替罗非班治疗急性冠脉综合征介入治疗中无复流的疗效和安全性观察

来源:用户上传      作者: 何东明 黄军章

　　摘 要 目的：评价冠状动脉内应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药替罗非班对急性冠脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中无复流的临床疗效和安全性。方法：将行PCI治疗中发生无复流的ACS患者56例随机分为替罗非班治疗组(28例)和对照组(28例)。PCI术中出现无复流现象后分别给予冠状动脉内注入替罗非班和硝酸甘油。观察给药后20分钟TIMI血流分级，2天后安全性的终点及2周内主要不良心血管事件(MACE)发生率。结果：替罗非班组介入中无复流患者TIMI 2～3级血流获得率明显高于硝酸甘油组；替罗非班组2周内的MACE发生率明显低于硝酸甘油组；替罗非班组出血不良反应较硝酸甘油组略高，但差别无统计学意义，两组均未发生严重内脏出血事件。结论：冠脉内注射替罗非班可明显降低和改善ACS患者PCI后无复流现象，而且不增加出血事件发生率，是一种安全有效的PCI辅助治疗方法。
　　关键词 急性冠脉综合征 替罗非班 无复流现象 介入治疗
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.052
　　Abstract Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety of platelet GPⅡb/Ⅲa antagonist-Tirofiban by intracoronary administration on acute coronary syndrome(ACS)patients during percutaneous coronary intervention(PCI)with no reflow.Method:56 ACS patients with on reflow during PCI were randomly divided into tirofiban group(28)and control group(28).Tirofiban and nitroglycerin were given respectively by intracoronary administration after the no reflow phenomenon appeared during the PCI.20 minutes later,the TIMI flow grade was observed,2 days later the safety end point was observed,incdence of major adverse cardiovascular events(MACE) were observed within 2 weeks.Result:The TIMI2～3ratio in tirofiban group(92.8%)was higher than nitroglycerin group(32.1%)(P＜0.01).The incidence of MACE in the tirofiban group(7%)was significantly less than nitroglycerin group(P＜0.01).The hemorrhage adverse reaction in the two groups were no significantly differences(P＞0.05).Both of the two groups had no serious visceral hemorrhage events.Conclusion:Intracoronary administration of tirofiban can reduce the no reflow phenomenon on acute coronary syndrome patients during the PCI,and didn't increase hemorrhage events,is a safe and effective adjuvant therapeutic method during the PCI.
　　Key Words Acute coronary syndrome;Tirofiban;No reflow phenomenon;Percutaneous coronary intervention
　　急性冠脉综合征(ACS)是心血管疾病危重症，其病死率高，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗ACS的主要治疗策略。本文旨在探讨冠状动脉内注入国产血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药替罗非班对无复流的临床疗效和安全性。
　　资料与方法
　　2008年1月～2011年5月收治因ACS行PCI术中出现无复流患者58例，男36例，女22例，年龄52～76岁，平均63.2±10.3岁。随机分为替罗非班治疗组和硝酸甘油组对照组各28例。治疗组不稳定型心绞痛(UA)8例，非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)6例，ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)14例；对照组UA 7例，NSTEMI 8例，STEMI 13例。所有患者近期均无出血史、消化道溃疡史、严重高血压、严重肝肾功能障碍、血小板减少或功能障碍等。两组临床资料及介入治疗资料比较均无统计学意义(P＞0.05)。
