完整结肠系膜切除术治疗乙状结肠癌伴肠梗阻的临床疗效
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【摘要】 目的 探讨完整结肠系膜切除术应用在乙状结肠癌伴肠梗阻中的疗效。方法 60例乙状结肠癌伴肠梗阻患者， 采用随机数字表法分为对照组和观察组， 每组30例。对照组按照传统乙状结肠癌切除术治疗， 观察组按照完整结肠系膜切除术治疗。比较两组患者手术指标（手术时间、术中出血量、术后肛门排气恢复时间、术后进食时间、术后输白蛋白量）、切除肠管长度、清扫淋巴结总数、术后并发症发生情况及随访1、3年时生存率。结果 观察组患者手术时间（158.48±34.32）min显著长于对照组的（125.40±25.41）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的术中出血量、术后肛门排气恢复时间、术后进食时间、术后输白蛋白量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者切除肠管长度与清扫淋巴结总数分别为（256.95±29.54）mm、（20.39±5.64）枚， 优于对照组的（157.96±14.32）mm、（9.38±3.44）枚， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者随访 1、3年时生存率分别为83.33%、66.67%， 高于对照组的60.00%、40.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 相比传统乙状结肠癌切除术治疗乙状结肠癌伴肠梗阻， 完整结肠系膜切除术治疗的时间更长， 但安全性良好， 可切除更多肠管， 清扫更多的淋巴结， 而且术后生存率更高， 值得推广应用。
【关键词】 乙状结肠癌;肠梗阻;完整结肠系膜切除术;效果;并发症
乙状结肠癌属于比较常见的一种肿瘤疾病， 极易伴肠梗阻， 在结肠急诊手术患者中占85%左右[1]。传统观点指出， 乙状结肠癌伴肠梗阻若癌变部位为右半结肠， 可按照一期切除吻合术方案处理， 且采取分期手术更合理[2]。完整结肠系膜切除术在临床逐渐成熟开展起来， 为了进一步分析这种方案治疗乙状结肠癌伴肠梗阻的临床疗效， 本院实施了分组研究， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2015年6月收治的60例乙状结肠癌伴肠梗阻患者进行研究。纳入标准：有完整临床资料;确诊满足乙状结肠癌诊断标准[3];均有不同程度肠梗阻表现患者;有手术指征患者;签署知情同意书愿意配合研究患者。排除标准：不愿意配合研究患者;无手术指征患者;妊娠期或哺乳期患者;严重心肝肾等脏器病变等患者。采用随机数字表法分为对照组和观察组， 每组30例。对照组男17例、女13例;年龄28～74岁， 平均年龄（63.3±11.8）岁; 肿瘤分化25例、未分化5例;按照Lukes分期[4]显示：B期 5例、C期18例、D期7例。观察组男18例、女12例;年龄31～71岁， 平均年龄（63.7±10.9）岁;肿瘤分化27例、未分化3例;肿瘤分期：B期6例、C期18例、D期6例。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 按照传统乙状结肠癌切除术治疗， 术前完善相关检查， 做好评估， 确定手术安全性与可行性， 常规术前准备， 取截石位， 全身麻醉（全麻）后气管插管， 开始手术。从肿瘤近端6～8 cm与远端4～5 cm处做切口， 将乙状结肠肠管切除， 顺着乙状结肠后方Toldt间隙实施锐性分离解剖， 直到结肠边缘3～5 cm， 连同结肠系膜、肠管等一起切除， 切除完成后实施降结肠造口处理。
1. 2. 2 观察组 按照完整结肠系膜切除术治疗， 术前处理方式与对照组相同。进腹后， 从肿瘤边缘近侧肠管10 cm左右、远端4～5 cm左右实施乙状结肠细丝带结扎处理， 再从癌瘤所在肠腔中将30 mg的5-氟尿嘧啶（5-Fu）注入， 顺着乙状结肠后方Toldt间隙实施锐性解剖， 将脏层腹膜和壁层腹膜分离后， 保证脏层腹膜完整性， 将肠系膜下动静脉充分暴露， 于左结肠动静脉汇入肠系膜下动静脉前， 采取肠系膜下动静脉结扎术， 便于保留左结肠动静脉， 然后对肠管继续游离， 顺着Toldt间隙往下前进， 达到直肠前间隙与骶前间隙， 将上段直肠、直肠系膜全部完整切除， 并对淋巴结进行清扫， 术后完成降结肠造口处理。
1. 3 观察指标 记录并比较两组患者手术指标（手术时间、术中出血量、术后肛门排气恢复时间、术后进食时间、术后输白蛋白量）、切除肠管长度与清扫淋巴结总数及术后并发症发生情况。记录随访1、3年时生存率， 并进行组间比较。
