腹部术后早期肠梗阻的临床特点与治疗
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【摘要】目的 探讨腹部术后早期肠梗阻的诊治方法。方法 回顾性分析我院34例腹部术后早期肠梗阻的临床特点及治疗方法。结果 所有患者均有不同程度的腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，腹部摄片见肠液气平面；其中术后早期炎性肠梗阻28例，占83%，以腹胀为主，有轻度腹痛或无腹痛，听诊肠鸣音减弱或消失；另腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄患者共6例，表现为腹痛急重，有腹膜刺激征，听诊可闻及气过水音。28例术后早期炎性肠梗阻采用保守治疗，另6例病人给予手术治疗，所有患者均治愈。结论术后早期肠梗阻需根据其临床症状、体征结合辅助检查加以鉴别，术后早期肠梗阻大多为炎性肠梗阻，一般给予保守治疗，对于有肠绞窄或有肠绞窄趋势的病人应及时采取手术治疗。
【关键词】术后早期肠梗阻；临床特点；治疗
腹部术后早期肠梗阻有其自身的临床特点及治疗方法， 如对其认识不足，处理不当，会出现严重的并发症。本文对我院34例腹部术后早期肠梗阻的临床特点及治疗方法进行回顾性分析，以提高临床医生对术后早期肠梗阻的认识。
1 临床资料
1.1一般资料 本组34例患者，男18例，女16例，年龄19～65岁，平均36岁。其中术后早期炎性肠梗阻28例，腹内疝3例、肠扭转1例、吻合口狭窄2例；均有腹部手术史，其中阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎6例，消化道穿孔弥漫性腹膜炎8例，肠粘连松解术5例，直肠癌手术4例（其中Dixon手术及Miles手术各2例），结肠癌根治术3例，妇科手术8例，肠梗阻发病时间在术后1周至术后1个月，术后2周左右发病的有25例。
1.2临床特点 所有病人术后肠功能曾一度恢复，肛门有排气排便，进食数日后出现肠梗阻，腹胀、呕吐，肛门停止排气排便，腹部平片提示有肠梗阻征象。28例术后早期炎症性肠梗阻患者24例在术后2周内出现梗阻，以腹胀为主，有轻度腹痛或无腹痛，部分患者可触及腹内团块，听诊肠鸣音减弱或消失，腹部摄片发现有多个液平面，肠管内积液，腹部CT见肠壁水肿增厚，肠袢粘连成团。肠扭转及腹内疝的3例病人有腹部胀痛阵发性加剧，呕吐频繁，脉率增快；腹部可见肠蠕动波，腹压痛反跳痛，可闻及气过水音；腹部平片发现孤立、膨大、固定的肠袢；腹部CT见局部肠系膜水肿增厚，血管充血，增强扫描肠壁增强不明显，肠系膜积液、血管床增粗模糊，腹腔内有积液；腹穿抽出血性腹水。吻合口狭窄2例患者为直肠癌Dixon术后，术后3周出现腹部胀痛，逐渐加重；全腹膨隆，有压痛，腹部可闻及高调肠鸣音；腹部摄片可见肠管全腹广泛性扩张，为低位性肠梗阻的表现，内镜检查提示吻合口狭窄梗阻。
1.3治疗方法 28例术后早期炎性肠梗阻病人采用保守治疗：包括禁食、胃肠减压、静脉营养支持、应用生长抑素、使用胃肠促动力药、中医中药灌肠等。肠扭转及腹内疝的3例病人行急诊剖腹探查肠扭转复位、腹内疝松解疝口修补术。吻合口狭窄2例病人术中见吻合口瘢痕增生狭窄给予行狭窄段肠切除肠吻合术。
2结果
所有病人均治愈，无肠瘘、肠坏死等并发症，无死亡病例。6例手术治疗的病例平均住院时间11d；28例术后早期炎症性肠梗阻病人治愈时间7~93d，均非手术治疗治愈。
3讨论
术后早期肠梗阻是指腹部术后30d内肠蠕动功能恢复后再次出现的肠梗阻症状、体征，影象学也存在肠梗阻的证据，常发生于术后7~30天，这一概念目前为国内外多数学者所认同，术后早期炎性肠梗阻是术后早期肠梗阻的一种特殊类型[1]。术后早期肠梗阻大多数为术后早期炎性能肠梗阻[2] ，本组病例34例病人术后早期炎性肠梗阻28例（占83%）。术后早期肠梗阻除了术后早期炎性肠梗阻外，还可以由肠壁血肿、肠扭转、肠套叠、腹内疝、吻合口狭窄等引起，本组病例腹内疝3例、肠扭转1例、吻合口狭窄2例；共6例占17%。
