高风险冠心病合并房颤用抗凝和双联抗栓治疗的疗效及安全性观察

来源:用户上传      作者: 林敏瑜 刘菁 余碧菁 郑伯仁

　　[摘要] 目的 观察冠心病合并房颤患者抗栓与抗凝治疗的疗效及安全性。 方法 将67例栓塞风险评分（CHADS2）为3～6分，出血风险评分（HEMORR2HAGES）＞2分的冠心病合并房颤患者随机分为抗凝组与抗栓组，抗凝组使用华法林钠，抗栓组使用阿司匹林和氢氯吡格雷，随访观察4年，比较两组栓塞事件及出血事件的发生情况，并重新使用2010版血栓栓塞风险评估评分法（CHA2DS2-VASC）和出血风险评估法（HAS-BLED）进行回顾性评分。 结果 抗凝组栓塞事件发生较抗栓组明显减少，两组差异有统计学意义；而出血风险抗凝组较抗栓组有增高趋势，但差异无统计学意义。 结论 抗凝治疗可以减少高卒中高出血风险冠心病合并房颤患者栓塞风险。
　　[关键词] 冠心病合并房颤；抗凝治疗；抗栓治疗；安全性评估
　　[中图分类号] R972 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（c）-0075-02
　　
　　Safety and efficacy observation of high risk coronary heart disease with atrial fibrillation by anticoagulation and thermodynamic bolt treatment
　　LIN Minyu LIU Jing YU Bijing ZHENG Boren
　　The Second Hospital of Fuzhou City in Fujian Province, Fuzhou 350007, China
　　[Abstract] Objective To observe the effect and safety of antithrombolic therapy and anticoagulation therapy for patients with high risk coronary heart disease (CHD) with atrial fibrillation (AF). Methods Sixty seven cases of embolism risk score (CHADS2) of 3 to 6, the bleeding risk score (HEMORR2HAGES) > 2 points in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation were randomly divided into anticoagulation therapy group and antithromboic therapy group, anticoagulation therapy group were given warfarin sodium, antithrombotic therapy group used aspirin and hydrogen clopidogrel. Patients were followed up more than 4 years, the incidences of embolism and hemorrhage were compared. And the 2010 version of thromboembolic risk assessment score (CHA2DS2-VASC) and bleeding risk assessment (HAS-BLED) were re-used to retrospective rating. Results The incidences of embolism observed to be higher in antithrombolic therapy group (P ＜ 0.05), the incidences of hemorrhage had no significant difference between two groups (P ＞ 0.05). Conclusion Anticoagulation therapy can reduce the incidences of thromboembolism events in CHD patients with AF who have high risk of thromboembolism and hemorrhage.
　　[Key words] Coronary heart disease and Atrial fibrillation; Anticoagulation therapy; Antithromboic therapy; Safety observation
　　
　　冠心病（CHD）合并房颤（AF）患者抗凝治疗面临着减少栓塞事件和减少出血风险两个难点。2010年版ESC房颤治疗指南提出了新的血栓栓塞风险评估评分法（CHA2DS2-VASC）和出血风险评估法（HAS-BLED）[1]两种评估法。本文比较冠心病合并房颤患者使用双联抗血小板抗栓治疗与华法林抗凝治疗在预防栓塞的疗效，并观察相关出血情况。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　研究对象：选取2006年10月～2010年1月于某三甲医院的冠心病合并房颤患者67例，其中持续性房颤（AF）20例，持久性AF 31例，阵发性AF 16例，经CHADS2栓塞风险评估[2]，评分为3～6分，经HEMORR2HAGES评估，评分＞2分。排除：（1）对抗血小板药和抗凝药物有禁忌者，包括对华法林和阿司匹林及氢氯吡格雷过敏、血小板减少症、严重出血等；（2）其他疾病需长期服抗凝药或非甾体类消炎药；（3）可逆病因引起的房颤经治疗未再现；（4）风湿性心脏瓣膜病，经超声心动图证实；（5）人工瓣膜置换术后；（6）感染性心内膜炎；（7）6个月内有脑卒中或短暂性脑缺血发作患者；（8）6个月内有颅内出血、消化道、呼吸道及泌尿生殖系统等出血的患者；（9）有严重肝肾疾病，转氨酶超过正常参考值上限的3倍，内生肌酐清除率（Ccr）小于30 mL/min；（10）恶性肿瘤。
　　将67例患者随机分为抗凝组与抗栓组，抗凝组使用华法林钠，抗栓组使用阿司匹林和氢氯吡格雷。其中抗凝组使用质子泵抑制剂（PPI）（雷贝拉唑或泮托拉唑）占25.3％，抗栓组使用PPI占43.5％。
　　安全性判断：为了更好地评估出血情况，根据美国2010年美国心脏病协会自发性出血指南[3]将出血分为3类：（1）致命性出血即颅内出血；（2）严重出血即胃肠道出血；（3）轻微出血即牙龈、鼻腔和结膜出血及皮肤瘀点、血尿、咯血。华法林口服维持血浆INR 2.0～3.0，比较两组患者治疗期间颅内和全身出血情况。
　　1.2 方法
　　抗凝组，治疗用药前测国际标准化比值（INR）1次，每天根据INR结果服用1次华法林，初始剂量为2.5～3.0 mg/d。3 d后复查INR，以后每天监测，根据INR调整剂量，每次0.5 mg为调整单位。若INR连续2 d稳定在2.0～3.0之间，每周检测2～3次，以后每周检测1次，1个月后改为每月检测1次，6个月后改为每2个月检测1次。若有出血等副反应和栓塞并发症发生时即查血浆凝血酶原时间（PT）。抗栓组，治疗使用阿司匹林和氢氯吡格雷双联抗血小板，使用阿司匹林100 mg/d和氢氯吡格雷75 mg/d，每天早晨8:00口服，每周测PT 1次，连续1个月，以后改为每个月检测1次，6个月后改为每2个月检测1次。

