CT诊断肾结核的影像学表现
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作者: 黄勇 吕天甫 唐大贤 杨云辉
随着全球范围结核病发病率回升，肺外结核亦随之增多，在日常工作中加强对肾结核CT表现的认识，可减少误诊和漏诊，可缩短确诊时间，以利于临床早期治疗，提高治愈率。
资料与方法
2006年5月～2011年5月经CT检查患者27例，其中CT诊断为肾结核25例，其中单侧肾结核23例，双侧肾结核2例；肾单发囊肿2例。本组病例中，有手术病理结果23例，行静脉尿路造影、尿路逆行造影检查14例，行24小时尿沉渣检查，尿培养及膀胱镜检5例。27例患者中，男11例，女16例，年龄16～67岁，平均40.5岁。CT扫描采用美国GE双排螺旋CT机。患者取仰卧位，层厚、层距10mm，兴趣区减薄至5mm，平扫6例，平扫加增强21例。
CT表现：本组病例中，23例诊断为单侧肾结核，可见钙化7例，肾自截2例，双侧肾积水5例。肾皮质变薄，肾影增大变形22例，输尿管增粗10例，肾萎缩2例。1例首次CT检查仅表现为肾包膜下大量积液，3个月后复查出现聚集的“花瓣”状影。2例诊断为双肾结核，表现为一侧肾自截，一侧肾增大，多发空洞及空洞内钙化形成。2例CT诊断为肾囊肿，仅表现为单侧单发低密度灶。
CT诊断与手术对照：23例诊断为单侧肾结核。做了手术及病理检查：21例与术前CT检查诊断相符，准确率95.6%(21/23)。
1例错构瘤合并脓肿及出血误诊。
CT诊断与临床追踪对照：CT诊断为双肾囊肿合并结核2例。24小时尿沉渣检查抗酸杆菌(+)。
2例诊断为单发囊肿，临床有尿频尿急及血尿，24小时尿沉渣检查抗酸杆菌(+)。
静脉尿路造影：27例CT检查病例中只有13例做了静脉尿路造影。分别表现为患肾显影正常，部分显影浅淡，不显影，一侧肾积水，一侧肾不显影，肾自截等。仅2例因有输尿管粗细不均，呈串球状改变，膀胱挛缩，1例有肾自截表现而提出明确诊断。
讨论
肾结核是泌尿系常见的疾病，影像表现多种多样。在CT未广泛应用之前，主要依赖静脉尿路造影和超声检查及膀胱镜检。由于CT检查能清楚显示整个肾脏横断面图像，显示肾结核的空洞、钙化、以及检查费用的降低，近年来越来越受到临床医生的高度重视。
肾结核CT征像的病理学基础。肾结核早期在乳头部或髓质锥体的深部形成结核结节或结核性肉芽肿。中心发生干酪坏死，随着病变扩展与肾盏相通，坏死物质经肾盏排出，形成空洞。病变进一步扩展可自一个肾盏至一组肾盏，成为肾盂结核。严重时整个肾脏成为脓腔，这是肾结核CT检查表现为多发空洞，围绕肾盂排列，断面聚集成“花瓣”状的病例基础。病变局限于单个乳头时，可形成单个空洞。空洞与肾盏相通，延时扫描可有造影剂进入，不与肾盏相通时，延时扫描无造影剂进入。肾结核晚期肾功能丧失，肾脏萎缩变小，可见肾脏钙化自截［1］。肾盂肾盏的纤维化可引起其变形及狭窄，狭窄梗阻部位以上出现积水或扩张［2］。当输尿管膀胱发生病变致狭窄梗阻时患者有肾盂积水，病变继续发展，就可以到达膀胱另一侧输尿管开口处，结核菌随尿液返流，使对侧肾脏发生病变，造成双肾结核［3］。
本组1例错构瘤并发脓肿误诊为结核：肾内多个囊状低密度影，围绕肾盂排列，断面上聚集成“花瓣”状为单侧肾结核多发空洞的特征表现，与文献报道相符，增强早期低密度灶无强化，延时10～20分钟扫描，造影剂进入空洞，显示更清楚。该例虽有“典型”的“花瓣”状多发低密度影，但未重视肾实质内多发小低密度区及腰肌受累表现，又未结合高热病史，将错构瘤并发脓肿及脓肿内积血误诊为肾结核及钙化，手术证实。
静脉尿路造影能较好地反映肾功能，但只有显影良好的X线片才能显示肾盏穹窿部或乳头边缘有轻度侵蚀，表现为边缘模糊或不规则虫蚀状破坏，可提示诊断。由于早期肾盏受累，可因肠气重叠干扰，肾盏旁回流而不易发现，只有当肾小盏或一组肾盏完全破坏，肾皮质大量破坏形成不规则空洞，输尿管增粗，膀胱挛缩时，才可提出明确诊断。静脉尿路造影空间分辨率较普通CT高，但不能直接显示肾盂输尿管管壁增厚；当肾功能完全丧失，整个肾脏不显影时，静脉尿路造影也无法明确诊断。
而CT能清楚显示肾脏的横断面图像，不受肾功能的影响，对肾实质，肾盂肾盏的形态及结构清晰可见，能很好地显示肾结核的多种表现及肾脏形态学的异常，显示肾小盏肾乳头的细微结构。由于具有高分辨率，CT对空洞及肾内钙化检出率远远高于平片、静脉尿路造影及超声检查。
综上所述，虽然多发空洞型肾结核CT影像上表现为“花瓣”状低密度影，但也可以有多种不典型表现。“花瓣”状低密度影也并非多发空洞肾结核所特有，要
注意结合病史临床症状及仔细观察病灶周围的细节表现，综合分析排除其它疾病可能。在日常工作中加强对肾结核的重视，密切结合临床资料，可减少误诊及漏诊，确实提高肾结核CT诊断率。CT检查应作为肾结核首选的检查方法。
参考文献
1 曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京:人民军医出版社,2002:549-550.
2 张运涛,李沛,汪勇,等.肾结核的影像学诊断分析及临床应用［J］.临床泌尿外科杂志,2002,17(3):129-130.
3 陈海松,孙建堂,杨东生,等.肾结核CT诊断［J］.临床放射学杂志,2000,19(8):501-503.
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