基于动机性访谈的护理干预在CHF患者中的应用及对自我效能、自护行为和生存质量的影响

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　　 【摘要】 目的：探討基于动机性访谈的护理干预在慢性心力衰竭（CHF）患者中的应用及对自我效能、自护行为和生存质量的影响。方法：选取2018年3月-2019年6月本院心内科收治的152例CHF患者，根据患者意愿选择的护理干预方式分为干预组（n=72）与对照组（n=80）。对照组进行常规住院护理和出院指导，干预组在对照组基础上实施基于动机性访谈的护理干预。比较两组干预前后一般自我效能感量表（GSES）、心力衰竭自我护理指数量表（SCHFI）及明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评分。结果：干预后，干预组自我效能评分明显高于干预前与对照组（P<0.05）。干预后，干预组自护行为各维度评分及总分均高于干预前与对照组（P<0.05）。干预后，干预组生活质量各评分及总分均低于干预前与对照组（P<0.05）。结论：基于动机性访谈的护理干预能有效改善CHF患者的自我效能、自护行为和生存质量，可供临床借鉴。
　　 【关键词】 慢性心力衰竭 动机性访谈 自我效能 自护行为
　　 Application of Nursing Intervention Based on Motivational Interviewing in CHF Patients and Its Influences on Self-efficacy， Self-care Behavior and Quality of Life/MA Liwen， LEI Meng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -110
　　 [Abstract] Objective： To explore application of nursing intervention based on motivational interviewing in patients with chronic heart failure （CHF） and its influences on self-efficacy， self-care behavior and quality of life. Method： A total of 152 CHF patients admitted to the cardiology department of our hospital from March 2018 to June 2019 were selected. According to the nursing intervention method selected by the patients， they were divided into intervention group （n=72） and control group （n=80）. The control group was given routine in-patient nursing and discharge guidance， and the intervention group was given nursing intervention based on motivational interviewing on the basis of the control group. The scores of general self-efficacy scale （GSES）， self-care of heart failure index （SCHFI） and Minnesota living heart failure questionnaire （MLHFQ） were compared before and after the intervention between the two groups. Result： After intervention， the self-efficacy score of the intervention group was significantly higher than before the intervention and that of the control group （P<0.05）. After the intervention， all dimension and total scores of self-care behavior in the intervention group were higher than before the intervention and those in the control group （P<0.05）. After the intervention， all dimension and total scores of life quality in the intervention group were lower than before the intervention and those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nursing intervention based on motivational interviewing can effectively improve self-efficacy， self-care behaviors and quality of life of CHF patients， which can be applied for clinical reference.