1995年黎介寿提出了术后早期炎性肠梗阻的概念[3]，是指腹部手术后1―4周由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性和动力性同时存在的粘连性肠梗阻。病人常术后1―2周曾有肛门排气排便，进食后出现腹胀、肛门停止排气排便，无腹痛或轻度腹痛，触诊腹部有拢面感，可触及腹内团块，听诊肠鸣音减弱或消失，腹平片可见多个液平面，肠管积水积气，CT检查可显示肠壁水肿增厚及粘连，腹腔渗出，既有机械因素，又有肠动力障碍因素，但无绞窄情况，主要原因是手术时间长，肠管广泛粘连分离，手术操作范围广，腹腔已有炎症及肠管暴露时间长等致肠壁充血、渗出较多，加之腹腔内积血、积液较多或异物刺激引起肠壁炎性反应，导致肠管粘连及肠麻痹而引起。其病理生理是以上原因导致肠壁高度充血、水肿引起肠腔堵塞肠管粘连，此时肠壁脆性增加，同时炎症造成肠壁蠕动减弱。由于术后早期炎性肠梗阻病理、生理有其特殊性，一般采用保守治疗，待炎症水肿控制后梗阻症状随之解除。如果盲目进行急症手术不但手术难度大，而且由于术后早期炎性肠梗阻肠管广泛粘连并高度水肿，手术肠管广泛粘连剥离，易引起广泛创面渗血，造成严重肠管损伤，同时由于肠壁高度水肿脆性大，愈合能力差，术后易出现感染、肠瘘甚至短肠综合征等并发症[4] 。术后早期炎性肠梗阻保守治疗主要是禁食、胃肠减压、胃肠外营养、辅助使用生长抑素、肾上腺皮质激素、中医中药等治疗。本组28例术后早期炎性肠梗阻均经保守治疗治愈，治愈时间最长的一例为93d，无一例需手术治疗。
术后早期肠梗阻中肠扭转、肠套叠、腹内疝虽少见，但此类肠梗阻往往症状重，病情急、变化快，易出现肠绞窄趋势，尤其是肠扭转及腹内疝患者，常有以下表现：腹痛发作急骤，为持续性剧烈疼痛阵发性加剧，病情发展迅速，早期出现休克脉搏增快，有明显的腹膜刺激征，体温上升，白细胞计数增高，呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺液为血性，腹部X线检查见孤立、突出膨大、不因时间而改变位置的肠袢，或表现为假瘤状阴影，经积极非手术治疗而症状体征无明显改善；所以这样的病人要严密观察病情，有肠绞窄的情况应急诊手术治疗。本组两例直肠癌术后吻合狭窄的病例，病人以腹胀为主要症状，X线检查提示为低位肠梗阻，无肠绞窄情况，内镜检查发现吻合口狭窄梗阻，给予手术切除狭窄肠段，术后病现证实为吻合瘢痕增生，可能吻合口组织对吻合器金属钉过度反应所致，手术以微乔线行肠肠吻合，术后随访3个月，无再梗阻。
腹部螺旋CT对明确肠梗阻是否合并有血运障碍及肠缺血，具有较高的敏感性 [5]，肠缺血常出现以下CT表现：肠壁环形增厚，强化减弱、延迟强化或不强化，增强扫描可出现双晕征，肠系膜积液、血管床增粗模糊为肠系膜缺血水肿或出血的表现，肠系膜上静脉或动脉存在血栓和气体是肠缺血的特征性表现。本组病例有一例肠扭转的病人腹部平片示闭袢性肠梗阻，腹部CT示肠袢包绕的肠系膜肿胀模糊考虑有肠绞窄，急诊剖腹探查，发现肠管已有血运障碍，手术及时行扭转复位，避免了肠坏死。术后早期炎性肠梗阻腹部CT也有其特殊的表现。术后早期肠梗阻的病人有条件均应行腹部螺旋CT检查。
术后早期炎性肠梗阻一般采用保守治疗，盲目手术会出现严重并发症，而肠扭转、腹内疝易出现肠绞窄如不及时手术会出现肠坏死等严重后果，术后早期肠梗阻需根据其临床症状、体征结合辅助检查加以鉴别，并作积极正确的治疗。
参考文献
［1］李幼生, 黎介寿. 再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志[J],2006,26(1):38-39.
［2］Stewart RM, Page CP, Brender J, et al. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction A conhort study [J],Am J Surg, 1987, 154(6): 643-647.
［3］黎介寿. 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J]. 中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.
［4］杨建芬, 李宁, 黎介寿. 术后肠梗阻的诊断及治疗(附137例报告)[J]. 中国实用外科杂志,2005, 25(12): 730-731.
［5］范国华, 钱铭辉, 龚建平等. 螺旋CT在小肠梗阻诊断中的价值[J]. 放射学实践, 2006, 21(2): 140-143.
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