上海延吉社区65岁以上老年人慢性肾脏病患病及影响因素分析

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　　摘 要 目的：研究上海市延吉社區65岁以上老年人慢性肾脏病（CKD）的患病率及其相关的影响因素，为早期预防及干预提供依据。方法：对2019年上海市延吉社区1 893名65岁以上老年人（男性852人，女性1 041人，）进行空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、血尿酸（UA）、血肌酐（SCr）、血同型半胱氨酸（Hcy）、总胆红素、丙氨酰氨基转移酶（AST）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）检测，计算eGFR。留取尿液检测尿常规、尿白蛋白、尿肌酐，计算尿白蛋白/肌酐比值（ACR），同时测量身高、体重、腰围，计算BMI。分析社区老年人的CKD患病情况及其影响因素。结果：上海延吉社区65岁以上老年人CKD患病率31.91%；男性患病率32.63%，女性患病率31.32%；高龄（≥80岁）老年人患病率42.72%；蛋白尿、血尿及eGFR下降的未标化患病率分别为20.07%、7.44%和 4.90%。多因素分析显示年龄（OR=1.669，95%CI：1.234～2.258，P=0.001）、Hcy（OR=1.365，95%CI：1.115～1.670，P=0.003）、UA（OR=1.768，95%CI：1.353～2.309，P<0.001）、HbA1c（OR=1.779，95%CI：1.306～2.422，P<0.001）、肥胖（OR=1.575，95%CI：1.090～2.275，P=0.015）、HDL-c（OR=0.869，95%CI：0.763～0.989，P=0.034）与CKD有关。结论：年龄、Hcy、UA、HbA1c、肥胖、HDL-c是CKD发生的影响因素。
　　关键词 慢性肾脏病；老年人；患病率；影响因素
　　中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）18-0034-04
　　Analysis of the prevalence of the chronic kidney disease in the elderly over 65 years old and the related influencing factors in Yanji Community of Shanghai
　　WANG Lihua1， CHEN Rui1， LIU Yu2， WANG Liang3（1. Nursing Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 2. Medical Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 3. Prevention and Health Care Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）
　　ABSTRACT Objective： To study the prevalence of the chronic kidney disease（CKD） in the elderly over 65 years old in Yanji Community of Shanghai and the related influencing factors， so as to provide the basis for early prevention and intervention. Methods： In 2019， 1 893 elderly people over 65 years old（852 males and 1 041 females） in Yanji Community of Shanghai were examined for fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， total cholesterol， triglyceride， high-density lipoprotein cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol， blood uric acid， blood creatinine， blood homocysteine， total bilirubin， alanyl aminotransferase， and glutamic oxaloacetylase， and EGFR was calculated. Urine was retained to test urine routine， urine albumin， urine creatinine and calculation of urine albumin / creatinine ratio（ACR）， and at the same tine height， weight and waist circumference were measured to calculate BMI. The prevalence of CKD in the community and the influencing factors were analyzed. Results： The prevalence of