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腹部术后早期肠梗阻的临床特点与治疗

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  【摘要】目的 探讨腹部术后早期肠梗阻的诊治方法。方法 回顾性分析我院34例腹部术后早期肠梗阻的临床特点及治疗方法。结果 所有患者均有不同程度的腹胀、呕吐、肛门停止排气排便,腹部摄片见肠液气平面;其中术后早期炎性肠梗阻28例,占83%,以腹胀为主,有轻度腹痛或无腹痛,听诊肠鸣音减弱或消失;另腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄患者共6例,表现为腹痛急重,有腹膜刺激征,听诊可闻及气过水音。28例术后早期炎性肠梗阻采用保守治疗,另6例病人给予手术治疗,所有患者均治愈。结论术后早期肠梗阻需根据其临床症状、体征结合辅助检查加以鉴别,术后早期肠梗阻大多为炎性肠梗阻,一般给予保守治疗,对于有肠绞窄或有肠绞窄趋势的病人应及时采取手术治疗。
  【关键词】术后早期肠梗阻;临床特点;治疗
  
  腹部术后早期肠梗阻有其自身的临床特点及治疗方法, 如对其认识不足,处理不当,会出现严重的并发症。本文对我院34例腹部术后早期肠梗阻的临床特点及治疗方法进行回顾性分析,以提高临床医生对术后早期肠梗阻的认识。
  1 临床资料
  1.1一般资料 本组34例患者,男18例,女16例,年龄19~65岁,平均36岁。其中术后早期炎性肠梗阻28例,腹内疝3例、肠扭转1例、吻合口狭窄2例;均有腹部手术史,其中阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎6例,消化道穿孔弥漫性腹膜炎8例,肠粘连松解术5例,直肠癌手术4例(其中Dixon手术及Miles手术各2例),结肠癌根治术3例,妇科手术8例,肠梗阻发病时间在术后1周至术后1个月,术后2周左右发病的有25例。
  1.2临床特点 所有病人术后肠功能曾一度恢复,肛门有排气排便,进食数日后出现肠梗阻,腹胀、呕吐,肛门停止排气排便,腹部平片提示有肠梗阻征象。28例术后早期炎症性肠梗阻患者24例在术后2周内出现梗阻,以腹胀为主,有轻度腹痛或无腹痛,部分患者可触及腹内团块,听诊肠鸣音减弱或消失,腹部摄片发现有多个液平面,肠管内积液,腹部CT见肠壁水肿增厚,肠袢粘连成团。肠扭转及腹内疝的3例病人有腹部胀痛阵发性加剧,呕吐频繁,脉率增快;腹部可见肠蠕动波,腹压痛反跳痛,可闻及气过水音;腹部平片发现孤立、膨大、固定的肠袢;腹部CT见局部肠系膜水肿增厚,血管充血,增强扫描肠壁增强不明显,肠系膜积液、血管床增粗模糊,腹腔内有积液;腹穿抽出血性腹水。吻合口狭窄2例患者为直肠癌Dixon术后,术后3周出现腹部胀痛,逐渐加重;全腹膨隆,有压痛,腹部可闻及高调肠鸣音;腹部摄片可见肠管全腹广泛性扩张,为低位性肠梗阻的表现,内镜检查提示吻合口狭窄梗阻。
  1.3治疗方法 28例术后早期炎性肠梗阻病人采用保守治疗:包括禁食、胃肠减压、静脉营养支持、应用生长抑素、使用胃肠促动力药、中医中药灌肠等。肠扭转及腹内疝的3例病人行急诊剖腹探查肠扭转复位、腹内疝松解疝口修补术。吻合口狭窄2例病人术中见吻合口瘢痕增生狭窄给予行狭窄段肠切除肠吻合术。
  2结果
  所有病人均治愈,无肠瘘、肠坏死等并发症,无死亡病例。6例手术治疗的病例平均住院时间11d;28例术后早期炎症性肠梗阻病人治愈时间7~93d,均非手术治疗治愈。
  3讨论
  术后早期肠梗阻是指腹部术后30d内肠蠕动功能恢复后再次出现的肠梗阻症状、体征,影象学也存在肠梗阻的证据,常发生于术后7~30天,这一概念目前为国内外多数学者所认同,术后早期炎性肠梗阻是术后早期肠梗阻的一种特殊类型[1]。术后早期肠梗阻大多数为术后早期炎性能肠梗阻[2] ,本组病例34例病人术后早期炎性肠梗阻28例(占83%)。术后早期肠梗阻除了术后早期炎性肠梗阻外,还可以由肠壁血肿、肠扭转、肠套叠、腹内疝、吻合口狭窄等引起,本组病例腹内疝3例、肠扭转1例、吻合口狭窄2例;共6例占17%。
