沙滩椅位肩关节镜手术对高血压患者脑氧饱和度和术后认知功能的影响研究

来源:用户上传      作者:郑平武 蔡雨珂 彭文勇

　　[摘要] 目的 分析高血压患者采取沙滩椅位肩关节镜手术对改善前脑部氧饱和度及手术后认知功能作用。 方法 选择2017年1月～2019年1月本院进行沙滩椅位肩关节镜手术治疗的60例患者作为研究对象，依据患者血压水平情况分成常规组和实验组，每组各30例。其中常规组患者血压水平均正常，实验组患者均伴有高血压疾病。观察两组手术中输液量、尿量及手術时间;比较两组各时期健侧上桡动脉MAP水平和SjvO2水平;比较两组手术前后MMSE得分。 结果 两组手术中输液量及手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），实验组手术中尿量低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组肩关节镜手术时MAP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），实验组麻醉平面固定后及沙滩椅体位摆放后MAP水平均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组麻醉平面固定后、肩关节镜手术时SjvO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），实验组沙滩椅体位摆放后SjvO2水平低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术前后MMSE得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 在肩关节镜手术时采取沙滩椅体位会降低高血压患者血压及脑氧饱和度，但对患者认知功能无明显影响。
　　[关键词] 认知功能;氧饱和度;高血压;肩关节镜;沙滩椅位
　　[中图分类号] R687.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0125-04
　　[Abstract] Objective To analyze the effect of shoulder arthroscopic surgery on beach chair position in the improvement of forebrain oxygen saturation and postoperative cognitive function. Methods From January 2017 to January 2019， a total of 60 patients who underwent shoulder arthroscopic surgery on beach chair position in our hospital were selected as the study subjects. According to the blood pressure level of patients， they were divided into conventional group and experimental group， with 30 cases in each group. Among them， the blood pressure of patients in the conventional group was normal， and patients in the experimental group were all complicated with hypertension. The intraoperative infusion volume and urine volume， and the duration of surgery were observed in two groups， the MAP level and SjvO2 level of the superior radial artery on the healthy side were compared between different periods in two groups; the MMSE scores before and after surgery were compared in each group. Results There was no statistically significant difference in the intraoperative infusion volume and duration of surgery between the two groups（P>0.05）. The intraoperative urine volume in the experimental group was lower than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in MAP levels during shoulder arthroscopic surgery between the two groups（P>0.05）. After fixation of the anesthetic plane and placing of the beach chair position in the experimental group， the MAP level was higher than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in SjvO2 levels between the two groups after fixation of the anesthetic plane and during shoulder arthroscopic surgery（P>0.05）. After placing of the