　　 [Key words] Chronic heart failure Motivational interviewing Self-efficacy Self-care behavior 　　 First-author’s address： The First People’s Hospital of Xiantao City， Xiantao 433000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.026
　　 动机性访谈（motivational interviewing）于20世纪90年代提出，是一种以患者为中心的访谈技术，其原理在于通过挖掘患者认知与行为间的矛盾，进行深入的心理和行为分析，进而增强患者行为改变的内在动机，为制定干预计划提供有价值的参考信息[1]。动机性访谈在国外应用广泛，但在我国尚处于起步阶段，目前有研究报道在慢病管理领域的应用效果良好，可改变患者的不良行为、提高治疗依从性[2-3]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者由于心输出量降低，表现为心悸、乏力和呼吸困难，患者体力活动明显受限，对于CHF患者而言进行慢病自我护理管理尤为必要。临床实践表明，传统的认知行为干预与自我管理指导下，患者依从性不高，实施效果也不及预期，而既往研究表示，动机性访谈可提高慢病患者的自我效能，进而改善自护行为和生存质量，是一种有效的护理干预方式[4]。因此，本研究对本院CHF患者进行动机性访谈，在此指导下进行针对性护理干预，探讨其应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年3月-2019年6月本院心内科收治的152例CHF患者。纳入标准：（1）符合2016年欧洲心脏病学会制定的CHF的诊断标准，经超声心动图、心衰标志物等确诊[5];（2）NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级;（3）年龄18～80岁;（4）CHF患病时间≥3个月;（5）意识清楚、交流沟通无障碍;（6）具有小学及以上文化程度;（7）与配偶或子女共同生活。排除标准：（1）难治性心力衰竭;（2）合并脑血管、肺、肾等慢性疾病;（3）恶性肿瘤;（4）预后不佳、终末期患者。根据患者意愿选择的护理干预方式分为干预组（n=72）与对照组（n=80）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 对照组入院后均接受常规住院护理，包括用药护理、饮食护理、吸氧护理、体位护理、心理护理等。患者出院后进行常规出院指导，内容包括：（1）根据患者的心功能分级限制患者的体力活动，如心功能Ⅱ级患者避免重体力活动、保证休息，心功能Ⅲ级患者严格限制体力活动、避免久站，心功能Ⅳ级患者绝对卧床，专人负责日常生活。长期卧床患者要积极预防压疮、吸入性肺炎等一系列并发症。（2）饮食上注意低盐饮食，严格限制水钠摄入，避免产气食物，少食多餐。（3）患者呼吸困难时可采用高枕臥位，严重患者可采用半坐卧位或坐位。（4）严格遵医嘱用药，密切注意药物不良反应。（5）指导患者进行慢性心力衰竭的疾病自我管理，告知患者定期接受随访、定期复诊。患者出院后，护士每月进行1次电话随访，了解患者病情并答疑。干预组在对照组基础上，实施基于动机性访谈的护理干预。动机性访谈每月1次，共3次，每次30 min。成立动机性访谈护理干预小组，组内成员包括4名责任护士，在干预开始前进行动机性访谈的统一培训，熟练掌握动机性访谈的实施要点。护士与患者进行一对一访谈，重在倾听，表达共情，尊重患者。第1个月，建立护患双方的信任关系，初次访谈了解患者对慢性心力衰竭的认知，了解患者的自我护理能力。针对患者的错误认知，进行重点健康教育，指导患者参加院内举办的慢性心力衰竭健康讲座、加入慢性心力衰竭病友微信群，与病友沟通交流，干预目的为帮助患者领悟到疾病与现有不健康行为的矛盾，增强行为改变的内在动机，做出正确的行为改变决策。第2个月，通过动机性访谈制定并实施自我护理管理干预计划。指导患者将每日的饮食、饮水、出入量、用药、运动康复等信息以日记形式记录下来。第3个月，通过动机性访谈探讨自我护理管理给患者带来的益处，分析患者近期的健康状态的改变，促进患者长期进行自我护理管理的决心，巩固健康行为。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组干预前后自我效能评分。干预前后采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）进行评估。量表共有10个条目，每个条目计分1～4分，得分越高表示自我效能感越高。量表的Cronbach’s α系数为0.87，重测信度为0.70[6]。（2）比较两组干预前后自护行为评分。干预前后采用心力衰竭自我护理指数量表（self-care of heart failure index，SCHFI）进行评估。量表包括3个维度，自我护理维持（10个条目），从很少到总是评分1～4分;自我护理管理（6个条目），从无到非常可能评分0～4分;自我护理信心（6个条目），从不自信到非常自信评分1～4分。