妊娠期糖尿病运动的研究进展

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　　[摘要] 妊娠生理的改变可以使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其属于高危妊娠，临床过程复雜，对母儿均有影响。大量研究证实妊娠期中等强度的运动有利于改善妊娠期糖尿病患者葡萄糖代谢异常，从而控制血糖，更好地为分娩做准备。同时妊娠期运动对改善孕妇的精神状态、缓解妊娠期不适也有一定帮助。该文主要阐述的妊娠期运动方式、运动原则，仅仅针对无运动禁忌证的妊娠期糖尿病孕妇，旨在提高妊娠期糖尿病患者对妊娠期运动的认识，为其制定运动方案提供指导。
　　[关键词] 妊娠期糖尿病;妊娠期运动;运动疗法
　　[Abstract] Changes in pregnancy physiology can cause gestational diabetes in pregnant women without diabetes， which is a high-risk pregnancy. The clinical process is complicated and affects both mother and child. A large number of studies have confirmed that moderate-intensity exercise during pregnancy， which is conducive to improving glucose metabolism abnormalities in patients with gestational diabetes， thereby controlling blood glucose and better preparing for delivery. At the same time， exercise during pregnancy will help improve the mental state of pregnant women and alleviate discomfort during pregnancy. This article mainly explains the exercise methods and exercise principles during pregnancy， only for pregnant women with gestational diabetes who have no sports contraindications. The purpose is to improve the awareness of gestational diabetes patients during pregnancy and provide guidance for the development of exercise programs.
　　[Key words] Gestational diabetes; Exercise during pregnancy; Exercise therapy
　　在妊娠早期和中期，随孕周的增加，一方面由于胎儿对营养物质需求量增加，另一方面受到传统观念的影响，很多孕妇通常会摄入过多的营养物质，加之运动意识不够使妊娠期体重增长超过正常范围，由此导致妊娠期代谢紊乱、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发生率也逐年增加。据统计，我国妊娠期糖尿病的发病率已经达到17.5%，其对母婴均有较大的危害[1]。而合理的运动能够改善妊娠期代谢水平，对妊娠期糖尿病有重要的预防作用。赵金荣等[2]的研究表明妊娠期合理的有氧运动能够有效控制妊娠期体重，可降低血糖水平以及妊娠期糖尿病的发病率。美国妇产科医师学会（american college of obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布有关孕产期锻炼2015版指南推荐每日不少于30 min的运动，并且指出中等量运动对孕妇有利[3]。加拿大2018版妊娠期运动指南中指出合理的运动对产妇没有危害，运动在妊娠期糖尿病的防治过程中发挥了重要作用[4]。
