1例乳腺癌患者手术及化疗期间的药学监护

来源:用户上传      作者: 张鹏飞

　　[摘要] 目的 说明如何对老年合并高血压的乳腺癌患者进行药学监护及药学监护对患者的重要性。 方法 临床药师参与1例老年合并高血压的乳腺癌患者治疗过程，对患者进行药学监护，为临床提供合理化用药方案，即时处理用药后的不良反应。 结果 在临床药师的药学监护下，患者在围术期，抗菌使用合理，无切口感染；在化疗期，化疗药物安全使用，保证了手术和化疗的顺利进行。 结论 临床药师深入临床，参与药物治疗，不仅保证了临床用药的安全、有效，还为患者减轻了经济负担。
　　[关键词] 乳腺癌；血压；药学监护；化疗
　　[中图分类号] R737.31 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）02（c）-0103-02
　　
　　Pharmaceutical care of one patient with breast cancer during operation and chemotherapy
　　ZHANG Pengfei
　　Department of Pharmaceutical Affairs, Yangzhou Maternal and Child Care Service Center, Jiangsu Province, Yangzhou 225001, China
　　[Abstract] Objective To explain how to implement pharmaceutical care for elder patients with breast cancer complicated by hypertension and the importance of pharmaceutical care to patients. Methods The clinical pharmacists participated in the treatment course of one elder patient with breast cancer complicated by hypertension, provided pharmaceutical care for the patient, provided rationalized drug administration schedule and timely managed post-administration adverse reactions. Results Under the pharmaceutical care of the clinical pharmacists, in the perioperative period, the patient received reasonable antibiosis and had no wound infection, and in the chemotherapy period, the chemotherapy drugs were safely used, which ensured the smooth progress of surgery and chemotherapy. Conclusion The clinical pharmacists deeply involved in the clinical drug treatment not only ensure the safety and effectiveness of clinical medication, but also reduce the financial burden for patients.
　　[Key words] Breast cancer; Blood pressure; Pharmaceutical care; Chemotherapy
　　
　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，绝经后妇女的发病率最高[1]，而该年龄的妇女常常合并一些慢性病，在乳腺癌的手术治疗及术后化疗都存在一些特点。临床药师参与病区查房、讨论用药方案、指导临床医生合理用药是临床药师的日常工作之一。临床药师运用自己掌握的药学专业知识，对患者进行用药监护，为临床医生提供用药指导，提高了药物的治疗水平，减少了严重不良反应的发生。对本文报道了1例临床药师参与治疗1例合并有高血压的老年乳腺癌，从手术到第一次化疗的治疗过程，以期与广大临床药师一起探讨如何对乳腺癌患者开展药学监护。
　　1 临床资料
　　患者，女，60岁，体检发现左乳房有一肿块，约2 cm×1 cm，质硬，界不清，无触痛，形态不规则，表面不光滑。钼钯检查提示：左乳致密影。乳房B超提示：左乳多条状无回声区。根据以上的检查结果，临床初步诊断为左乳腺癌，分期考虑为T1N0M0～T2N0M0之间。因患者肿块距乳头、乳晕部较近，故不考虑保留乳房，以免局部易复发，而直接行“乳腺癌改良根治术”。患者有高血压史5年，现口服“硝苯地平200 mg，q 12 h”，血压130/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。完善各项检查，无手术禁忌。入院后第3天，行“乳腺癌改良根治术”。术后第8天开始第1次化疗。
　　2 临床药师会诊及用药监护情况
　　2.1 围术期
　　患者有高血压史，原用药“硝苯地平200 mg，q 12 h”，血压控制良好，知晓病情后，情绪波动大，血压稍有上升。继续服用硝苯地平200 mg，q 12 h，并对患者进行用药教育，围术期血压控制在125/70 mm Hg。乳腺癌改良根治术虽然为清洁手术，但手术难度大，时间长，范围大。为防止术后切口感染，对以后的治疗造成麻烦，可使用抗菌药预防感染。根据乳腺手术易感染病原菌：切口表面以G+为主，选择一代头孢菌素。根据药物的药动学特点，在术前30 min给药，手术时间超过3 h，术中追加1次抗菌药，手术结束后12 h，再给药1次[2]，医生接受药学建议。手术进行顺利，未发生切口感染。围术期用药情况见表1。
　　2.2 化疗期
　　2.2.1 临床治疗方案 术后化疗期药学服务情况：患者术后恢复良好，手术切口无感染，血压125/70 mm Hg。病理报告示：浸润性导管癌Ⅰ级，腋下淋巴结未见癌组织转移。免疫报告示：ER（－），C-erbB-2（＋＋），Ki67约15%，PgP（－），LRP（＋），F8血管内皮（＋），D2-40（＋），脉管腔未见癌栓。结合上述报告临床医生认为内分泌治疗效果差，应进行术后化疗。化疗方案为环磷酰胺0.8 d，表阿霉素90 mg，多西他赛100 mg，联合化疗。
　　2.2.2 药学监护 多西他赛为M期的周期特异性化疗药，最为常见的不良反应为过敏反应，为预防过敏反应和体液潴留综合征，在化疗前一天口服地塞米松16 mg[3]，作常规性预防。多西他赛的价格很贵，一次的化疗量为100 mg（20 mg×5支），一支的价格为500多元，如果化疗发生严重的不良反应，化疗不能进行，对患者是一笔不小损失。避免对药品造成浪费，可将一支多西他赛20 mg加入100 mL生理盐水中进行试验性使用，缓慢静滴。如发生异常情况，可立即停药。根据我院今年上季度上报的不良反应，多西他赛共有6例，主要是严重的胃肠道反应、恶心和严重的腹泻。该患者为老年患者，而且是术后第8天，体质较差，在化疗前后30 min，各注射昂丹司琼8 mg，以预防发生严重的胃肠道反应。