beach chair position in the experimental group， the SjvO2 level was lower than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in MMSE score between the two groups before and after surgery（P>0.05）. Conclusion Taking beach chair position during shoulder arthroscopic surgery can reduce blood pressure and cerebral oxygen saturation in the patients with hypertension， but it has no significant effect on patients' cognitive function. 　　[Key words] Cognitive function; Oxygen saturation; Hypertension; Shoulder arthroscopy; Beach chair position
　　随着临床医疗技术水平的不断进步，肩关节镜在治疗肩关节疾病方面发挥较高作用。为提升肩关节镜手术治疗效果，在手术过程中通常会选择沙滩椅手术体位，同时为降低手术出血量，还会对患者实施控制性降压措施[1]。临床报道显示，实施肩关节镜手术会影响患者脑部血液正常供应，容易造成脑组织缺氧，从而危害患者机体健康[2]。对于高血压患者而言，其血压水平较高，极易受到外界刺激而产生波动。但由于目前临床对高血压患者实施肩关节镜手术效果安全性研究较少，一定程度上限制了肩关节镜在临床的推广和使用[3]。因此，本研究分别观察实施肩关节镜手术治疗的正常血压患者以及高血压患者血氧指标并进行比较，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2017年1月～2019年1月在我院进行沙滩椅位肩关节镜手术治疗的60例患者作为研究对象，依据患者血压水平情况分为常规组与实验组，每组各30例。常规组中，男18例，女12例;年龄55～78岁，平均（68.9±76.11）岁;体质量指数22～25 kg/m2，平均（23.59±1.26）kg/m2;手术前血红蛋白水平120～150 g/L，平均（131.28±10.27）g/L。实验组中，男19例，女11例;年龄54～79岁，平均（69.02±6.15）岁;体质量指数21～26 kg/m2，平均（23.62±1.30）kg/m2;手术前血红蛋白水平121～155 g/L，平均（131.30±10.30）g/L。两组基线数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　 纳入标准[4]：（1）全部患者均接受肩关节镜手术治疗;（2）患者对本次研究知情同意，自愿参加研究。排除标准[5]：（1）保守治疗者;（2）机体凝血功能存在异常者;（3）合并肝肾功能严重异常者;（4）不配合研究者。本次研究经医院医学伦理委员会审核通过。
　　1.2 方法
　　1.2.1 麻醉措施  患者进入手术室后严密监测其心率、血压、血氧饱和度及二氧化碳分压。全部患者均实施全身麻醉，手术前对每组患者均予以注射用苯巴比妥钠（福建省闽东力捷迅药业有限公司，国药准字H20057384，0.1 g/瓶）以及硫酸阿托品注射液[芜湖康奇制药有限公司，国药准字H34021899，2 mL/（1 mg·支）]肌内注射治疗，其中注射用苯巴比妥钠使用剂量为0.1 g，硫酸阿托品注射液使用剂量是1 mg。并且每组给予咪达唑仑注射液[江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019，3 mL/（15 mg·支）]、丙泊酚乳状注射液[广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842， 20 mL/（200 mg·支）]、枸橼酸芬太尼注射液[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，2 mL/（0.1 mg·支）]及注射用维库溴铵（安徽威尔曼制药有限公司，国药准字H20084539，4 mg/支）快速静脉诱导麻醉，其中咪达唑仑注射液使用剂量为1～2 mg，丙泊酚乳状注射液使用剂量为1.0～1.5 mg/kg，枸橼酸芬太尼注射液使用剂量为0.2～0.3 mg，注射用维库溴铵使用剂量为6～8 mg。手术过程中予以患者七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20040772，120 mL/瓶）连续吸入，吸入浓度是1.5%～2.0%，同时进行注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123433，1 mg/瓶）持续静脉泵注，药物使用剂量是0.15～0.25 μg/（kg·min）。为维持麻醉效果，可间断静脉推注0.05～0.1 mg枸橼酸芬太尼，合理调节呼吸参数，确保二氧化碳分压维持在4.7～5.3 kpa。医护人员协助患者呈沙滩椅体位，随后可使用微量注射泵静脉输注硝酸甘油维持血压水平。
