指侧方皮瓣和静脉皮瓣修复在伴有皮肤缺损的断指再植手术中的应用效果比较

来源:用户上传      作者:周锦明　于鹤　关盛溢

　　[摘要] 目的 探討指侧方皮瓣和静脉皮瓣修复在伴有皮肤缺损的断指再植手术中的应用效果，为临床治疗提供依据。方法 选择我院2016年6月～2019年4月收治的72例伴有皮肤缺损的断指再植患者作为研究对象，所有患者均行皮瓣修复手术治疗，根据皮瓣选择的不同将患者分为静脉皮瓣修复治疗组（对照组）和指侧方皮瓣修复治疗组（观察组），各36例，观察两组患者的手术优良率、术后并发症情况，并根据Tamai功能评分标准对术后手外观及功能进行评价，手术后对两组患者进行随访。 结果 观察组和对照组手术效果优良率分别为94.4%和91.7%，组间差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者术后皮瓣弹性变差及颜色加深的发生率分别为2.8%和5.6%，明显低于对照组患者的19.4%和25.0%，组间差异有统计学意义（P<0.05）;根据Tamai功能评分标准，观察组患者术后主观感觉及外观评分分别为（16.29±2.26）分和（18.25±2.13）分，高于对照组患者的（14.22±1.69）分和（16.80±2.52）分，组间差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 指侧方皮瓣和静脉皮瓣修复应用于伴有皮肤缺损的断指再植手术均能取得较好的疗效，但指侧方皮瓣在术后感觉、外观改善及降低并发症发生率方面优于静脉皮瓣，临床可根据实际情况选择合理的皮瓣修复方式。
　　[关键词] 断指再植;皮肤缺损;静脉皮瓣;指侧方皮瓣
　　[中图分类号] R622.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0063-03
　　Comparison of the application effect between laterodiatal flap repair and venous flap repair in the severed finger replantation with skin defects
　　ZHOU Jinming   YU He   GUAN Shengyi
　　Department of Hand and Foot Surgery， Dalian Second People's Hospital， Dalian   116011， China
　　[Abstract] Objective To explore the application effect between laterodiatal flap repair and venous flap repair in the severed finger replantation with skin defects so as to provide basis for clinical treatment. Methods 72 patients suffered from severed finger with skin defects admitted to and treated in our hospital for severed finger replantation from June 2016 to April 2019 were selected as the subjects of research. All the patients were treated with skin flap repair surgeries. According to the different choices of flaps， the patients were divided into the venous flap repair treatment group （the control group） and the laterodiatal flap repair treatment group（the observation group）， with 36 patients in each group. The excellence rate of surgery and the postoperative complications of the two groups were observed， and the postoperative appearance and functions of the hand were evaluated according to Tamai function score criteria. After surgery， the two groups were followed up. Results The excellence rate of surgical effect on the patients of the observation group and the control group was 94.4% and 91.7% respectively， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. The incidence of elasticity deterioration and color deepening of skin flap of the patients in the observation group after operation was 2.8% and 5.6% respectively， significantly lower than the 19.4% and 25.0% of the patients in the control group， and the differences between the two groups were statistically significant（P< 0.05）. According to Tamai function score criteria， the subjective sensation and appearance scores of the patients in the observation group after operation were （16.29±2.26） points and （18.25±2.13） points respectively， which were higher than the（14.22±1.69） points and（16.80±2.52） points of the patients in the control group， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Both the laterodiatal flap repair and venous flap repair can achieve good curative results in the severed finger replantation with skin defects， but the laterodiatal flap repair is superior to the venous flap repair in the patients' postoperative sensation， the improvement of appearance and the reduction of the incidence of complications. In clinical practices， a reasonable method of flap repair can be selected according to the actual situation. 　　[Key words] Severed finger replantation; Skin defects; Venous flap; Laterodiatal flap