　　方法：⑴介入治疗方法：采用数字减影心血管造影机(DSA)，穿刺股动脉或桡动脉，注射普通肝素3000U，按标准Judkins法行冠状动脉造影(CAG)检查，对血管狭窄直径＞70%的病变行介入治疗。追加普通肝素100U/kg后，在DSA下将指引导丝置入“罪犯血管”病变远端，沿导丝导入球囊至病变处，加压扩张后撤出球囊，置入支架于病变处。手术成功标准：血管残余狭窄≤30%，远端血流达TIMI 3级，无临床并发症。⑵无复流的诊断标准：PCI术中血管造影显示冠脉血流TIMI 2级或以下，排除影响血流的血栓、痉挛、栓塞、夹层瘤等情况。TIMI血流分级：①0级：无灌注或闭塞远端无血流；②1级：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管床；③2级：造影剂能充盈远端血管，但进入及排空迟缓；④3级：完全灌注。⑶给药方法：两组术前均给予双联抗血小板治疗，治疗组予冠状动脉内注入替罗非班(商品名：欣维宁)负荷量10μg/kg，3分钟注完，然后以0.15μg/(kg•分)速度持续静滴24～48小时。对照组给予冠状动脉内3分钟内缓慢注入硝酸甘油200μg。20分钟后再次行CAG，观察TIMI血流分级，靶血管前向血流达到TIMI血流3级或较前提高2个级别为有效，否则无效。两组术后均常规抗血小板、抗凝、强化调脂治疗。
　　观察指标：⑴有效性分析：①TIMI血流分级；②记录术后2周的主要不良心血管事件(MACE)发生率。⑵安全性的终点：于术前、术后2天监测血小板聚集率(采用静脉血比浊法测定)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)，血小板(Plt)变化。监测有无出血、血小板减少等不良反应。
　　统计学处理：应用统计软件SPSS13.0数据分析系统对所有数据进行统计学分析，计量资料采用(X±S)表示，组间对比应用t检验，计数资料以%表示，应用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　结 果
　　两组冠脉内用药前后TIMI血流比较：治疗组无复流患者TIMI 2～3级血流获得率明显高于对照组(92.8%VS32.1%，P＜0.01)，见表1。
　　两组术后2周MACE发生率及出血事件比较：治疗组MACE发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组出现2例牙龈出血，1例鼻腔出血；对照组出现1例牙龈出血，1例血尿，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均未发生严重内脏出血事件，见表2。
　　术后2天后血小板及凝血功能情况：治疗组术后血小板聚集率较术前及对照组术后明显降低，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后Plt较术前减少，差异无统计学意义；治疗组患者术后监测APTT、PT较对照组有所延长，但差异无统计学意义。见表3。
　　讨 论
　　目前对ACS进行PCI治疗已成为一线治疗策略，但PCI术中部分患者易出现无复流现象。目前研究证实无复流现象是多种因素共同作用造成微血管功能障碍结果［1］。当无复流发生时，迅速解除微血管的堵塞，完全地恢复前向血流对改善无复流现象患者的预后有着重要的意义［2］。与仅作用于血小板聚集的初始环节的抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷不同的是，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药替罗非班作用于血小板聚集的最终共同通路，其选择性地与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，使GPⅡb/Ⅲa受体不能与凝血因子I结合，抑制血小板的活化、黏附、聚集，防止动脉血小板血栓的形成，减轻病变部位血栓负荷和继发的远端栓塞，恢复冠状动脉血流和心肌组织灌注，继而减少缺血终点事件的发生［3］。另外，它还能抑制血小板激活过程中所释放的血管活性物质和趋化递质，如CD40L等，减轻微血管痉挛，降低梗死相关血管的收缩状态和炎性反应，显著改善PCI术后梗死相关血管的血流［4］。
　　本实验结果表明，冠状动脉内注入替罗非班治疗PCI术后无复流，可以使冠脉血流明显改善，TIMI 2～3级血流获得率明显优于冠脉内注射硝酸甘油(92.8%VS32.1%，P＜0.01)，并能够降低MACE发生率。本实验数据也证实了术中应用替罗非班与硝酸甘油相比不增加出血的危险，未见有血小板减少症发生。国内盐酸替罗非班多中心临床协作组的结果显示出血并发症7.7%［5］，本实验应用替罗非班监测PT和APTT值均较对照组延长，虽未见有严重内脏出血并发症，但在应用替罗非班时要注意监测凝血功能和生命体征，避免出现严重后果。认为，冠脉内注射替罗非班可明显降低和改善ACS患者PCI后无复流现象，而且不增加出血事件发生率，是一种有效、安全的PCI辅助治疗方法。
　　参考文献
　　1 Movahedmr,Butmansm.The pathogenesis and treatment of no-flow during pring percutaneous coronary intervention［J］.Cardiovasc Revase Med,2008,9:56-61.
　　2 Niccoli G,Marzo F,Paglia A,et al.Preprocedural N-terminal pro-B-type natriuretic peptide pre-dicts angiographic no-reflow phenomenon during stent implantation in patients with acute myocardial infarction［J］.Circulation,2007,116:630.
　　3 Van'T Hof A W,Valgimigli M.Defining the role of platelet glycoprotein recert or inhibitors inSTEMI:focus on tirfiban［J］.Drugs,2009,69:85-100.
　　4 Van'T Hof A W,Ten Berg J,Heesterm Anst,et al.Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty(On-TIMI2):a multicentre，double-blind,randomized contyolled trial［J］.Lancet,2008,16:537-546.
　　5 盐酸替罗非班多中心临床研究协作组.盐酸替罗非班对急性冠脉综合征的疗效和安全性评价.临床心血管病杂志,2006,22:220-222.

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