1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组手术指标比较 观察组患者手术时间（158.48± 34.32）min显著长于对照组的（125.40±25.41）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组和对照组患者的术中出血量分别为（146.56±65.32）、（143.40±68.99）ml， 术后肛门排气恢复时间分别为（4.33±1.24）、（4.29±1.12）d， 术后进食时间分别为（5.73±1.23）、（5.59±1.05）d， 术后输白蛋白量分别为（40.03± 24.35）、（38.92±24.52）g， 两组患者的术中出血量、术后肛门排气恢复时间、术后进食时间、术后輸白蛋白量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2. 2 两组切除肠管长度与清扫淋巴结总数比较 观察组患者切除肠管长度与清扫淋巴结总数分别为（256.95± 29.54）mm、（20.39±5.64）枚， 对照组分别为（157.96±14.32）mm、 （9.38±3.44）枚， 观察组患者切除肠管长度与清扫淋巴结总数均优于对照组， 差异具有统计学意义（t=16.516、9.128， P<0.05）。 2. 3 两组术后并发症发生情况比较 两组患者术后均有并发症发生， 其中观察组有7例切口液化、1例心功能衰竭、 1例脑梗死， 并发症发生率为30.00%;对照组有1例腹腔出血、6例切口液化、1例胃肠功能障碍、1例心功能衰竭、 1例脑梗死， 并发症发生率为33.33%;两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.077， P>0.05）。
2. 4 两组随访1、3年时生存率比较 观察组患者随访1、 3年时生存率分别为83.33%（25/30）、66.67%（20/30）， 对照组分别为60.00%（18/30）、40.00%（12/30）， 观察组患者随访1、3年时生存率均明显高于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=4.022、 4.286， P<0.05）。
3 讨论
乙状结肠癌容易并发肠梗阻， 而这种疾病有着自身的特殊性与复杂性， 其治疗一直是关注与讨论的热点。至今为止， 梗阻是否会影响乙状结肠预后一直无准确定论， 国内外缺乏大量的研究探讨。手术治疗乙状结肠伴肠梗阻属于比较常用的手段， 传统手术方案下远期生存率不高， 而且切除肠管长度较短， 清掃淋巴结总数较少， 为此需要探寻一种疗效更显著的手术方案。
完整结肠系膜切除术逐渐成为结肠癌比较规范的手术方案， 越来越多的研究证实其能取得不错的效果， 但为了提高预后， 需要注意以下要点：①对脏层与壁层筋膜实施锐性分离， 不同部位结肠癌实施不同的锐性分离;②清扫淋巴结尽量彻底， 乙状结肠癌淋巴结顺着乙状结肠动脉转移， 为此在肠系膜下动脉开展中央结扎术， 可获取最大的淋巴结清扫效果;③重视中央血管结扎， 高位结扎属于确保淋巴结合理清扫的关键， 若未采取高位结扎， 难以判断是否清扫的是系膜根部淋巴结、中间淋巴结， 也无法明确采取D2还是D3手 术[5]。当然， 本次研究收集的样本不多， 而且随访时间也未能达到5年， 还需要进一步采取大样本、超远期随访结果进一步验证。
综上所述， 相比传统乙状结肠癌切除术治疗乙状结肠癌伴肠梗阻， 完整结肠系膜切除术治疗的时间更长， 但安全性良好， 可切除更多肠管， 清扫更多的淋巴结， 而且术后生存率更高， 值得推广应用。
参考文献
[1] 王铁， 叶颖江， 韩亚妹， 等. 完整结肠系膜切除术与传统结肠癌根治术短期疗效的比较. 中华胃肠外科杂志， 2013， 16（3）： 264-267.
[2] 李志贵， 邱钧， 吴鹏飞， 等. 完整结肠系膜切除术治疗乙状结肠癌伴肠梗阻的临床疗效. 安徽医学， 2017， 38（12）：1537-1540.
[3] 肖宝来， 蒋雪峰， 胡小苗， 等. 腹腔镜下横结肠癌全结肠系膜切除术的临床应用. 腹腔镜外科杂志， 2016， 21（10）：764-767.
[4] 雷用钊. 完整结肠系膜切除术（CME）在进展期结肠癌手术中的临床应用. 实用癌症杂志， 2014， 19（7）：753-755.
[5] 王勇， 张冬生， 封益飞， 等. 以肠系膜上动脉为导向的腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗右半结肠癌. 中华胃肠外科杂志， 2017， 20（8）：896-899.
[收稿日期：2018-11-09]
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