　　1  妊娠期糖尿病的概述
　　妊娠期糖尿病指于妊娠阶段首次发生或发现的糖耐量异常，而妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，不包括妊娠前已确诊糖尿病。妊娠期糖尿病对母婴的影响取决于糖尿病病情以及血糖控制水平，往往会导致母体出现妊娠高血压疾病、羊水过多、糖尿病酮症酸中毒、以及糖尿病肾病等妊娠期代谢紊乱疾病，进而导致巨大胎儿、胎儿宫内缺氧、新生儿畸形、新生儿心肺功能异常以及代谢异常等，并且增加了早产和流产的几率，严重威胁母婴生命安全[5]。2010年国际糖尿病与妊娠研究组织（ IADPSG）基于妊娠期高血糖与围产结局研究（ HAPO） 结果制定的妊娠期糖尿病诊断标准，此标准成为妊娠期糖尿病最新诊断标准，采用75 g OGTT 空腹、服糖后1 h 和2 h 血糖分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一项血糖达到或超过上述标准 应诊断为妊娠期糖尿病[6]。我国目前普遍采用2013年世界卫生组织发布的GDM分类与诊断标准即：孕24～28周进行2h-75g-OGTT“一步法”筛查GDM[7]。GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2 h的血糖值分别≤5.3 mmol/L、6.7 mmol/L（95、120 mg/dL），夜间血糖不得低于3.3 mmol/L（60 mg/dL）。
　　2  GDM妊娠期运动的影响
　　目前对妊娠期糖尿病采取的治疗方法，包括运动疗法、饮食治疗、药物治疗、健康教育及胎儿健康监护等综合治疗。有研究证实妊娠期合适的运动对母儿安全有益[8]。运动治疗是干预糖尿病的“五驾马车”之一，在妊娠期糖尿病治疗中是必不可少的措施。妊娠期运动对大多数妊娠期糖尿病患者也是安全、有效的，有利于改善糖耐量，降低血糖，稳定血糖水平，并在某种程度上可以避免、减少或推迟胰岛素的使用，降低远期患2型糖尿病的风险。妊娠期运动有利于改善孕妇的心肺功能，为后期分娩做好准备[9]。妊娠期进盆底功能锻炼如凯格尔运动，可以增肌盆底肌肉功能，防止产后尿失禁，改善产后膀胱功能[10]。分娩是否顺利与产力、产道、胎儿以及孕妇的心理精神状况息息相关，任何一项都可以影响整个分娩结局。妊娠期运动可以通过锻炼腹壁肌、膈肌以及肛提肌，增加其收缩力，协助胎儿顺利娩出，并且可以降低妊娠期糖尿病巨大胎儿的发病率。此外运动疗法是提高妊娠期生活质量的重要措施，妊娠期进行一定强度的运动锻炼对孕妇精神状态的改善有显著效果，例如焦虑紧张，有研究表明妊娠期运动可降低产前抑郁的发病率。 　　3  妊娠期运动的方式
　　妊娠期运动方式的选择有限，妊娠期最常采用的兩种运动方式是有氧运动和抗阻运动。有氧运动又称“心肺功能训练”，是指任何需要调动全身大肌群，富有韵律性、重复性强、运动时间较长、运动强度较低的运动，如散步、快走、慢跑、游泳、瑜伽等。抗阻力运动是一种对抗阻力的运动，又称为力量训练，其主要针对的训练目标是人体的肌肉力量和肌肉耐力。有氧运动可以改善孕妇心肺功能，预防慢性疾病，防止体质量过度增长。抗阻运动则有利于增强肌肉的力量、提高肌肉耐力，提高人体新陈代谢、减少脂肪含量、改善整体的健康情况[11]。多项研究表明，适宜强度的有氧运动和抗阻运动相结合的运动方式，可以帮助妊娠期糖尿病孕妇更有效地控制血糖、改善心肺功能[12]。
　　3.1  上肢运动
　　有研究显示，上肢运动并不会引起宫缩，是妊娠期糖尿病患者的合适锻炼方式[13]。适宜孕妇的力量训练如：哑铃手臂训练，是相对简单且容易上手的运动，可以同时锻炼肱二头肌、肱三头肌以及肩部。仅需要一副哑铃便可以锻炼整条手臂。哑铃1.5～2.0 kg（单只）为宜，不可过重。哑铃手臂训练前需要充分活动上肢和腰部肌肉，一般推荐采取站姿，挺胸，收紧腹部。可以采用的动作有：哑铃符合推举、哑铃侧平举及哑铃俯身臂屈伸。哑铃符合推举时，拳心向上，将哑铃抬举至胸前，而后打开双肘向上发力推举，略作停顿后按原动作下落回胸前;哑铃侧平举时，肩部下沉，双手紧握哑铃放于身体两侧，侧平举至肘关节与双肩同高，略作停顿后缓慢放回身体两侧;哑铃俯身臂屈伸时，俯身至腰背部与地面平行，双臂贴紧身体两侧，向后屈肘至手臂与地面平行。