CKD in elderly people over 65 years old in the Yanji Community of Shanghai was 31.91%； the prevalence of men was 32.63%， and the prevalence of women was 31.32%； the prevalence of senior citizens（≥8 0 y ears old） was 42.72%； the unstandardized prevalence rates of decreased proteinuria， hematuria and EGFR were 20.07%， 7.44% and 4.90%， respectively. Multivariate analysis showed age（OR=1.669， 95% CI： 1.234～2.258， P=0.001）， homocysteine（OR=1.365， 95% CI： 1.115～1.670， P=0.003）， blood uric acid（OR=1.768， 95% CI： 1.353～2.309， P<0.001）， glycosylated hemoglobin（OR=1.779， 95% CI： 1.306～2.422， P<0.001）， obesity（OR=1.575， 95% CI： 1.090～2.275， P=0.015）， high-density lipoprotein cholesterol（OR=0.869， 95% CI： 0.763～0.989， P=0.034） were related to CKD. Conclusion： Age， homocysteine， blood uric acid， glycosylated hemoglobin， obesity and high-density lipoprotein cholesterol are the influencing factors of CKD. 　　KEY WORDS chronic kidney disease； elderly people； prevalence； influencing factor
　　近年来慢性肾脏病（CKD）患病率逐年上升，全球一般人群的患病率已高达14.3%。随着我国人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高，CKD发病率也呈现不断上升之势[1]。然而，大多数社区老年人对CKD认识不够，未能在早期被诊断和干预，从而耽误病情，影响最佳治疗效果。本研究旨在掌握上海延吉社区65岁以上老年人群CKD的患病情况及影响因素，以有针对性地开展社区老年人CKD的防治和管理，降低或延缓CKD的发生。
　　1 对象与方法
　　1.1 对象
　　以参加2019年上海延吉社区65岁以上老年人常规体检、且体检结果信息完整者为研究对象，最后共入组1 893人。其中男性为852人，占45.01%，女性为1 041人，占54.99%；65～69岁有916人，占48.39%，70～79岁有764人，占40.36%，80～89岁有207人，占10.49%，≥90岁有6人，占0.31%。
　　1.2 方法
　　社区居民在检查前至少禁食8 h，检查当天留取空腹血进行空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、血尿酸（UA）、血肌酐（SCr）、血同型半胱氨酸（Hcy）、总胆红素、丙氨酰氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）检测。估算肾小球滤过率（eGFR）计算公式：eGFR（ml·min-1·1.73m-2）=186×SCr-1.54×年龄-0.203×0.742（女性）。留取尿液检测尿常规、尿白蛋白、尿肌酐，计算尿白蛋白/肌酐比值（ACR），同时测量身高、体重、腰围，计算体重指数（BMI）。
　　1.3 疾病诊断标准
　　以FPG≥6.1 mmol/L或HbAlc≥6.3%为血糖增高[2]。以男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm为腹型肥胖[3]。以BMI<18.5 kg/m2为体重过低，18.5 kg/ m2≤BMI<24 kg/m2为正常体重，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖[4]。以血Hcy>15 mmol/L为高同型半胱氨酸血症[5]。以正常嘌呤饮食下非同日两次空腹UA水平>420 mmol/L为高尿酸血症[6]。
　　根据2017年CKD筛查诊断及防治指南及相关文献[7]，出现以下情况之一诊断为CKD：ACR≥3 mg/ mmol；或eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2）；或尿红细胞>3/HP。
　　1.4 统计学方法
　　2 结果
　　2.1 CKD的检出情况
　　在1 893例老年人群中共检出CKD 604例，患病率为31.91%。根据ACR诊断的CKD为380例，患病率为20.07%，根据尿红细胞计数诊断CKD为141例，患病率为7.44%，根据eGFR诊断CKD为93例，患病率为4.90%。
　　2.2 CKD的单因素分析
　　计数资料的单因素分析结果显示，年龄≥80岁、BMI（肥胖）、高尿酸血症、腹型肥胖、血糖增高、高同型半胱氨酸血症患者的CKD检出率较高，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