　　手指离断是临床常见的一种手外伤，近年来随着断指在植技术的不断发展，断指再植手术的再植成活率得到了显著提高，并逐渐在临床广泛开展[1]。但对于伴皮肤软组织缺损的断指再植手术仍存在困难，特别是断指或受伤指体末梢循环欠佳，经血管修复后血运不稳定，术后容易发生坏死[2]。随着显微外科技术的不断发展，再植手术的适应证不断扩大，皮瓣修复技术在合并皮肤软缺损的断指再植中得到了广泛应用，从而实现了保存手功能及手外观的效果[3-4]。不同皮瓣修复断指再植手术的效果可能存在差异，因此临床如何有效选择皮瓣是修复手术治疗的关键[5]。本研究将结合实际比较指侧方皮瓣和静脉皮瓣修复在伴有皮肤缺损的断指再植手术中的应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院2016年6月～2019年4月间收治的72例伴有皮肤缺损的断指再植患者，所有患者均有断指再植手术指征，排除存在骨组织缺损、凝血功能障碍及合并免疫系统疾病者。所有患者均签署治疗知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准开展。根据手术方式不同将患者分为静脉皮瓣修复治疗组（对照组）和指侧方皮瓣修复治疗组（观察组），每组各36例。观察组中，男22例，女14例，年龄18～68岁，平均（38.3±3.6）岁，受伤原因：电锯、刀致伤21例，压扎伤10例，热压伤5例;对照组中，男20例，女16例，年龄21～69岁，平均（38.8±3.1）岁，受伤原因：电锯、刀致伤18例，压扎伤11例，热压伤7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 指侧方皮瓣修复  观察组患者实施指侧方皮瓣修复手术，术前对断指情况进行全面评估，然后彻底清除坏死组织及皮肤，对断指进行固定，同时修复屈伸肌、指固有神经、动脉及相应静脉。选用邻指指动脉岛状皮瓣修复时应先进行皮瓣设计，对患者手指类型、缺损部位及缺损创面近端皮缘与皮瓣转移轴点走行距离进行全面考虑，然后确定供指及皮瓣供区及皮瓣的形状和大小。切取皮瓣时可根据受损面积大小进行选择，通常以>受损面积周边1.0 mm为宜。
　　1.2.2 静脉皮瓣修复  对照组患者实施静脉皮瓣修复手术，常规清创、固定、修复等手术步骤同观察组。在设计皮瓣时综合考虑手指类型、受损区域面积以及缺损部位情况，皮瓣的面积应超出创面远端，皮瓣单片面积<2.0 cm×4.0 cm为宜，同时合理控制静脉皮瓣面积。修复过程中由于静脉皮瓣渗血较多，因此可在受损创面放置引流条，皮瓣获取时应注意保护皮瓣间组织和血管，以免造成损伤。同时确保皮瓣血管超出皮瓣邊缘0.5 cm，为皮瓣血管与断指血管吻合提供有利条件。术毕对供区进行拉拢缝合。术后对患者进行12个月的随访。
　　1.3 评价标准
　　1.3.1 疗效评价标准  患者术后皮瓣完全存活，创面基本恢复正常，手指活动功能恢复正常为优;患者术后皮瓣存活且创面基本恢复，患侧手指主动活动度高于健侧的75%为良;患者术后皮瓣未存活，创面恢复不良，患侧手指主动活动度小于健侧的50%为差[6]。
　　1.3.2 手功能及外形评价标准  同时采用Tamai功能评分标准对患手功能及外形进行综合评价[7]，评价内容包括关节自主活动度（20分）、日常生活活动（20分）、主观感觉（20分）、血液循环（10分）、外观（20分）及恢复工作情况（10分），总分100分，各项评分越高说明恢复越好。
　　1.3.3 并发症  记录患者随访期内并发症发生情况，包括皮瓣坏死、动脉危象、皮瓣弹性变差、颜色加深。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS19.0软件对数据资料进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，计数资料用率（%）表示，组间比较分别采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术效果比较
　　观察组患者手术效果优良率略高于对照组患者，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者并发症情况比较
　　观察组患者术后皮瓣弹性变差及颜色加深的发生率明显低于对照组患者，组间差异有统计学意义（P<0.05），但术后皮瓣坏死及动脉危象的发生率组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者术后Tamai功能评分比较
　　观察组患者术后主观感觉及外观评分高于对照组患者，组间差异有统计学意义（P<0.05），其余项目评分组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　随着我国社会经济的发展，手指离断的发生率也在逐年升高，在手指离断后会伴有血管缺损、大面积的软组织缺损，患者若未能得到及时有效的治疗，可能会对患者的手部功能及外观造成严重不良影响[8]。以往临床治疗手指离断主要采用直接截指以保证皮肤覆盖，但效果并不理想，术后会严重影响手外观及功能。随着手外科显微技术的不断发展，断指再植术成为目前临床常用的治疗手指离断的有效手段，断指再植术大大提高了治疗效果。
　　伴有皮肤缺损的断指再植手术一直是临床一大难题，如何确保手术后皮瓣的存活，最大限度恢复手部功能及外观一直是临床研究的重点。显微外科技术的不断发展为断指再植手术提供了广阔的前景，修复方法不断涌现，如血管移植后带蒂皮瓣修复、足趾皮瓣游离移植等[9]。选择合理的皮瓣进行断指再植对于确保手外观及功能，促进恢复至关重要。临床应根据缺损组织部位、范围及相应功能选用合适的修复皮瓣。目前临床在断指再植术中常用的皮瓣修复方法主要包括指侧方皮瓣和静脉皮瓣修复，本研究结果表明，两种皮瓣修复方式均能取得较好的临床疗效，但指侧方皮瓣在术后感觉、外观改善以及降低并发症发生率方面优于静脉皮瓣，这与相关临床研究[10-11]结果一致。 　　静脉皮瓣具有静脉网丰富、皮瓣质地薄、静脉表浅多样及设计简便等特点，重建断指血运的同时可对皮肤缺损进行一期修复[12]，此外血管选择性较大，可同时用于桥接动脉和静脉回流重建。但静脉皮瓣存在低灌注、低压及低氧等缺陷，成活面积会受到限制，因此术后成活率低，存活皮瓣比较薄弱，可能发生质地较硬、色素沉着或颜色较深等并发症[13]。指侧方皮瓣可切取面积选择范围较大，对于大部分皮肤软组织缺损型再植患者的创面修复均可获得满意的效果[14]，其内部可携带指神经的背侧支，能够与指体中神经缺损进行桥接，对促进皮瓣存活及改善指体神经功能具有重要意义[15]。此外，邻指指动脉皮瓣材质与受区材质非常相似，术后患者能够获得较好的美观效果。但由于手指皮肤较为坚硬，因此采用指侧方皮瓣对面积较大的缺损部位进行修复的效果并不理想。由于选择指侧方岛状皮瓣需要牺牲一条指固有动脉，因此术后可能会对供指的功能产生一定的影响。临床研究认为，对于较大缺损及合并多处损伤的断指再植手术患者，在手术过程中应与其他皮瓣联合修复，指侧方岛状皮瓣皮瓣不适用于≤2指皮肤软组织缺损断指再植。
　　综上所述，指侧方皮瓣和静脉皮瓣修复在伴有皮肤缺损的断指再植手术中均具有较好的应用效果，临床可根据实际情况选择合理的皮瓣修复方式。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2020-05-24）
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