　　3.2  下肢运动
　　适宜孕妇的下肢无氧运动较少，不推荐孕妇做深蹲、硬举等锻炼动作。爬楼梯是锻炼腿部以及臀部肌肉最简易的锻炼方法，爬楼梯时，避免膝盖超过脚尖。需要注意的是下楼梯时为了防止膝关节承受压力过大，应前脚掌先着地，在缓慢过渡到全脚掌。孕晚期时，由于腹围增加较快不建议选择爬楼梯作为锻炼方式。一般下肢运动是用于有氧运动前的综合热身[14]。主要的动作例如大腿前后侧动态拉伸、屈髋内外摆、箭步蹲等。一些下肢的器械锻炼例如椭圆机、踏步机、跑步机也是妊娠期运动的选择方式。
　　3.3  核心训练
　　3.3.1  瑜伽  作为大部分孕妇乐于接受的运动方式，可以作为增强核心肌群的首选训练方法。练习瑜伽不仅可以增强体力和肌肉张力，还可以增强平衡感，提高身体的柔韧度和灵活性，对呼吸的控制也有一定的好处。如猫式伸展，背部的上拱和下凹的动作有助于保持脊柱弹性，并且锻炼了背部和腹部的肌肉;桥式运动主要锻炼腿部、腰背部的肌群;蹲类的动作可来训练孕妇的骨盆腔底层肌肉，需要注意的是并不是所有的瑜伽动作都适合孕妇进行锻炼，后弯腰、腹部着地、深度扭转运动以及长时间站立的动作都是不适宜的[15]。孕36周后或存在胎位不正以及有痔疾的孕妇不宜做全蹲式，可以适当辅助瑜伽砖进行练习。
　　3.3.2  凯格尔运动  作为孕妇妊娠期的处方运动，是妊娠期运动方案中不可或缺的一项。其目的是借助伸展骨盆底的耻骨肌和尾骨肌来增强整个盆底肌的张力，帮助产妇调整、适应产程进展时的肌肉舒张和生理压力以及尽早恢复功能[16]。凯格尔运动的简易锻炼方法是：收缩盆地肌肉以闭紧尿道、阴道及肛门，类似于排尿中途突然用力停止排尿的感觉。也可辅助阴道哑铃加强锻炼。收缩5～7 s，然后缓慢放松，重复至少二十次。此类方法的优点是不受到时间、地点的影响，随时随地充分利用空余时间练习。
　　3.4  全身运动
　　3.4.1  步行（散步、快走）  是适宜孕妇的锻炼方式，相对安全，简单易学，且造成的运动损伤也较小。但是步行作为一项运动来说是相对比较单调和乏味的，作为孕妇来说可以作为日常生活出行时的一种选择方式。可由简单的缓慢步行过渡到快步走，分阶段增加训练强度。
　　3.4.2  慢跑  是现在最为流行的有氧运动的选择方式，慢跑被称为“有氧代谢之王”，采用长距离、慢速度、运动时间长的锻炼方法运动，其强度可根据个人实际情况动态调整，简便易行，不受到场地器材条件的控制，健身效果明显[17]。慢跑对下肢关节、肌肉以及韧带的负荷量增加，慢跑之前要做好充分的下肢热身运动，避免受伤。
　　3.4.3  游泳  可以作为慢跑和快步走的代替运动选择。游泳对于孕妇最大的优点是运动时水的浮力对皮肤、肌肉和关节有很好的安抚作用，有助于缓解妊娠腰背部酸痛，对调整胎位也有一定帮助。水对胸腔存在一定的压力有利于增强心肺功能，促进血液循环，对胎儿也有益处。水温不得低于孕妇体温7～8℃，游泳时间不可过久，1 h为宜。需要注意的是游泳的运动强度变化较大，运动时需要密切观察孕妇的反应。
　　4  运动的强度和频率
　　轻强度的运动指运动后心率上升不明显，例如散步、四肢伸展运动以及轻度家务劳动等;中强度运动是指运动后心率上升较明显，可有气喘和出汗，但心率仍在安全范围内。例如瑜伽、有氧操、快步走、慢跑以及哑铃（小于5 kg）等;高强度运动指心率上升可达最大心率（220-年龄）[18]。妊娠期适宜进行轻至中等强度的运动，妊娠前有体能较好并且有运动习惯的孕妇可适当的进行少量高强度运动。
