后路长节段椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤的临床疗效研究

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　　[摘要] 目的 观察胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者采取后路长节段椎弓根钉固定治疗的效果。方法 方便选取该院2015年11月—2018年11月期间进行治疗的23例胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者，均实施后路长节段椎弓根钉固定治疗，观察手术情况及术前术后情况。 结果 所有患者手术均顺利完成，术后所有患者伤口均愈合;伤椎均全部骨性愈合，随访期间未出现固定断裂、松动的情况。手术平均时间（3.85±0.65）h，随访平均时间为（15.54±1.54）月。术后神经功能情况优于术前，伤椎前缘高度比、伤椎椎管正中失状径压缩比均优于术前，差异有统计学意义（F=271.340，290.690，P<0.05）。术后1周患者疼痛评分下降，术后1年患者疼痛评分明显下降，且低于术前，差异有统计学意义（F=297.950，P<0.05）。 结论 对于胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者，可实施后路长节段椎弓根钉固定，术后伤口愈合情况较为良好，且术后神经功能恢复良好，疼痛情况明显下降，生活质量好转，值得临床推广应用。
　　[关键词] 胸腰椎骨折;神经损伤;长节段;后路手术;椎弓根钉
　　[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（a）-0031-03
　　[Abstract] Objective Convenient select to observe the effect of posterior long segment pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture with nerve injury. Methods Twenty-three patients with thoracolumbar burst fracture and nerve injury admitted to the hospital from November 2015 to November 2018 were all treated with posterior long segment pedicle screw fixation. The operation and preoperative & postoperative conditions were observed. Results All patients successfully completed the operation， and all the wounds healed after the operation; all the injured vertebrae healed bones， and no fixed fracture or loosening occurred during the follow-up period. The average operation time was （3.85±0.65）h， and the average follow-up time was （15.54±1.54） months. Postoperative nerve function was better than that before surgery， the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae， and the compression ratio of the median diameter of the injured spinal canal were better than those before surgery，the difference was statistically significant（F=271.340， 290.690， P<0.05）. The pain score decreased at 1 week after surgery， and the pain score decreased significantly at 1 year after surgery， and was lower than that before surgery，the difference was statistically significant（F=297.950， P<0.05）. Conclusion For patients with thoracolumbar burst fracture combined with nerve injury， posterior long-segment pedicle screw fixation can be applied. The wound healing after operation is good， and the nerve function recovers well， the pain situation decreases obviously， and the quality of life improves. It is worth popularizing and applying in clinic.
　　[Key words] Thoracolumbar fracture; Nerve injury; Long segment; Posterior surgery; Pedicle screw
　　胸腰椎爆裂骨折主要是由于軸向传导暴力而导致的，会损伤患者脊柱，在受伤期间屈曲暴力会使得局部骨折碎块突入，造成椎管占位，使得脊柱出现不稳定且脊髓损伤[1]。而侵入椎管的骨块越大，会使得患者出现神经损伤几率越大，但在临床中侵入椎管骨块的大小与神经损伤之间并不存在关系，部分出现明显骨块占位的患者，并未合并脊髓神经损伤[2]。随着微创和精准减压理念不断出现，临床主要治疗目的在于改善对脊髓神经的压迫，并恢复患者神经功能，重建脊柱生物力学稳定性。当前手术分为前路、前后路及后路，不同手术方式均存在一定优缺点;其中前路手术能够提供较为清晰的视野，但手术时间长且术后出血较多;前后路手术可同时减压复位，但手术创伤大，手术可能会出现二次损伤[3];而后路手术，较为简单，手术出血量较小，能够及时达到骨折、脱位复位目的，因此后路手术逐渐获得临床认可。该文将后路手术纳入研究，方便选择该院2015年11月—2018年11月期间胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤23例，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选择23例胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者，均实施同种治疗方式。其中纳入标准：①均出现明显外伤，且新鲜闭合性骨折;②合并神经损伤;③局部未出现感染者;④伤椎有一侧椎弓根完好;⑤均知曉该文研究且愿意参加，经过伦理委员会批准。排除标准：①重要脏器出现损伤难以进行手术;②由于感染、肿瘤造成的病理性骨折;③双侧椎弓根骨折;④相关资料不完善者。其中女性10例，男性13例;年龄在25～67岁之间，平均年龄为（44.85±3.54）岁;从受伤至采取手术治疗所经历的时间为1～4 d，平均时间为（2.89±0.65）d;高处坠落伤10例，车祸伤8例，其他5例;按AOspine分型：A3型6例、A4型7例、B型6例、C型4例;Frankel分级：C 9例，D 8例，E 6例。