　　表阿霉素最主要的不良反应为心脏的毒性，患者入院时心电图显示正常。为预防心脏的毒性反应，在化疗的过程中进行心电监护，可随时发现异常。
　　2.2.3 化疗中不良反应的处理与分析 患者于8:30静滴环磷酰胺，9:00静滴表阿霉素，无异常，10:30静滴多西他赛试验量。10 min后，患者诉心慌、胸闷化疗，此时心电监护示：血压从125/70 mm Hg下降到95/66 mm Hg，血氧饱和度从98%下降到93%。临床医生和临床药师一致认为应立即停药，给予吸氧。20 min后，血压为99/70 mm Hg，患者诉心慌胸闷症状好转。临床医生要求换紫杉醇继续进行化疗[3]，临床药师认为不可行，多西他赛不良反应发生率明显低于紫杉醇，有可能该患者对此类药都过敏[4]，参考CAF方案，改用5-氟尿嘧啶进行化疗[5]。化疗进行顺利。心电监护结果见表2。
　　不良反应发生原因分析：患者为首次应用多西他赛注射液化疗，用药前尽管已经预防性给予抗变态反应药物，而且药物输液速度较慢，但多西他赛溶液输入后很快出现以低血压和胸闷为主要表现的过敏反应。多西他赛在水中的溶解度小，为了增加在水溶液中的溶解度，注射用多西他赛的专用溶剂中加入聚山梨醇酯-80和无水乙醇作为增溶剂，聚山梨醇酯-80进入人体后部分患者可出现过敏反应[6]，主要表现为低血压、恶心、支气管痉挛、弥漫性荨麻疹和血管神经性水肿等，极严重者可以出现休克症状危及生命。本例患者的过敏反应的症状与聚山梨醇酯-80过敏反应的症状相符，提示该患者体质对多西他赛注射液较为敏感，患者不但要禁用多西他赛，还应禁用含聚山梨醇酯-80为辅料的注射剂。
　　3 讨论
　　该患者为乳腺癌患者，老年合并高血压。在围术期，临床药师根据该类手术常见的感染病菌，选择合适的抗菌药，并根据该药的药动学特点和相关文件精神决定给药次数，用级别低的抗菌药就很好地达到了预防感染的目的。在化疗过程中，临床药师参与治疗方案的设计，对不良反应的发生有预见性。对不良反应发生率较多的西他赛先用试验量，不仅保证了用药的安全有效，还减少了对药品的浪费。同时，作为临床药师应了解药物的全面信息，才能有效地提出合理性建议，成为临床医生的帮手。
　　[参考文献]
　　[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：327.
　　[2] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.
　　[3] 王玉洁，柴艳冬，戴晓雁，等.多西他赛主要不良反应及处理对策[J].甘肃医药，2009，28（4）：263.
　　[4] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：751.
　　[5] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：330-331.
　　[6] 王庆利，彭健.吐温80的安全性研究进展[J].毒理学杂志，2006，20（4）：262.
　　（收稿日期：2011-11-21 本文编辑：张瑜杰）

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