量表的信效度良好，Cronbach’s α系数为0.867，内容效度为0.863，重测信度为0.821[7]。（3）比较两组生活质量评分。干预后采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota living heart failure questionnaire，MLHFQ）进行评估。该量表包含21个条目，涵盖躯体领域（8个条目）、情绪领域（5个条目）、其他领域（8个条目）3个维度，每个条目评分0～5分，表示影响从无到大，总分105分，分数越低代表生活质量越好[8]。该量表经翻译和文化调适后在我国应用广泛，量表Cronbach’s α系数为0.800，结构效度为0.875，重测信度为0.880 [9]。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组自我效能评分比较 干预前，两组自我效能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，干预组自我效能评分明显高于干预前与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组自我护理评分比较 干预前，两组自我护理各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，干预组自我护理各维度评分及总分均明显高于干预前与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组生活质量评分比较 干预前，两组生活质量各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，干预组生活质量各维度评分及总分均明显低于干预前与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　3.1 动机性访谈护理干预的理论基础 动机性访谈是咨询理论、行为改变理论、自我效能理论、人本主义理论的有机整合而形成的一种访谈技术。动机性访谈包括3个基本要素，第一，表达共情，重在倾听患者的诉说，避免护患双方争论。第二，挖掘患者的认知与行为的矛盾、患者对当前行为的担忧，帮助患者提高对行为改变的内在渴望。第三，维持自我效能，引导患者主动进行行为改变和自我管理，为患者寻找可行方案和提供建议，举例病友的成功经验来鼓励患者[10-11]。国外研究表示，酒精依赖、戒烟患者应用动机性访谈干预，相比传统的认知行为干预，治疗效果显著[12]。文献[13-14]研究表示，在改变糖尿病、高血压等慢病患者的不良行为上，动机性访谈护理干预可以提高患者的治疗依从性、有效控制血糖或血压。对于精神病患者，动机性访谈护理干预可以明显改善患者的服药依从性，改善药物治疗态度和疾病认知，进而降低精神病复发率。王淑云等[15]研究表示，抑郁症患者出院后实施动机性访谈，可提高抑郁症患者远期服药依从性，是一种较好的延续性护理方案。吴艳芳等[16]研究也表示，动机性访谈能够提高幽门螺杆菌感染患者遵医依从性，对于提高患者幽门螺杆菌根除率。王海珠等[17]研究认为，出院甲状腺功能亢进患者持续动机性访谈能够提高知识水平，显著改善长期治疗依从性和生活质量。
　　3.2 动机性访谈护理干预的效果分析 本研究结果显示，干预后，干预组自我效能评分明显高于对照组（P<0.05）。在自护行为上，干预组自我护理维持、管理、信心维度评分和总分均高于对照组（P<0.05）。CHF患者的自护行为水平普遍较低，通过实施动机性访谈干预，可以有效改善患者的自护行为，提高疾病的自我管理能力[18]。另外，在生存质量上，干预组生活质量各维度评分和总分均低于对照组（P<0.05），说明动机性访谈护理干预能显著提高CHF患者的生活质量。
　　 动机性访谈在我国的研究和应用报道比较缺乏，主要应用于糖尿病等慢性病。文献[19-20]对老年2型糖尿病患者的研究显示，动机性访谈能帮助老年2型糖尿病患者改善不良饮食行为，进行
　　良好的自我管理，有效控制血糖。黄亚芳等[21]研究认为，与传统健康教育方法相比，动机性访谈更适合于糖尿病患者，可显著降低患者的长期糖化血红蛋白水平。在其他疾病中，动机访谈式健康教育能有效促进COPD患者的戒烟、家庭氧疗、呼吸功能锻炼、遵医嘱用药等自我管理行为，是一种行之有效的疾病管理策略[22]。以上均说明动机性访谈护理干预在改善自护行为和生活质量上具有良好效果。针对本研究结果分析原因，一方面，相比传统的健康教育和认知行为干预，动机性访谈挖掘患者的内心的矛盾情感，帮助患者认识到认知与行为的矛盾之处，帮助患者加深行为改变的内在动机，充分调动主观能动性，逐漸提高自我效能，从而促进自护行为的长期保持。
　　 综上所述，基于动机性访谈的护理干预能有效改善CHF患者的自我效能、自护行为和生存质量，可供临床借鉴。由于目前动机性访谈在国内的应用发展尚不成熟，缺乏多地区、大样本的临床干预研究，国内医护人员对于动机性访谈的了解较少、技能掌握有待提高，这些可作为今后的研究方向，不断扩展动机性访谈在国内的研究深度。
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　　（收稿日期：2019-10-21） （本文编辑：田婧）
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