　　1.2.2 颈静脉逆向穿刺措施  待患者麻醉平面固定后，指导患者平卧于手术床上，稍稍降低头部位置，转动头部面向患侧，在患者肩下垫一软枕，使用医用碘伏溶液对手术区域进行常规消毒，铺巾。寻找患者胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头位置，将两者相交部位下方及颈动脉搏动点外方作为进针点，穿刺针同皮肤之间保持30°角，针尖部位朝向同侧乳突后外方，观察到有静脉血顺利回流至注射器内后，可放置J形导丝，并在导丝引导下将导管置入，在置管过程中若感觉到有轻微阻力时可将导管向后撤回0.5～1.0 cm，此为置管深度。随后将导丝取出，并妥善固定导管。导管外端连接三通输液器，合理调节输液速度，不可短时间内输入大量液体，避免导管内有血栓形成而出现堵管情况。使用C型臂机观察导管置入部分尾端是否在第1颈椎至第2颈椎部位，必须保证导管前端处于颈静脉球内，不可出现反折、屈曲等情况。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）观察每组患者手术过程中输液总量以及尿量情况，记录每组手术时间。（2）分别于麻醉平面固定后、沙滩椅体位摆放后以及肩关节镜手术时监测上肢桡动脉平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）水平及頸静脉血氧饱和度（Jugular venous oxygen saturation，SjvO2）[6]。（3）分别于手术前和手术后24 h使用简易智能精神状态量表（Mini mental state examination，MMSE）对患者认知功能进行评估，其中定向力最高分10分;记忆力最高分3分;注意力和计算力最高分5分;回忆能力最高分3分;语言能力最高分9分。总分为30分，其中最终得分在27～30分表示认知功能正常，<27分则表示存在认知功能障碍[7]。
　　1.4 统计学方法 　　采用SPSS20.00统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内不同时点计量资料比较，采用方差分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术中输液量、尿量及手术时间比较
　　两组在手术中输液量及手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;常规组手术后尿量高于实验组（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组各时期健侧上肢桡动脉MAP比较
　　常规组与实验组在肩关节镜手术时MAP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;常规组在麻醉平面固定后及沙滩椅体位摆放后MAP水平均低于实验组（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组各时期SjvO2水平比较
　　两组在麻醉平面固定后、肩关节镜手术时SjvO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;常规组在沙滩椅体位摆放后SjvO2水平高于实验组（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组手术前后MMSE得分比较
　　常规组与实验组手术前后MMSE得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　由于临床医疗器械水平的不断发展，内镜技术在临床应用较为广泛，其中肩关节镜在治疗肩关节疾病方面效果突出，其具有操作简便、手术视野清晰及出血量少等优点，但在临床长期应用过程中发现，通常在实施肩关节镜手术时会指导患者采取沙滩椅体位，手术过程中体位的改变会对患者脑部血液供应产生一定影响，使其出现脑部血液灌注不足等情况，不利于患者疾病恢复[8-10]。因此，探讨沙滩椅体位肩关节镜手术安全性是临床研究的重点。
　　 患者在实施诱导麻醉时主要采取平卧位状态，当其开始进行肩关节镜手术时，需更换体位，呈沙滩椅体位，体位的突然变化会对患者血流发生改变[11-12]。曲智俊[13]对30例实施肩关节治疗的老年高血压患者进行研究，其发现当患者变换至沙滩椅体位后10 min，MAP水平是（69.5±4.2）mmHg，远远低于插管后（80.9±5.7）mmHg;患者心率也发生改变，插管后其心率是（61.4±4.8）次/min，变换体位后10 min，其心率水平下降至（6.1±3.9）次/min[13]。因此其认为老年高血压患者在实施肩关节镜手术前静脉全麻状态下由平卧位状态转变至沙滩椅体位时，会导致患者MAP及心率水平下降，在治疗过程中需加强对患者血压水平的监测。本次研究中，在肩关节镜手术时两组比较MAP水平差异无统计学意义（P>0.05），实验组在麻醉平面固定后及沙滩椅体位摆放后MAP水平均高于常规组（P<0.05）。由研究结果可知，当患者变换体位后，其MAP水平有明显波动，并且实验组高血压患者波动幅度较大。当高血压患者变换体位后，由于受到重力影响，血液会流向下肢，加之实施全麻后患者心血管自我调节功能受到抑制，因此其MAP水平有较大波动[14-15]。同时，实验组手术中尿量低于常规组（P<0.05）。通过观察每组尿量可知，实验组机体脏器血液灌注量有明显下降，从而进一步提示病患血流动力学发生改变[16]。本研究中，实验组在沙滩椅体位摆放后SjvO2水平低于常规组（P<0.05）。两组患者由平卧位更换成沙滩椅体位时，脑血氧饱和度均有下降，并且实验组下降幅度高于常规组，从而说明实验组患者脑组织血液灌注量明显较低。沙滩椅体位时患者头部高度低于肩部，从而增大脑部血液灌注阻力，使其灌注量降低，进而降低患者脑血氧饱和度[17-18]。本研究中，实验组与常规组手术前后MMSE得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在手术过程中，依据患者MAP水平及SjvO2水平及时调整患者血压水平，当患者MAP水平及SjvO2水平下降时，医护人员会适当升高患者血压水平，进而保证其血压水平稳定，符合手术要求，因此两组患者均未发生认知功能障碍情况[19-20]。
　　综上所述，实施肩关节镜手术治疗时采取沙滩椅体位会降低高血压患者MAP水平及SjvO2水平，影响患者脑部组织正常血液供应，因此在手术过程中需严密监测患者MAP水平，确保患者血液正常灌注，避免发生脑缺血等意外事件。
　　[参考文献]
　　[1] 王法，那俊夫，刘松波，等.快速康复外科理念在关节镜下肩关节复发性前脱位修复术中应用研究[J].创伤与急危重病医学，2019，7（6）：341-343.
