糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后新生血管性青光眼发生的原因分析

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　　[摘要] 目的 分析采用玻璃体切除术治疗糖尿病视网膜病变后发生新生血管性青光眼（NVG）的具体原因。方法 选取2014年1月—2019年1月期间由该院收治的224例（232眼）糖尿病视网膜病变患者作为研究对象，对224例患者病例进行回顾性分析。将224例患者分为两组：NVG组和非NVG组，分析糖尿病视网膜病变患者经过玻璃体切除术后发生NVG的主要因素。结果 非NVG组为206例214眼;NVG组为18例18眼，联合白内障手术10眼，晶状体后囊膜缺失或不完整5眼，合并高血压12眼，合并高血脂13眼，再行玻璃体切除术5眼，已行硅油移除眼或硅油填充眼2眼。比较两组患者：合并高血压、再行玻璃体切除术、及联合白内障手术情况，差异无统计学意义（χ2高血压=0.440，P=0.506>0.05），Fisher 确切概率法（P再次行PPV术=0.077）;差异无统计学意义（χ2白内障=0.192，P=0.660>0.05）。结论 选择正确时机进行玻璃体手术，并恰当选取玻璃体腔填充物，可以有效降低糖尿病视网膜病变患者在玻璃体切除术后发生NVG的几率。
　　[关键词] 糖尿病视网膜病变;玻璃体切除术;新生血管性青光眼
　　[中图分类号] R246.82          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）04（a）-0184-02
　　 糖尿病是一种慢性、代谢障碍性疾病，该病的病程较长、合并症较多。其中糖尿病视网膜病变是常见并发症之一，主要表现为视力下降，视野模糊，直至严重阶段发展为失明[1]。针对该病的治疗方式包括：①激光治疗;②激光联合玻璃体腔注射药物治疗;③手术治疗。其中玻璃体切除术是目前治疗糖尿病视网膜病变晚期的主要方式，能够有效地控制病情的进一步恶化[2]。但临床数据显示，通过玻璃体切除术治疗的患者有一定几率发生NVG，因此该次研究2014年1月—2019年1月目的为回顾性分析由该院收治的糖尿病视网膜病变224例患者玻璃体切除术后发生NVG的主要因素，并以此为借鉴，在今后的临床治疗中减少此类情况的发生。报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 收集期间由该院收治的224例（232眼）糖尿病视网膜病变患者的临床资料，分为NVG组，和非NVG组，进行回顾性分析。患者基本情况：年龄33～66岁，平均年龄（49.35±7.03）岁。NVG组18例18眼，其中男性10眼，女性8眼，糖尿病视网膜病变分期Ⅳ期5眼，Ⅴ期11眼，Ⅵ期2眼;非NVG组206例214眼，其中男109眼，女105眼;糖尿病视网膜病变分期Ⅳ期53眼，Ⅴ期145眼，Ⅵ期16眼。所有患者均为：①2型糖尿病患者，病程5～18年，平均病程（12.46±3.78）年;②根据相关标准进行糖尿病视网膜病变的诊断和分期;③首次接受玻璃体切除术;④观察患者术后6个月～5年情况。
　　1.2  方法
　　1.2.1 术前检查  检查项目包括：裂隙灯、角膜内皮镜及前置镜眼底检查、测量眼压、B超、血糖、血压、血脂、血红蛋白检测等。高血压依据：收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg，或已确诊高血压，正服用降压药治疗。高血脂依据：甘油三酯>1.7 mmol/L，胆固醇>5.18 mmol/L，低密度脂蛋白>3.37 mmol/L，高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，符合以上任一条件，可诊断为高血脂。
　　1.2.2 治疗方法  联合晶体状手术时，采取球后阻滞麻醉，第1步选择11：00位，切口长度2.8 mm，角膜透明切口，将黏弹剂注入前房;第2步选择2：00位，切口长度5～6 mm，角膜辅助切口，连续环形撕囊;第3步进行水分离与水分层，利用超声乳化消除晶状体核及皮质，将残余皮质抽吸干净，注入黏弹剂并缝合切口，完成玻璃体切除后植入人工晶状体。第4步选取距离角巩缘3.5～4 mm位置穿刺，使用23G 套管，建立三通道后切除玻璃体，最后清除积血。采取全视网膜光凝，选择硅油填充或消毒气体填充，参考患者具体情况。拔出套管后予以适当压迫，必要时使用可吸收线（8-0）缝闭闭合不良的切口。
