闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定术治疗小儿肱骨踝上Ⅲ型骨折的体会

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　　【摘要】 目的 探讨闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定术治疗小儿肱骨踝上Ⅲ型骨折的体会。方法 80例肱骨踝上Ⅲ型骨折患儿， 随机分为对照组与观察组， 每组40例。对照组应用切开复位克氏针内固定， 观察组应用闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定术。比较两组患儿治疗后骨折复位效果、术后并发症发生情况及愈合时间。结果 治疗后， 观察组总优良率为92.50%高于对照组的75.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率为5.00%低于对照组的20.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患儿的愈合时间为（21.34±3.01）d短于对照组的（29.22±3.12）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定术治疗小儿肱骨踝上Ⅲ型骨折， 效果显著， 术后并发症少， 值得临床进一步开展应用。
　　【关键词】 闭合复位;外侧辐射式内固定;肱骨踝上骨折
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.031
　　肱骨踝上骨折是儿童常见的骨折部位， 约占全身骨折的15%， 大多是由于跌落导致的， Ⅲ型骨折是属于Gartland分型的严重性骨折， 大多属于斜行骨折合并严重移位和旋转， 若治疗不当并发症发生率会很高[1]。临床上治疗小儿肱骨踝上骨折需要考虑问题很多， 比如选择切开复位还是闭合复位， 切开复位虽然固定效果较好但是创伤较大， 近几年随着微创手术的发展闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定因为创伤小、恢复时间短等优势被广泛应用临床上[2]。本文将应用闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定术治疗小儿肱骨踝上Ⅲ型骨折， 研究结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择本院2018年6月～2019年6月诊治的80例肱骨踝上Ⅲ型骨折患儿作为研究对象。纳入标准：①所有患儿均符合肱骨踝上Ⅲ型骨折的诊断标准;②入组前经过与患儿监护人协商， 均同意加入本研究。排除标准：①不能配合完成研究的患儿;
　　②存在手术禁忌证的患儿。将患儿随机分为对照组与观察组， 每组40例。对照组男21例， 女19例;年龄2～13岁， 平均年龄（8.41±2.31）岁;病程1～4 d， 平均病程（2.34±0.56）d。观察组男22例， 女18例;年龄2～14岁， 平均年龄（8.46±2.40）岁;病程1～6 d， 平均病程（2.38±1.21）d。两组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法 两组患儿在骨折后均接受了简单的手法复位， 以纠正肱骨缩短缓解骨折处对血管伸进的压力， 并接受石膏临时固定， 之后行手术治疗。
　　1. 2. 1 对照组 应用切开复位克氏针内固定， 全身麻醉（全麻）后将患儿体位摆放到仰卧位， 将患侧肢体摆放到副台， 消毒、铺巾后在患儿肘外侧切一纵行切口， 以充分暴露骨折处， 将凝血快和骨折碎屑清理干净， 然后将骨折端复位， 利用1根克氏针经皮从骨折近端外侧斜行穿入肱骨内踝， 再将2根克氏针经皮从肱骨外踝扇形打入骨折近端[3]， 利用C壁透視确认复位位置准确后进行缝合， 将留置皮外的钉尾部分用无菌敷料包裹处理， 再将患肢长臂用石膏托固定。
　　1. 2. 2 观察组 应用闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定术， 先对患儿进行全麻， 之后选择适合的克氏针， 对于<3周岁的患儿选择1.5 mm的克氏针， >3周岁的患儿选择2 mm的克氏针[4]， 在患儿复位后线在肱骨外踝用2根克氏针进行固定， 然后将肘部屈曲到60°触摸找到肱骨内上踝， 随即利用左手拇指压住尺神经沟， 在肱骨内上踝微微前倾处由外上方再钉入1根克氏针;对于关节肿胀明显无法清晰辨认出肱骨内上踝的病例， 可以从肱骨外踝直接打入1根克氏针， 这样可以加强外侧固定的稳定性， 固定完成后利用C壁透视确认进针的位置是否准确， 确认无异常在活动肘关节再次进行透视， 以确定固定处的稳定性， 术后3 d在复查1次X线， 若无异常即可开具出院证明， 并叮嘱患儿及家属注意事项， 一般在4～6周恢复良好者即可拔除克氏针。
