LISS钢板与逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折的对比研究

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　　 【摘要】 目的：比較微创内固定系统（LISS）钢板与逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折的疗效。方法：选取本院收治的股骨髁上骨折患者80例为研究对象。依据随机数表法将其分为观察组和对照组，各40例。观察组使用LISS钢板治疗，对照组予以逆行交锁髓内钉治疗。观察两组术前及术后10个月的下肢运动功能[Fugl-Meyer评定量表（FMA）]、日常生活活动能力[日常生活活动能力量表（ADL）]和生活质量[健康调查简表（SF-36）]评分变化，分析两组患者围术期情况差异，比较术后10个月时两组患者临床疗效及术后10个月内并发症发生情况。结果：术后10个月时，观察组临床疗效优于对照组（Z=2.592，P=0.010），且观察组治疗优良率显著高于对照组（字2=4.713，P=0.030）。观察组术中出血量多于对照组，手术时间短于对照组，切口长度长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组出院标准时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后10个月，两组FMA、ADL及SF-36各维度评分均较术前显著升高，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后10个月内，观察组并发症发生率为5.00%，明显低于对照组的20.00%（P<0.05）。结论：对于股骨髁上骨折患者采用LISS钢板治疗其临床治疗效果较佳，可有效改善患者膝关节功能，令其下肢运动功能得到快速恢复，患者生活能力和生活质量随之提升，且应用LISS钢板治疗术后并发症较少，具有较高临床应用价值，但术中产生创伤较大，可结合患者实际需求采用。
　　 【关键词】 股骨髁上骨折 LISS钢板 逆行交锁髓内钉
　　 [Abstract] Objective： To compare the effect of Less Invasive Stabilization System （LISS） plate and retrograde interlocking intramedullary nail in the treatment of supracondylar fracture of femur. Method： A total of 80 patients with supracondylar fracture of femur in our hospital were selected as the research objects. According to the method of random number table， they were divided into observation group and control group， 40 cases in each group. LISS plate was used in the observation group and retrograde interlocking intramedullary nail was used in the control group. Before and 10 months after operation， the scores of lower extremity motor function [Fugl Meyer Rating Scale （FMA）]， activity of daily living （ADL） and quality of life （SF-36） in the two groups were observed. The difference of perioperative conditions between the two groups was analyzed. The clinical efficacy at 10 months after operation and complications within 10 months after operation of the two groups were compared. Result： At 10 months after operation， the clinical effect of the observation group was better than that of the control group （Z=2.592， P=0.010）， and the excellent rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （字2=4.713， P=0.030）. The intraoperative blood volume of the observation group was more than that of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， and the incision length was longer than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference between the two groups in discharge standard time （P>0.05）. At 10 months after operation， the scores of FMA， ADL and SF-36 in the two groups were significantly higher than those before operation， and the scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within 10 months after operation， the incidence of complications in the observation group was 5.00%， significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： LISS plate is effective in the treatment of supracondylar fracture of femur. It can improve the function of knee joint， recover the motor function of lower limbs， improve the living ability and quality of life of patients. LISS plate has less postoperative complications and higher clinical application value， but the trauma during the operation is relatively large， which can be used in combination with the actual needs of patients. 　　 股骨髁上骨折亦称股骨远端C型骨折，是指发生在股骨内外髁上5 cm以内的骨折，常与髁间骨折相互波及，患者表现为局部肿胀压痛，远端侧向移位及膝端屈曲畸形等膝关节活动障碍症状，多见于交通事故和工农业所致高能量损伤[1-2]。其治疗以非手术疗法复位为主，而对于粉碎性骨折难以复位者常需手术进行内固定支持，其能否实现解剖复位和达到坚强内固定决定治疗效果[3]。目前，临床常用骨折内固定治疗措施多样，其中，逆行交锁髓内钉是股骨远端骨折治疗的理想措施，其采用中央型固定方式分担负荷能力优于传统钢板，便于患者早期进行功能锻炼[4]。而微创内固定系统（LISS）钢板结合交锁髓内钉技术和生物力学固定技术，亦能发挥稳定固定作用，有助于骨折愈合[5]。对此，本研究分别应用LISS钢板和逆行交锁髓内钉对股骨髁上骨折患者进行治疗，观察疗效差异，取得一定成果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年2月-2019年2月本院收治的股骨髁上骨折患者80例为研究对象。（1）纳入标准：①符合股骨髁上骨折诊断标准[6]，且同意经手术治疗者;②年龄18～65岁;③骨折端有软组织嵌顿者;④存在血管神经刺激、压迫损伤症状者。（2）排除标准：①存在凝血功能障碍等血液病患者;②存在严重肝肾功能障碍患者;③对位达功能要求者。依据随机数表法将其分为观察组和对照组，各40例。患者均对本研究内容知情同意，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
　　1.2 方法 两组患者均给予硬膜外麻醉，取仰卧位，进行常规消毒，铺无菌手术单。（1）观察组使用LISS钢板治疗：患者取股骨远端外侧行切口，逐层分离暴露髁上和髁间外侧，翻转髌骨暴露股骨髁间窝，对于存在髁间骨折患者髁间骨折复位后给予克氏针作临时固定，保证LISS钢板远端锁钉通过，然后再复位髁上骨折并上LISS钢板，于LISS板远端上两枚导针并于股骨近端固定两枚螺钉，经透视满意后植入剩余锁钉，放置引流并闭合切口。（2）对照组予以逆行交锁髓内钉治疗：患者取以股骨髁上骨折为中心的外侧切口，充分暴露骨折端，对髁间骨折和髁上骨折进行复位并以复位钳作临时固定，保持膝关节屈曲90°，取内外侧膝眼为关节镜入路，放置后，冲洗关节腔内积血，镜下探查内外侧半月板、髁间隆突及交叉韧带损伤情况，并予以相应治疗，于髌韧带前方正中切口约3 cm至股骨干，并沿导针方向置入逆行交锁髓内钉，保证钉尾埋入关节面下2 mm左右，经透视复位满意后安放锁钉，取出导向器及临时复位装置，冲洗膝关节和切口，放置引流并闭合切口。术后积极予以两组患者抗感染、抗休克治疗，引流管留置48 h后即拔出并开始患侧膝关节连续被动活动（CPM）练习。两组患者均随访10个月。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　1.3.1 临床疗效 术后10个月时，根据Shelbourne和Brueckmann疗效评价标准，患者膝关节完全伸直无疼痛，屈曲角度>120°，没有出现成角和短缩畸形则判定为优;患者膝关节可完全伸直，无或偶有轻微疼痛，且屈曲角度>90°，下肢短缩畸形<1 cm判定为良;患者膝关节常有轻度疼痛，且伸直<10°，屈曲>60°，下肢短缩畸形<2 cm，成角畸形<10°判定为可;患者膝关节常有持续性疼痛，活动范围<60°，下肢短缩畸形>2 cm，成角畸形>10°则判定为差[7]。统计优良率。
　　1.3.2 围术期情况 统计围术期情况，包括术中出血量、手术时间、切口长度，并由临床医生评估患者身体恢复状况是否达到出院标准，记录其自入院起至出院标准时间。
　　1.3.3 下肢运动功能 术前及术后10个月时采用Fugl-Meyer评定量表（FMA）进行评估，总分0～34分，分数越高提示患者下肢运动功能障碍程度越轻[8]。
　　1.3.4 日常生活活动能力 术前及术后10个月时采用日常生活活动能力量表（ADL）进行评估，0～20分提示极严重功能缺陷，21～40分提示严重功能缺陷，41～60分提示中度功能缺陷，>60分提示无功能缺陷，100分提示生活完全自理[9]。
　　1.3.5 生活质量 术前及术后10个月时采用健康调查简表（SF-36）进行评估，包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和精神健康（MH）共8个方面，计算得分=（实际得分-该方面可能的最低分）/（该方面可能的最高分-该方面可能的最低分）×100，分数越高提示健康状况越好[10]。
　　1.3.6 并发症 统计术后10个月内并发症发生情况，包括膝关节僵直、髌骨关节退变、关节感染等。