　　计量资料的单因素分析结果显示，CKD患者的HDL-c平均水平较低，TG平均水平较高，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
　　2.3 CKD影响因素的Logistics回归分析
　　将单因素分析有统计学意义的变量纳入二分类资料的logistics回归模型，结果显示：年龄、Hcy、UA、HbA1c、肥胖、HDL-c是发生CKD的影响因素。见表3。
　　3 讨论
　　CKD的患病率在全球范围内各不相同，发达国家的CKD患病率约为11%[8]。中国成人CKD未标化患病率为13.39%；女性患病率为14.41%，男性10.17%；60岁及以上老年人群患病率19.25%，60岁以下人群8.71%。蛋白尿、血尿及eGFR下降未标化的患病率分别为7.30%、5.79%和2.59%[9]，本研究结果显示，上海延吉社区65岁以上老年人的CKD患病率为31.91%；男性患病率32.63%，女性患病率31.32%；高龄（≥80岁）老年人的患病率为42.72%；蛋白尿、血尿及eGFR下降未标化患病率分别为20.07%、7.44%和4.905，明显高于全国水平。
　　目前已知的CKD危险因素包括高血压、糖尿病、肥胖、心血管疾病、吸烟、年龄、肾毒素、尿道阻塞和环境暴露等。CKD的病理生理是局部炎症使肾小球硬化和滤过减少，间质毛细血管的渗透性增加，耗氧量增加，导致缺氧和纤维化间质组织的形成，最后引起肾功能受损。本研究多因素分析显示，年齡、Hcy、UA、HbA1c、肥胖、HDL-c是CKD的独立影响因素。
　　随着我国人口老龄化进一步加剧，老年肾脏病患者在肾脏病患者中所占比例增加，可能与老年人较容易并发各个器官系统的感染、脏器缺血等导致肾小球有效滤过率下降有关[10]，本研究提示，80岁及以上高龄老人发生CKD风险是小于80岁老年人的1.669倍，因此高龄老人是社区全科医生关注的重点人群。 　　Hcy可以直接作用于肾小球细胞诱发硬化，并且可以通过降低血浆和组织中腺苷水平来引发肾脏损伤；血浆腺苷水平降低导致血管平滑肌细胞增殖增强，从而加速动脉和肾小球的硬化过程[11]。Hcy还可氧化低密度脂蛋白，因此促进肾内动脉粥样硬化而减少肾脏灌注压力[12]。众所周知，Hcy的浓度受维生素B12和叶酸浓度的影响，这些维生素浓度的降低会增加Hcy的水平。老年CKD患者因合并症和多种药物的治疗可导致营养不良，进而导致叶酸和维生素B12缺乏症。中国卒中一级预防试验的子研究表明，添加叶酸可延缓CKD的进展[13]。因此补充叶酸纠正老年人高同型半胱氨酸血症是非常重要。
　　高尿酸血症影响CKD的发展有多种机制。高尿酸血症会导致肾单位的管腔内晶体积聚，同时有肾内晶体沉积阻塞了肾小管，增加了肾结石形成的风险，降低了eGFR。另一方面，越来越多的研究表明，UA直接刺激血管平滑肌细胞在入球小动脉中增殖，导致肾小球静水压增加，从而引起肾小球高血压并使肾小球肥大和硬化[14-15]。此外，UA水平升高可能引起氧化应激和内皮功能障碍，导致肾血管抵抗力升高并减少肾血流量[16]。Liu等[17]荟萃分析认为，降低UA治疗可显著降低肾功能恶化或终末期肾脏疾病或死亡的风险。因此对于高尿酸血症老年患者也要给予降尿酸治疗，以延缓慢性肾脏病的进展。
　　糖尿病本身会引起糖尿病肾脏病变，影响肾功能。HbA1c是血中葡萄糖与血红蛋白游离氨基发生非酶促糖基化反应的产物，是反映糖尿病患者近2～3月平均血糖水平，且不受进食的影响，也不受抽血时间、是否空腹、是否使用胰岛素等因素干扰，是监测血糖是否控制良好的重要指标。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》提出中國成人HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%～6.4%[2]。本文以6.3%为切分点分析发现，HbA1c≥6.3%老人发生CKD风险是HbA1c<6.3%老年人的1.779倍，因此合并有糖尿病的老人需要积极控制血糖，延缓糖尿病肾病的发生。
　　Camara等[18]的研究证明，由于体重过重导致潜在的肾脏过度滤过，从而导致CKD较快地发展为终末期肾病，这种情况称为肥胖相关性肾小球病。Garofalo等[19]的荟萃分析提示，肥胖（BMI>30 kg/m2）成年人新发低eGFR和蛋白尿的风险分别增加了28%和51%，但是这种风险在超重人群（BMI为25～29 kg/m2）中不存在，这表明BMI与新生CKD呈正相关关系，但呈非线性关系，与本研究结果一致。肥胖不仅会导致eGFR的下降，而且会导致新发白蛋白尿，从而导致CKD，提示老年人需要积极控制体重，避免因肥胖加重肾脏负担。
　　HDL-c具有抗氧化和抗炎特性，并通过减少动脉内膜壁中的单核细胞浸润来阻止动脉粥样硬化的形成。CKD患者对氧磷合酶和谷胱甘肽过氧化物酶缺乏，限制了HDL-c形成氧化LDL-c水平的能力[20]。本研究结果显示，HDL-c是CKD的保护因素，每上升1 mmol/L，其发生CKD风险下降0.869倍。因此老年人需要常规监测血脂情况，及时调整脂质代谢紊乱。
　　综上所述，上海延吉社区老年人CKD患病率较高，尤其是高龄老人，应重视老年人群体CKD早期检出及预防，关注老年人CKD流行病学趋势和危险因素并加以有效干预，延缓终末期肾脏疾病的发生，这是社区需要重点关注的人群。
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