　　运动强度对于运动效果影响较大，评估运动强度在运动过程中尤为重要。谈话测试是评价有氧运动是否达到强度的简单方法，在运动过程中若可以用正常的节律说出完整的句子，做到与他人毫无困难的交流则说明运动强度维持在轻度至中度范围内。心率是评价有氧运动是否达到强度的最常用的方法，通常用采用卡翁南公式计算靶心率（target heart rate，THR）的方式来确定运动时需要达到的心率范围。由于每个人的静态心率以及运动素质各有差异，所计算出的靶心率和适宜心率也会存在个体差异性，所以并没有明确的参考标准。再者由于妊娠生理改变，妊娠期间基础心率会增加10～15次/min，因此靶心率的计算以及运动时控制心率在适宜范围内也存在一定的难度。所以妊娠期糖尿病孕妇在有氧运动或是抗阻力运动时需要根据自己的实际主观感受来进行运动强度的规划，并且应该在运动治疗师、妇产科医生等专业人士的综合评估下，制定合理的运动目标。 　　对于存在妊娠期糖尿病高危因素以及妊娠期糖尿病患者早孕不适感消失即可进行运动。妊娠期糖尿病患者宜在进食后30 min后进行运动，有助于帮助控制血糖。《中国2型糖尿病防治指南》对糖尿病患者的运动建议是每周进行至少150 min的中等强度的有氧运动，运动频率为每周5次，运动中有效心率达到10～30 min[19]。多数指南对于运动的时间上限没有做出明确要求，但运动时间大于 60 min，关节损伤的概率增加，不仅会引起机体不适、出现疲劳感，也可能引发低血糖，这对孕妇是不利的。因此每次运动时间控制在30～45 min是最适宜的。
　　5  GDM妊娠期运动的原则
　　5.1  渐进性
　　运动的强度讲求循序渐进的原则，妊娠期运动方案的制定存在个体差异性，既往运动情况、运动习惯包括运动频率和强度有着极大的参考意义。妊娠期运动需要一个适应的过程，不可操之过急，由易到繁。同时有效的运动和锻炼是长期的、持之以恒的坚持下的结果。既往运动素质较差的孕妇来说，有氧运动应当从每周3次，每次运动时间持续15 min开始，逐渐增加至每周4～5次，每次持续30 min。对于已有运动习惯、运动素质较好的孕妇，建议每周至少4～5次，持续时间至少30 min的中等强度的运动。
　　5.2  安全性
　　在活动时应注意自我保护，避免摔跤、碰撞腹部。在妊娠中晚期，不适宜长时间做弯腰、站立以及仰卧位动作，以免压迫腹部或造成盆腔充血。运动前后也可以自数胎动，保证运动过程中的安全性。妊娠期糖尿病孕妇参加锻炼面临最大的问题就是低血糖。运动中会发生急性血糖下降的情况，出现相应的症状如颤抖、头晕、异常出汗等。低血糖也可能会在运动后12 h延迟出现。因此，妊娠期糖尿病孕妇在运动前后要进行血糖监测，尤其是刚开始运动方案的制定的时候。为了预防运动所诱发的低血糖，运动前应根据血糖水平和运动强度合理调整碳水化合物的摄人量或药物剂量。在运动过程中需要及时补充水分，必要时随身携带饼干、糖果等及时补充能量。妊娠期糖尿病孕妇运动的绝对禁忌证：羊水异常、多胎妊娠（3胎及以上）、先兆早产、胎膜早破、胎儿生长受限、妊娠26周后前置胎盘、习惯性流产或存在其他严重心肺功能异常的疾病。运动的相對禁忌证：贫血、营养不良、多度肥胖、以及无其他器质性病变，可以通过后期干预得以调整改善。
　　5.3  针对性
　　由于存在着个体身体健康状况的差异，及对运动锻炼抱有不同的目的，也需要考虑天气等地理环境因素的影响，体育运动尤其是妊娠期运动需要贯彻针对性原则。妊娠期糖尿病孕妇运动的主要目的是能够通过运动疗法代替药物疗法，降低或维持血糖在正常范围内。妊娠期运动需要针对性进行盆底肌功能锻炼及腰腹部力量训练，有利于产后盆底肌肉更好的恢复。研究表明，妊娠期不宜进行胸部训练，对产后的哺乳会产生一定的影响。贯彻运动的针对性原则除了上述的要点之外，还应该兼顾孕妇自己的兴趣爱好、体能以及锻炼条件等，只有将这些因素综合考虑，才可以准确地制定运动方案。
　　5.4  全面性
　　在运动方案制定和后期实施的过程当中，需要经过运动实践后进行多次调整，注意维持人体生理和心理全面的平衡发展。追求的健康是全面的身心健康，是身体和精神状态的和谐。通过妊娠期锻炼，我们所期望达成的目标是解除孕妇的心理压力，提高身体素质和生活质量。
　　6  小结
　　妊娠期糖尿病患者运动方式选择以有氧运动和抗阻力运动相结合为主，以柔韧性训练为辅，强调动员大肌肉群，有节奏的持续性运动。由于存在着个体差异性，妊娠期运动的强度、频率都没有准确的范围，为妊娠期糖尿病患者制定运动计划应遵循妊娠期运动的原则，同时考虑孕妇的个人兴趣和运动的目标。此外妊娠期糖尿病孕妇也应重视饮食疗法，根据孕前体重指数计算每天所需要摄入的热量。运动疗法需要和饮食疗法相结合。
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