　　[2] 宋峰，徐粤新，马姗姗，等.超声引导下选择性神经阻滞在肩关节镜术后镇痛的临床应用[J].骨科，2019，10（5）：452-456.
　　[3] 陈亚男，陈佩军.臂丛神经阻滞联合全身麻醉对肩关节镜手术患者血流动力学的影响[J].临床合理用药杂志，2018，11（29）：14-15.
　　[4] 赵昭，陈静霞，魏怡雯，等.靶控输注瑞芬太尼控制性降压在肩关节镜手术中的临床研究[J].深圳中西医结合杂志，2017，27（19）：5-7.
　　[5] 曲智俊.肌间沟臂丛神经阻滞复合静脉全麻在肩关节镜手术麻醉中的应用[J].山东医药，2017，57（26）：73-75.
　　[6] 劉冲，董龙，张德利，等.右美托咪定与瑞芬太尼静脉复合对臂丛阻滞下老年肩关节镜手术VAS评分、BIS值及不良反应的影响[J].解放军预防医学杂志，2018，36（6）：732-735.
　　[7] 潘传龙，陈静霞，刘志恒.不同监测方式对沙滩椅位肩关节镜手术缺血性脑损伤的预防效果[J].中国医药导报，2018，15（16）：45-49.
　　[8] 刘冲，王晓娜，董龙，等.右美托咪定静脉辅助在老年肩关节镜手术臂丛阻滞联合静脉全麻中的应用效果[J].解放军预防医学杂志，2019，37（4）：156-157. 　　[9] 曹春平，刘云洁，梅海翔.探讨肩关节镜手术中沙滩体位控制性降压对老年患者认知功能的影响[J].当代医学，2016，22（34）：56-57.
　　[10] 曹寅，黄自生，陈益君.七氟醚与丙泊酚对沙滩椅位手术患者脑区域氧饱和度及术后认知功能的影响[J].浙江医学，2018，40（20）：2253-2256.
　　[11] 杨雪芬，王贵，徐春红.不同剂量地塞米松在臂丛神经阻滞联合全身麻醉肩关节镜手术中的应用效果[J].浙江医学，2019，41（20）：2196-2200.
　　[12] 林文新，柴彬，鄭辉利，等.右美托咪定-罗哌卡因混合液颈神经根阻滞在肩关节镜术后镇痛中的应用[J].中国现代医学杂志，2019，29（19）：93-97.
　　[13] 曲智俊.沙滩椅体位对老年高血压肩关节镜手术患者脑电双频指数和血流动力学的影响[J].山东医药，2016， 56（26）：88-90.
　　[14] 闫婷婷，柴小青，魏昕，等.控制性降压时不同通气策略对沙滩椅体位手术患者脑氧饱和度的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（6）：566-569.
　　[15] 陈静霞，赵昭.动态监测脑血流及脑氧饱和度对沙滩椅位肩关节镜手术后缺血性脑损伤的影响[J].中国医药导报，2018，15（4）：82-85.
　　[16] 翁立军，张野，胡宪文，等.目标容量填充对沙滩椅位下骨科肩关节镜手术患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：426-429.
　　[17] 李洪芬，陆美艳，徐一刚.肩关节镜手术中应用沙滩椅体位和侧卧牵引体位对比的护理研究[J].国际护理学杂志，2016，35（11）：1583-1584.
　　[18] 侯南丽，陈小涛，董梅.沙滩椅位肩关节镜手术对高血压患者脑氧饱和度和术后认知功能的影响[J].临床骨科杂志，2018，21（3）：297-300.
　　[19] 曹寅，徐霞，徐静静，等.超声引导臂丛神经阻滞对全麻沙滩椅位手术患者脑氧饱和度的影响[J].浙江医学，2019， 41（19）：2092-2095，2109.
　　[20] 陶宇章，陈虹，黄伟.全麻沙滩椅位肩关节镜手术并发症及预防措施概述[J].成都医学院学报，2019，14（2）：271-274.
　　（收稿日期：2019-12-12）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15361917.htm