集束化护理路径对胃癌根治术后胃肠功能恢复的影响

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　　【摘要】 目的 研究集束化护理路径对胃癌根治术后患者胃肠功能恢复的影响。方法 97例胃癌患者， 根据收治年份不同分为对照组（2018年， 41例）和观察组（2019年， 56例）。两组均行胃癌根治术， 对照组患者采用围手术期常规护理， 观察组患者采用集束化护理路径进行护理。对比两组术后胃肠功能恢复指标（术后首次进食时间、 首次肛门排气时间、首次肛门排便时间、拔除胃管时间、拔除尿管时间）、首次下床活动时间、住院时间（总住院时间、术后住院时间）、医疗费用和满意度评分。结果 观察组患者术后首次进食时间（3.68±0.64）d、 首次肛门排气时间（32.55±8.09）h、首次肛门排便时间（59.09±8.61）h、首次下床活動时间（30.75±14.81）h以及拔除胃管时间（1.46±0.50）d、拔除尿管时间（1.54±1.25）d均显著短于对照组的（4.76±0.83）d、（45.61±16.07）h、（72.78±12.57）h、（79.02±24.74）h、（1.93±0.69）d、（3.41±1.34）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后住院时间短于对照组， 满意度评分高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05） ;两组患者总住院时间和医疗费用对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论 集束化护理路径可显著改善胃癌根治术后患者胃肠功能， 有效促进康复， 缩短术后住院时间并提高患者满意度， 值得推广。
　　【关键词】 集束化干预;胃癌;胃肠功能;护理
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.076
　　胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一， 其发病率和病死率在消化道肿瘤中均排名靠前[1]。合理地对胃癌手术患者进行围手术期护理干预， 对加速术后康复进程和改善治疗效果意义重大。集束化干预是指针对某一问题采取一系列措施， 提升诊疗质量和改善结局指标， 比单独实施某一项措施更有效[2]。2019年本科在加速康复外科理念下[3]， 将集束化护理路径运用于56例胃癌根治术患者中， 取得理想临床效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018～2019年本院97例胃癌患者作为研究对象， 所有患者均行胃癌根治术， 术后组织标本均再经病理切片明确诊断。根据收治年份不同分为对照组（2018年， 41例）和观察组（2019年， 56例）。对照组男29例， 女12例;年龄32～88岁， 平均年龄（58.9±13.2）岁。观察组男34例， 女22例;年龄22～84岁， 平均年龄（59.4±11.8）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。排除有精神障碍以及不同意参加此研究者。该研究经过医院伦理委员会审批， 获得患者知情同意。
　　1. 2 护理方法 对照组患者采用围手术期常规护理， 观察组患者按照本科医护人员参考2016年版胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识[4]和其他大型三甲医院的集束化护理临床实践[5-7]结合本院临床实践， 讨论制订的胃癌集束化护理路径进行护理。具体如下。
　　1. 2. 1 术前护理 入院时对患者进行NS2002营养风险和Caprini量表评分， 根据评分对患者进行营养和血栓危险分度及预防;常规备皮和胃肠道准备， 不常规口服泻药、灌肠， 如有胃肠道梗阻， 清流饮食， 必要时胃肠减压、洗胃、灌肠等;提前讲解并示范肺功能锻炼方法（戒烟、深呼吸和吹气球等）。术前6 h 禁止进食固体食物;术前1 d晚10点口服5%葡萄糖溶液或者0.9%葡萄糖氯化钠溶液800～1000 ml， 术晨6点口服以上溶液200 ml;为患者和家属提供心理支持， 缓解患者术前焦虑。
　　1. 2. 2 术中护理 由手术室护士和麻醉科护士完成， 密切观察生命体征， 做好液体管理， 注意患者保暖、预防低体温和留置尿管等。
　　1. 2. 3 术后护理 ①动态监测生命体征、血常规、生化八项、凝血四项、降钙素原、D-二聚体等实验室指标。②药物治疗。③疼痛管理：在每个病房张贴疼痛评估尺和笑脸评估宣教单， 对患者进行动态疼痛评估， 术后第1个24 h， 每4小时评估1次;术后第2个24 h，
