腹部手术术后应激性溃疡出血临床分析
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作者: 安军
应激性溃疡(SU)曾被命名为出血性胃炎，表现为机体应激性胃十二指肠黏膜充血水肿、糜烂、坏死或溃疡和上消化道出血糜烂性胃炎等，其原因一般是机体遭受严重创伤、感染、外科手术或某些药物等因素导致。应激性溃疡约占上消化道出血的5%～10%。开展胃镜检查以来发现胃黏膜病变本身不对患者构成直接威胁。重要的是SU所导致的上消化道出血或穿孔。在临床上腹部手术后发生SU大出血并不多见，但也应引起足够重视，因为一旦发生腹部手术后SU大出血，处理相当困难。2008年以来收治腹部手术后发生SU大出血患者10例，回顾总结术后应激性溃疡出血临床表现及几率，防治办法。腹部手术后预防给予防治药物，给予止血对症治疗，必要时再次手术。现报告如下。
临床资料
本组患者10例，男6例，女4例；平均年龄57岁，平均住院38天。其中胃肠手术、重症胆和管炎胰腺炎分别为6例、2例和2例。主要变现为呕血和黑便，大出血发生于术后3～9天，平均6天。其中3例手术后治愈，全胃切除1例，迷走神经切断加远端胃切除1例。其余7例均保守治疗，治愈6例，死亡1例。
临床特点
腹部手术后应激性溃疡大出血，发生的时间大多为腹腔有严重感染术后或上腹部大手术后；患者的特点多为年龄大，体质差，病情重，凝血功能差，对手术打击耐力差；同时，大多发生在不能有效控制原发病，特别是患者处于危重状态，合并严重感染，休克，药物过敏等情况下，机体遭受二次打击腹部手术后肠蠕动尚未恢复时均有不同程度的消化液反流。如合并腹腔感染，肠蠕动更难恢复。碱性胆汁反流，应激状态下胃黏膜血管收缩，动静脉缺血导致胃黏膜出血，损害胃黏膜屏障，在合并其他并发症，如感染，休克，吻合口瘘，切口裂开，术中术后低血压持续时间长，肠梗阻等同时可诱发大出血。其临床特点多无明显前驱症状，出血特点是间歇性反复出血，即在第一次出血后间隔若干天后可能再出血，多数情况下通过对症处置能自行停止。本组病例中出血次数1～5次。亦无痛性特点，往往只有不明原因的低热，食欲不振，血象稍高，而早期的黑便往往被腹部手术本身的表现掩盖，得不到足够的重视。最终发展成致命的大出血。其出血的严重程度和原已存在的危重状态紧密相关，因原有的危重病情，特别是MODS的发展而死亡。这说明SU出血是病情危重的一种变现。
诊 断
腹部手术后SU出血病因复杂，必须早期诊断，以便及时处理。诊断主要依据一方面，一是病史，二是临床表现，三是出血时间的特点。纤维胃镜是目前最有效的诊断方法，这一方法不仅可以明确诊断，还可以经胃镜内治疗，了解病变范围，制定进一步治疗方案。一般认为出血停止后24～48小时查胃镜最佳。注意排除其他出血来源，如上消化道手术后，因手术操作问题引起的出血，多发生在术后24小时之内，而SU出血的发生在48小时以后，而且必然是术中休克或危重状态的持续，或术后已出现其他严重的合并症。如果患者原有胃。十二指肠溃疡，则在大手术后或其他危重情况下发生溃病出血的机会不大，因此时患者常胃酸偏低。对SU出血诊断应结合病史，临床表现及其特点，胃镜所见综合分析。
防 治
腹部手术后SU并发大出血，治疗困难，死亡率很高20%～80%，但是若早期采取积极的预防措施可以明显减轻胃黏膜损害程度减少出血，尤其应该将具备如低血压，梗阻性黄疸，腹腔化脓性感染。对腹部大手术后低热不退，血象稍高，肠蠕动恢复后仍无食欲或出现持续黑便者，对手术后合并药物过敏者，在积极治疗原发病消除应激因素的同时，应该做好常规预防性治疗。具体包括：①良好的术前准备，纠正贫血.低蛋白血症，改善营养状况，增强抵抗力。②术中保持呼吸.血压稳定，防止重要器官缺血、缺氧。③适当应用抗生素，预防和治疗感染。④中等以上的腹部手术后，最好常规应用甲氰咪胍、雷尼替丁等抑酸药物或氢氧化铝凝胶，氢氧化镁、硫糖铝等抗酸剂。⑤胃肠减压可以减轻胃内张力和胃黏膜缺血，减少十二指肠反流液对胃黏膜的损害，有利于预防和早期发现及时处理AGML和出血。⑥前列腺素E2能抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，促进胃黏液分泌，有利于增强胃黏膜屏障功能。⑦及时处理并发症，防治器官功能衰竭。⑧术后避免应用激素，阿司匹林，消炎痛等药物。
腹部手术后SU一旦出现大出血，多较危重。本组1例因反复出血，至MODS死亡。出血后多经内科保守治疗。一般应用止血药。生长抑素，可减少胃液分泌，抑制胃泌素产生，减少内脏血流量，应用抑酸药，冰盐水灌胃。内镜电凝止血。介入选择性栓塞止血。经内科治疗，多能治愈。手术治疗：经过药物治疗，2～3天仍出血，呕血或便血，伴有低血压。输血800～1000ml仍未能稳定血压者，心肺可耐受者，可考虑手术，术式选择。尽量减少手术打击，而又能有效止血为原则，术式可根据情况选择。①全胃切除术止血效果确切。但损伤较大，术后问题较多，主张在术中切开胃腔直视下根据病变情况决定手术方案。严重者可行全胃切除术。②迷走神经切断加胃大部切除或迷走神经切断加幽门成型术。③胃周血管结扎加局部缝扎止血。术后注意继续止血及营养支持。对稳定疗效有一定帮助。
参考文献
1 郭德明.最新普通外科诊断新技术与手术创新操作技巧与并发症防范处理实用手册.北京:人民军医科技出版社,2007:806-810.
2 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社,2006:426-428.
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