  1995年黎介寿提出了术后早期炎性肠梗阻的概念[3],是指腹部手术后1―4周由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成一种机械性和动力性同时存在的粘连性肠梗阻。病人常术后1―2周曾有肛门排气排便,进食后出现腹胀、肛门停止排气排便,无腹痛或轻度腹痛,触诊腹部有拢面感,可触及腹内团块,听诊肠鸣音减弱或消失,腹平片可见多个液平面,肠管积水积气,CT检查可显示肠壁水肿增厚及粘连,腹腔渗出,既有机械因素,又有肠动力障碍因素,但无绞窄情况,主要原因是手术时间长,肠管广泛粘连分离,手术操作范围广,腹腔已有炎症及肠管暴露时间长等致肠壁充血、渗出较多,加之腹腔内积血、积液较多或异物刺激引起肠壁炎性反应,导致肠管粘连及肠麻痹而引起。其病理生理是以上原因导致肠壁高度充血、水肿引起肠腔堵塞肠管粘连,此时肠壁脆性增加,同时炎症造成肠壁蠕动减弱。由于术后早期炎性肠梗阻病理、生理有其特殊性,一般采用保守治疗,待炎症水肿控制后梗阻症状随之解除。如果盲目进行急症手术不但手术难度大,而且由于术后早期炎性肠梗阻肠管广泛粘连并高度水肿,手术肠管广泛粘连剥离,易引起广泛创面渗血,造成严重肠管损伤,同时由于肠壁高度水肿脆性大,愈合能力差,术后易出现感染、肠瘘甚至短肠综合征等并发症[4] 。术后早期炎性肠梗阻保守治疗主要是禁食、胃肠减压、胃肠外营养、辅助使用生长抑素、肾上腺皮质激素、中医中药等治疗。本组28例术后早期炎性肠梗阻均经保守治疗治愈,治愈时间最长的一例为93d,无一例需手术治疗。
  术后早期肠梗阻中肠扭转、肠套叠、腹内疝虽少见,但此类肠梗阻往往症状重,病情急、变化快,易出现肠绞窄趋势,尤其是肠扭转及腹内疝患者,常有以下表现:腹痛发作急骤,为持续性剧烈疼痛阵发性加剧,病情发展迅速,早期出现休克脉搏增快,有明显的腹膜刺激征,体温上升,白细胞计数增高,呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺液为血性,腹部X线检查见孤立、突出膨大、不因时间而改变位置的肠袢,或表现为假瘤状阴影,经积极非手术治疗而症状体征无明显改善;所以这样的病人要严密观察病情,有肠绞窄的情况应急诊手术治疗。本组两例直肠癌术后吻合狭窄的病例,病人以腹胀为主要症状,X线检查提示为低位肠梗阻,无肠绞窄情况,内镜检查发现吻合口狭窄梗阻,给予手术切除狭窄肠段,术后病现证实为吻合瘢痕增生,可能吻合口组织对吻合器金属钉过度反应所致,手术以微乔线行肠肠吻合,术后随访3个月,无再梗阻。
  腹部螺旋CT对明确肠梗阻是否合并有血运障碍及肠缺血,具有较高的敏感性 [5],肠缺血常出现以下CT表现:肠壁环形增厚,强化减弱、延迟强化或不强化,增强扫描可出现双晕征,肠系膜积液、血管床增粗模糊为肠系膜缺血水肿或出血的表现,肠系膜上静脉或动脉存在血栓和气体是肠缺血的特征性表现。本组病例有一例肠扭转的病人腹部平片示闭袢性肠梗阻,腹部CT示肠袢包绕的肠系膜肿胀模糊考虑有肠绞窄,急诊剖腹探查,发现肠管已有血运障碍,手术及时行扭转复位,避免了肠坏死。术后早期炎性肠梗阻腹部CT也有其特殊的表现。术后早期肠梗阻的病人有条件均应行腹部螺旋CT检查。
  术后早期炎性肠梗阻一般采用保守治疗,盲目手术会出现严重并发症,而肠扭转、腹内疝易出现肠绞窄如不及时手术会出现肠坏死等严重后果,术后早期肠梗阻需根据其临床症状、体征结合辅助检查加以鉴别,并作积极正确的治疗。
  
  参考文献
  [1]李幼生, 黎介寿. 再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志[J],2006,26(1):38-39.
  [2]Stewart RM, Page CP, Brender J, et al. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction A conhort study [J],Am J Surg, 1987, 154(6): 643-647.
  [3]黎介寿. 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J]. 中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388.
  [4]杨建芬, 李宁, 黎介寿. 术后肠梗阻的诊断及治疗(附137例报告)[J]. 中国实用外科杂志,2005, 25(12): 730-731.
  [5]范国华, 钱铭辉, 龚建平等. 螺旋CT在小肠梗阻诊断中的价值[J]. 放射学实践, 2006, 21(2): 140-143.


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