　　每8小时评估1次;术后第3个24 h， 评估1次/d。评分≥4分， 加强镇痛， 逐步改用口服药物和停药;协助患者舒适卧位。④抗血栓管理：根据 Caprini 评分结果进行物理预防和药物预防， 鼓励患者早期活动， 预防血栓栓塞。麻醉清醒后， 坐起、床上活动及坐起;床上功能锻炼主要为抬臀运动及踝泵运动， 5～10个/次， 2～4 次/d;术后1 d开始床上踩脚踏车锻炼， 频率为2～4次/d， 5～10 min/次， 运动强度以患者耐受程度为止;定时翻身;鼓励患者早期下床活动， 由抬高床头-床边坐起-床边站立-床边行走-房间内行走过渡到病房走廊内行走， 逐步增加活动量。并在病房张贴活动距离标尺， 方便测量每日离床活动距离。⑤液体管理：控制补液量和速度， 记录24 h 出入量， 监测生命体征、中心静脉压（CVP）、血糖等。⑥管道管理：妥善固定管道， 更换引流瓶注意无菌操作， 保持引流通畅;密切观察引流液的颜色、性质及量。一般术后1 d拔除尿管， 胃管和伤口引流管视引流情况尽早拔除。⑦营养干预：尽早恢复进食， 重视营养支持， 提供不同刻度的量杯测量每次进食液体量。术后1 d开始咀嚼口香糖， 2～3 次/d， 1～2 粒/次;早期饮水：麻醉清醒后可饮水 5～10 ml/h;术后第1天酌情饮水 300～500 ml， 平均30 ml/h;术后第2天酌情进食米汤、安素或其他营养粉 500～1000 ml， 平均 60 ml/h;术后第3天可进食流质饮食 1000～1500 ml， 平均 100 ml/h;术后第4天以后进食半流。⑧预防肺部感染：保持口腔清洁;定期协助翻身拍背;由责任护士示范并教会患者掌握有效咳嗽和正确雾化呼吸方式， 以及吹气球、缩唇呼吸等肺功能锻炼， 肺功能锻炼一般3次/d， 5～10 min/次。⑨基础护理：协助患者擦浴， 做好皮肤护理。⑩多模式健康宣教：医护一体化讨论完善胃癌健康教育处方、加速康复外科宣教栏、围手术期宣教视频。修订集束化护理路径， 并运用免费网络数据平台， 填写相关数据， 进行信息化管理。倡导多学科团队合作， 开展医护一体化查房， 遇到疑难问题， 邀请专家会诊， 精准诊疗， 精细护理。 　　1. 2. 4 出院标准 ①患者生活基本自理， 生活不能自理者教会其照护者基本生活护理技能， 如翻身拍背和擦浴等;②体温、抽血化验正常;③进食半流， 进食后无恶心呕吐及腹痛等不适， 排气排便良好;④切口愈合良好， 疼痛缓解或口服止痛药能良好控制;⑤患者及家属愿意出院。
　　1. 2. 5 延续性护理 在患者出院后1周内由责任护士负责电话随访了解患者康复情况， 出院后定期门诊复查随访， 同时以微信平台做好患者随访管理和健康宣教。
　　1. 3 观察指标 对比两组术后胃肠功能恢复指标（术后首次进食时间、 首次肛門排气时间、首次肛门排便时间、拔除胃管时间、拔除尿管时间）、首次下床活动时间、住院时间（总住院时间、术后住院时间）、医疗费用和满意度评分。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者术后胃肠功能恢复指标及首次下床活动时间对比 观察组患者术后首次进食时间、 首次肛门排气时间、首次肛门排便时间、首次下床活动时间以及拔除胃管时间、拔除尿管时间均显著短于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者住院时间、医疗费用和满意度评分对比 观察组患者术后住院时间短于对照组， 满意度评分高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05） ;两组患者总住院时间和医疗费用对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　本文中使用的集束化护理路径有效整合了加速康复外科理念和集束化干预模式， 将传统胃癌根治术护理流程进行优化， 并在临床进行推广， 取得了良好的临床效果。与单一护理措施相比， 观察组采用了集束化护理路径进行干预， 涵盖疼痛管理、抗血栓管理、营养管理、肺功能锻炼和管道护理等数项护理措施， 覆盖围手术期全过程， 不仅改善了患者术后康复进程， 明显缩短其术后住院时间， 还为患者提供了良好的就医体验， 提高其满意度， 这与周春花等[5]、邓玉珍等[6]和陈雨静等[7]的研究结果相似。张薇等[8]在一项随机对照试验中， 采用自制健康宣教视频与传统口头宣教进行对比， 得出播放宣教视频可提高患者对宣教内容知晓度的结论。同样在本项目中， 医护人员运用多模式宣教， 精心制作了围手术期健康宣教视频、健康教育处方、加速康复外科宣教栏等宣教工具， 方便患者和家属观看， 节省了传统宣教时间并改善宣教效果。
　　但是在本研究中， 两组患者总住院时间和医疗费用对比差异无统计学意义（P>0.05）。这与患者术前轮候检查耗时过长有关。在我国公立医院一般是工作日安排检查， 仅对于急诊患者或因病情变化需立即行影像学检查的住院患者安排急诊检查绿色通道。部分择期手术患者因病房床位紧张， 是在周五或者周末办理入院， 安排影像学检查时间相对推迟至少2 d。为解决此问题， 患者在门诊就诊时， 门诊医生可让其在门诊提前完善部分检查， 同时合理安排床位;医院必要时可根据检查患者人数， 灵活调整工作时间， 缩短住院患者术前等候检查时间， 从而降低住院时间， 节省住院
　　费用。
　　近几年， 部分临床研究除了关注术后患者生命体征、临床症状和术后并发症， 也逐渐重视对患者围手术期心理评估和干预[9]。未来， 开展临床护理实践可完善对手术患者心理的系统评估和科学干预， 为患者提供个性化的整体护理。
　　综上所述， 集束化护理路径可显著改善胃癌根治术后患者胃肠功能， 有效促进康复， 缩短术后住院时间并提高患者满意度， 值得推广。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-02-17]
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