明显区别，但这些研究仍然存局限性。首先，研究样本量不大，这一定程度上影响本研究结果的说服力和临床指导意义。其次，部分结果可能存在一定的偏倚，各研究的病例纳入条件和治疗方案并不相同，这在一定程度上影响了研究结果的准确性。最后，本研究随访的时间不长，这也对治疗的远期疗效欠缺观察。 　　 总之，针对早期乳腺癌患者保乳术后患者，大分割放疗能够取得与常规放疗相同的疗效，且不良反应发生率没有增高。但仍需要延长观察随访时间和扩大样本量，更严谨的实验方案设计，以期为临床上提供更为可靠，更有说服力的试验结果。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-11-13） （本文编辑：马竹君）
　　基金项目：揭阳市医学科学技术研究项目（项目编号：2017-65）
　　①揭阳市人民医院 广东 揭阳 522000
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