　　1.2  方法
　　术前准备：完善脊柱正侧位X线片、CT及三维重建，检查患者血液情况，观察其患者心肺功能，避免出现手术禁忌者。
　　手术措施：患者全麻，取俯卧位，垫高患者骨盆与胸部，让患者腹部悬空，改善患者静脉内压，促进硬膜外静脉丛回流，在C壁透视辅助下定位伤椎。常规消毒铺单，并取伤椎中心后正中纵行切口，切开患者皮肤、皮下组织。选取伤椎损伤较严重一侧，并剥离伤椎相邻上下2个节段椎旁组织，并将患者关节突与椎板显露，通过辅助C臂透视辅助下，定位需要固定的椎体，进针点选择胸椎上关节突外缘与横突交界，并沿椎弓根穿刺，探查四壁，安放完整椎弓根钉。进针点为腰椎人字棘顶点，沿椎弓根穿刺，观察四壁完整情况，并安放椎弓根钉，剥离伤椎椎旁组织，观察椎弓根完整性，确定患者伤椎是否置钉，以预弯好的临时固定棒固定。并使用同样的方式，剥离对侧椎旁组织，置钉方式如上。并安装合适大小的连接棒，临时固定暂不加压。并更换临床连接棒，透视位置良好情况下，神经损伤患者行椎管减压，减压前使用甲强龙1 000 mg静滴。减压结束后，无椎管狭窄，需要从下往上紧钉，逐渐加压，逐步复位伤椎高度，矫正畸形，通过后纵韧带牵拉复位部分碎骨块。C臂透视下，观察患者伤椎前后高度恢复，纠正脱位，安放一枚横连，清点纱布器械，常规冲洗，棘突两侧放置引流管，逐层缝合。
　　术后处理：预防使用抗生素1～3 d，术后2～4 d引流量<50 mL，拔除切口引流管。指导不全神经损伤实施双侧踝关节间断背伸运动，并双膝关节屈伸运动，对患者进行双下肢按摩，避免下肢静脉血栓。术后3～5 d患者在支具保护下，下床运动，术后2周切口愈合可拆线。
　　1.3  观察指标
　　记录所有患者手术情况。
　　使用神经损伤ASIA分级，观察患者手术前神经情况，其中E为正常，D为保留运动功能，肌力≥3级，C为部分运动功能，肌力<3级，B级无任何运动功能，A级完全性损伤[4]。
　　同时记录两组患者伤椎前缘高度比、伤椎椎管正中失状径压缩比[5]。
　　疼痛评分为视觉模拟评分法（VAS）：其中0分无痛;1～3分有疼痛，可承受;4～6分处于中等程度;7～10分疼痛难忍[6-4]。
　　1.4  统计方法
　　将所有数据均纳入SPSS 19.0统计学软件计算，其中计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表达，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  手术情况
　　所有患者均顺利完成手术，手术时间为3～5 h，平均时间为（3.85±0.65）h;术后所有患者伤口均愈合;随访时间12～18个月，平均时间为（15.54±1.54）个月。所有患者伤椎均全部骨性愈合，随访期间未出现固定断裂、松动的情况。
　　2.2  术前与术后1年随访时神经功能情况
　　术后神经功能情况优于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3  术前与术后伤椎椎体前缘高度比、伤椎椎管正中失状径压缩比和VAS评分
　　患者伤椎前缘高度比、伤椎椎管正中失状径压缩比均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。所有患者术后1周患者疼痛评分下降，术后1年患者疼痛评分明显下降，且低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3  讨论
　　胸腰椎骨折属于临床较为常见的脊柱骨折，发病率在脊柱骨折中占据50%，其中损伤较为严重的骨折类型属于爆裂骨折。其中爆裂骨折主要是指患者中柱与前柱均出现粉碎性骨折，部分患者会出现中柱骨折伴随骨折碎块突入，伴随一定的后柱损伤。由于胸腰椎骨折大多是由于高能量损伤造成，对于严重的胸腰椎爆裂骨折，会使得患者脊柱三柱受损，使得患者脊柱稳定性下降，甚至会出现脊髓损伤[8]。对于该类患者需要进行手术治疗，对患者脊柱稳定性进行改善，并恢复椎体高度与曲度，彻底解除神经压迫，避免出现畸形。
　　该文通过后路手术，实施长节段椎弓根钉固定治疗，结果显示所有患者手术均顺利完成，术后所有患者伤口均愈合;伤椎均全部骨性愈合，随访期间未出现固定断裂、松动的情况。能够看出23例患者均获得较为理想的手术效果，后路手术相对安全，且操作较为简单，手术出血量较小，并能够进行脱位复位处理，使得椎管减压，且手术费用较低。由于严重的胸腰椎爆裂骨折患者，会伴随碎骨块进入椎管，后纵韧带完整者在后路手术恢复伤椎高度时，可通过后纵韧带的牵拉，使得椎管内的骨块得到一定程度的复位。椎弓根钉固定治疗能够减少胸腰椎骨折术后出现的松动断钉情况，并维持术后椎体高度，配合后路稳定是治疗胸腰椎不稳定的广泛认可方式，与前路相比，后路手术并发症较低。而在选择短节段固定还是长节段固定，均能够达到较为理想的效果，帮助患者复位并进行畸形矫正。对于合并严重脱位的患者，可使用长节段固定，其优势在于可矫正旋转畸形、侧方移位，又能够矫正前后脱位，稳定性较为理想。因此该文结果中所有患者术后神经功能情况优于术前，伤椎前缘高度比、伤椎椎管正中失状径压缩比均优于术前，术后1周患者疼痛评分下降，术后1年患者疼痛评分明显下降，且低于术前（P<0.05）。该文相关结果显示，术后1年伤椎前缘高度比（77.42±2.85）%，伤椎椎管正中失状径压缩比（17.54±1.69）%，VAS（1.95±0.15）分。学者蒋伟宇等[9]在研究中指出，骨质疏松性胸腰段椎体爆裂骨折，A组为短节段椎弓根螺钉固定联合伤椎椎体成形术，B组为短节段椎弓根固定联合伤椎固定;术前、术后1周及末次随访时伤椎前缘高度比A组分别为（49.4±6.8） %、（94.5±1.2） %、（94.1±3.7） %，B组分别为（48.2±7.0） %、（94.3±4.1）%、（90.0±2.3） %。通过结果能够看出，短节段椎弓根螺钉固定联合伤椎椎体成形术利于减少术后疼痛，维持术后伤椎高度和矢状位排列，都与与该研究研究结果一致。 　　综上所述，对于胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤，可采取后路长节段椎弓根钉固定治疗，所有患者均获得较为理想治疗效果，且生活质量较为理想，患者神经功能恢复较为理想，值得应用。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2020-01-09）
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