　　1. 3 观察指标及判定标准 比对两组患儿治疗后骨折复位效果， 结合Flynn标准[5]进行判断：优：Flynn结果显示关节伸直和屈曲受限范围和提携角改变范围在0～5°;良：Flynn结果显示关节伸直和屈曲受限范围和提携角改变范围在5～10°;差：Flynn显示关节伸直和屈曲受限范围和提携角改变范围<10°。总优良率=（优+良）/总例数×100%。记录并比较两组患儿术后并发症发生情况。比较两组患儿的愈合时间， 并以平均值方式表述在本文结果中， 平均值越低表示结果越好。
　　1. 4 统计学方法  采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组治疗后的骨折复位效果比较 治疗后， 观察组总优良率为92.50%， 高于对照组的75.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患儿术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为5.00%， 低于对照组的20.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 3 两组患儿愈合时间比较 观察组患儿的愈合时间为（21.34±3.01）d， 短于对照组的（29.22±3.12）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　肱骨踝上是位于肱骨内外侧踝， 属于薄弱骨段， 所以上肢骨折容易发生在这个部位[6]， 肱骨踝上骨折的损伤类型， 受伤时有98%的病例手臂是处于完全伸直的状态， 这种骨折临床上称为伸直型骨折， 剩下的2%是处于屈曲为的骨折[7];Ⅲ型肱骨踝上骨折大多伴有神经血管损伤， 因为肱动脉紧邻肱骨踝上所以发生骨折时容易损伤肱动脉， 然后出现痉挛或嵌压[8]， 在早期进行复位可以解除这种嵌压为后期治疗创造条件， 另外还可减轻因肘部肿胀导致的复位困难， 经过早期复位后术中只需要做轻微复位调整即可。 　　手术时间选择， 肱骨骨折后肘关节会逐渐肿胀， 伤后8 h～3 d的肿胀最明显， 3 d后逐渐开始消肿， 在既往的研究文献中指出在肢体肿胀期开展手术肱骨内外踝和尺骨鹰嘴等标志性解剖位置难以触摸到， 会增加手术难度[9]， 所以建议应该抓住早期复位的手术时机， 以免失去最佳手术时机。
　　手术方法选择， 临床治疗小儿肱骨踝上一般有切开式和闭合式复位， 前者虽然能达到很好的固定效果， 但是创伤较大， 对骨折周围的组织损伤也比闭合式严重， 严重者甚至会影响到患儿以后的生长发育;近几年随着微创手术的发展闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定因为创伤小、恢复时间短等优势被广泛应用临床上[10];经多项临床研究认为Gartland Ⅲ型小儿肱骨踝上骨折不建议进行切开复位， 建议出现严重的软组织损伤伴发的张力性水疱， 先进行尺骨鹰嘴牵引1周， 待肿胀消退后再进行闭合复位经皮克氏针内固定治疗[11]。
　　本文采用的外侧固定可以避免损伤内侧组织， 有研究发现发生医源性损伤的概率仅为占0.7%， ， 而从内侧进行固定出现医源性神经损伤的概率高达3.4%， 另外还有一项大型统计调查发现内侧固定出现医源性神经损伤的概率是外侧克氏针固定的4.3倍[12]， 这一风险让很多医师望而却步， 所以在很多肱骨踝上骨折治疗指南都推荐从外侧进针固定。经大量研究发现通过3枚克氏针外侧辐射式内固定可以获得与解剖复位相似的稳定性， 可以有效预防再次出现一位的情况[13]， 这种术式对患儿的生活和学业影响相对较小， 所以认为应用闭合复位经皮3根克氏针辐射式内固定治疗小儿肱骨踝上Ⅲ型骨折是比较适宜的。而且据一项肱骨踝上骨折的指南也推荐对于移位型Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折建议使用闭合复位克氏针固定[14]。
　　肘内翻是肱骨踝上骨折的常见并发症， 常发生于骨折晚期， 肘内翻虽然不影响肘关节的伸屈活动， 但是因为外观异常容易影响到患儿的心理状况， 所以可以根据骨折端内、外的分布情况预判是否发生肘内翻;在本文中还出现缺血性肌挛缩， 这是一种较常见且严重的并发症， 在早期就表现为剧烈疼痛， 手部皮肤血运受到严重影响， 应对措施是立即将患儿肘部伸直， 将固定石膏松解， 若短时间血运无改善， 探查肱动脉搏动减弱， 立即用温盐水湿敷， 动脉注射普鲁卡因进行封
　　闭[15]。对照组发生筋膜间隙综合征经Whiteside穿刺测量压力均未高于30 mm汞柱， 采用抬高患肢、制动等传统保守方法处理后7～10 d症状消失。
　　综上所述， 应用闭合复位经皮3根克氏针外侧辐射式内固定术治疗小儿肱骨踝上Ⅲ型骨折， 效果显著术后并发症少， 值得临床进一步开展应用。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-09-29]
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