　　1.2.3 术后检查  认真观察患者术后情况，需眼底检查者可使用裂隙灯、及前置镜，测量眼压和视力恢复程度，进行光学相干断层扫描，观察切口愈合情况等。针对玻璃体出血量达到1 mL以上，且不能吸收的患者，进行再次玻璃体切除手术。根据患者具体情况，术后复查时可安排眼底荧光血管造影、充视网膜光凝等。观察患者术后6个月～5年。
　　1.3  统计方法
　　 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验;计量资料以（x±s）表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  对糖尿病视网膜病变患者经过玻璃体切除术治疗后出现NVG的单因素进行分析
　　 记录206例患者合并高血压、再次进行玻璃体切除术、联合白内障手术的情况，对比分析（χ2高血压=0.440，P=0.506>0.05，Fisher 確切概率法（P再次行PPV术=0.077）;（χ2白内障=0.192，P=0.660>0.05），差异无统计学意义（P>0.05）。
　　 比较两组患者高血脂、眼内填充物和后囊膜完整性情况，Fisher 确切概率法：P1=0.032，P2=0.018，P<0.05，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　 单因素检验显示：发生NVG与合并高血脂症、联合白内障手术、眼内填充硅油有关。 　　2.2  对糖尿病视网膜病变患者经过玻璃体切除术治疗后出现NVG的多因素进行分析
　　 将所有指标进行Logistic回归分析，结果显示：术后发生NVG几率最高（OR=45.564）的是合并后囊缺损晶状体手术患者;术后发生NVG的几率最低（OR=1/6.258）的是玻璃體切除术联合硅油填充患者。其他指标无明显相关性。
　　3  讨论
　　 糖尿病患者由于胰岛功能障碍，导致糖、蛋白质等代谢紊乱，随着病程时间延长，患者会出现多种并发症。糖尿病视网膜病变在长期糖尿病患者中比较多见，发病机制为长期高血糖环境损伤了血管内皮，形成微动脉瘤，破坏了视网膜屏障，造成视网膜出血或渗出[3]。或者因高血糖引起血管基底膜增厚，视网膜缺血，促使血管内皮生长因子被激活[4]，从而导致视网膜病变。治疗糖尿病视网膜病变，主要方法为手术治疗，术中清除玻璃体积血及纤维血管膜，恢复全视网膜光凝，从而达到治疗目的。目前亟待解决的问题是：糖尿病视网膜病变患者经过玻璃体切除术后出现的并发症问题，其中NVG的影响最为关键。
　　 临床数据显示，糖尿病合并高血脂患者发生视网膜病变的几率比普通人和无合并症糖尿病患者都要高[5]。分析其原因，主要是因为脂代谢紊乱进一步对血管内皮细胞造成了损伤，同时也造成红细胞携氧能力下降[6]，从而使视网膜缺氧的情况更加严重。分析结果显示，虽然单因素分析中存在统计学差异，但在多因素分析中未得出高血脂影响糖尿病视网膜患者术后发生NVG的结论。
　　 该次分析显示，后囊膜缺损对糖尿病视网膜病变患者术后发生NVG的影响较大，可导致NVG发生几率增加45.564倍。分析其原因，主要是视网膜缺氧和玻璃体腔房水填充促进了血管内皮生长因子的释放和扩散。有研究发现[7]，糖尿病视网膜病变联合白内障手术对术后NVG发生率的影响不明显，与该次研究结果相一致。另一个对术后发生NVG有显著影响的因素是玻璃体腔硅油填充，可以将术后NVG发生率下降0.164倍，主要是因为硅油具有一定的屏障作用[8]，一定程度上抑制了血管内皮生长及炎性因子的扩散，同时促进了视网膜复位，降低术后出血及NVG的发生率。
　　 综上所述，该次研究分析的效果显著，有利于提高糖尿病视网膜病变患者的治疗有效率，减少NVG的发生率。
　　[参考文献]
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　　[8]  林娜，郑卫东，李波.雷珠单抗联合玻璃体切割术治疗PDR合并早期新生血管性青光眼[J].国际眼科杂志，2018，18（2）：294-297.
　　（收稿日期：2020-01-10）
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