　　1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 兩组基线资料比较 观察组男27例，女13例;年龄18～65岁，平均（33.5±10.3）岁;股骨髁上部骨折16例，髁间骨折6例，左侧骨折10例，右侧骨折8例;新鲜骨折29例，陈旧性畸形或骨不连接骨折11例。对照组男29例，女11例;年龄19～64岁，平均（35.1±10.5）岁;股骨髁上部骨折15例，髁间骨折7例，左侧骨折11例，右侧骨折7例;新鲜骨折30例，陈旧性畸形或骨不连接骨折10例。两组患者性别、年龄等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组临床疗效比较 术后10个月时，观察组临床疗效优于对照组（Z=2.592，P=0.010），且观察组治疗优良率显著高于对照组（字2=4.713，P=0.030），见表1。 　　2.3 两组围术期情况比较 观察组术中出血量多于对照组，手术时间短于对照组，切口长度长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组出院标准时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.4 两组手术前后FMA和ADL评分比较 术前，两组FMA和ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后10个月，两组FMA和ADL评分均较术前显著升高，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组手术前后SF-36评分比较 术前，两组各项SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后10个月，两组PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE和MH评分均较术前显著升高，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.6 两组并发症发生情况比较 术后10个月内，观察组并发症发生率为5.00%，明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
　　3 讨论
　　 股骨髁上骨折患者骨折线常累及关节面，多存在血管、神经等损伤，导致治疗较为复杂，固定难度高，是最为难治的骨折类型之一，不仅要求骨折部位得到稳定固定，而且需最大程度保证关节面解剖复位，以避免创伤性关节炎等并发症，保障术后膝关节功能恢复良好[11]。保守治疗难以解决关节面解剖复位、保持良好固定等问题，因此，选择合适的股骨远端骨折内固定方式治疗尤为重要。
　　 有研究指出，LIISS钢板内固定术对关节骨折块具有良好把持能力，有助于关节面进行解剖复位，并通过自锁不依赖钢板与骨面摩擦固定，有效减少骨膜剥离，利于患者骨折部位愈合[12]。观察本研究两组临床疗效可发现，观察组治疗优良率显著高于对照组（P<0.05），表明LISS钢板对膝关节骨折功能恢复效果较佳。这与宫涛等[13]研究结果相一致，股骨髁上骨折患者经LISS钢板内固定治疗膝关节功能改善更为明显，分析其原因，可能与逆行交锁髓内钉固定术操作方式有关，其经膝关节入路可加重关节面损伤，且对于复位后稳定性差骨折块固定作用较差，其移位风险较高，而LISS钢板不要求与骨紧密贴合，起到保护骨膜作用，且其螺钉设计可对较小骨折块有良好固定作用，因此患者膝关节功能恢复更加显著。何锦泉等[14]指出，使用LISS钢板对闭合复位能力要求较高，技术操作较为困难，逆行交锁髓内钉分担负荷作用较优，植骨少，其具有生物学固定优势。本研究对比两组患者围术期情况发现，观察组术中出血量多于对照组，手术时间短于对照组，切口长度长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组出院标准时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这是由于逆行交锁髓内钉治疗采用关节镜下微创手术，切口较小，且镜下手术本身需控制患者出血量，且螺钉锁定时需不断调整，因而用时较长，对此，本研究认为可对患者进行解剖复位后观察骨折块稳定性，若良好则使用逆行交锁髓内钉进行固定，可减少术中创伤，利于预后，否则需采用LISS钢板内固定术疗法。
　　 有研究表明，LISS钢板和逆行交锁髓内钉固定治疗股骨髁上骨折各具优势，而逆行交锁髓内钉需经膝关节入路，对其内部结构和伸膝装置明显会产生一定影响，若内固定操作不当，严重者导致膝关节功能障碍，因此产生关节感染等并发症风险较高，对患者预后功能恢复和生活质量造成一定影响[15-17]。股骨踝上骨折多见于交通事故及工农业损伤等，其创伤大，严重影响行动能力，患者多产生负面悲观心理，累及生理、心理健康，本研究调查发现患者术前各方面健康状况均明显较差，SF-36各维度评分均明显较低，经有效治疗和术后长期护理，比较两组患者下肢运动功能、日常生活活动能力、生活质量发现，术后10个月，两组FMA、ADL及SF-36各维度评分均较术前显著升高，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），說明患者经LISS钢板固定膝关节恢复效果显著，其行动能力得以改善，患者生活质量水平随之有效提升。观察两组术后并发症发生情况发现，观察组并发症总发生率较对照组明显更低（P<0.05），究其原因，一方面由于逆行交锁髓内钉手术入路方式对膝关节功能恢复不利，易致关节内感染，另一方面，LISS钢板自攻螺钉自可有效保护骨折部血运，降低并发症发生风险。
　　 综上所述，对股骨髁上骨折患者应用LISS钢板内固定术疗效更佳，患者膝关节恢复良好，可明显改善下肢运动功能，使患者生活能力和生活质量得到提升，且术后并发症发生风险低，利于患者预后，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2020-02-26） （本文编辑：董悦）
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