　　随访内容包括各项常规检查，记录各种事件，包括主要终点事件（死亡、缺血性脑梗死、肺栓塞）及次要终点事件（急性心肌梗死、腔隙性脑梗死、TIA、外周动脉栓塞、无症状脑梗死等），出血事件（颅内出血、消化道出血及肾脏、皮肤、黏膜、皮肤黏膜牙龈出血）。
　　1.3 统计学处理
　　实验数据采用SPSS 13.0软件处理，计量资料以x±s表示，计数资料采用χ2检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者身体各指标对比结果分析
　　随访期间两组各有1例退出（1例患者因诊断肿瘤退出临床观察，失访1例）。平均随访4.3年。抗栓与抗凝组患者在年龄、性别、心脏彩超心功能及HEMORRZHAGES评估评分方面差异均无统计学意义。
　　2.2 两组患者随访情况对比结果分析
　　冠心病高卒中，高出血风险房颤患者抗凝组与抗栓组共发生缺血性事件8例，其中抗凝组脑栓塞1例，下肢动脉栓塞1例；抗栓组脑栓塞4例，TIA 1例，肠系膜动脉栓塞1例，两组比较差异有统计学意义。冠心病高卒中，高出血风险房颤患者两组均无颅内出血事件，抗凝组皮肤出血3例，牙龈出血1例，消化道出血3例；抗栓组皮肤出血2例，血尿1例，上消化道出血2例。消化道出血及次要出血事件发生率有增高趋势，但差异无统计学意义。两组患者临床和随访情况见表1。
　　2.3 使用2010版评两个版本对比结果分析
　　分别使用2010版CHA2DS2-VASc评分与HPS-BLED评分比较抗凝组与抗栓组，使用2010版CHA2DS2-VASc评分组间比较P值，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；使用2010版HPS-BLED评分组间比较P值，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。对两组随访期间栓塞风险评分分别采用2010版CHA2DS2-VASc评分与2010年重新评分结果，见表2。
　　3 讨论
　　新的2010年版ESC房颤治疗指南将抗凝治疗提到很高的层面，并修订了2006年版指南中关于血栓栓塞事件评估法缺血风险积分9分，评估更严格，抗凝治疗的范围扩大，并增加了出血事件评估法[4-5]。涂荣会[6]报告综合荟萃分析，抗血小板治疗不减少非瓣膜性房颤缺血性卒中发生率，抗凝治疗显著增加房颤颅内出血风险，抗凝治疗应当个体化。特别是对有消化道出血的患者。本文比较了在冠心病高卒中高出血风险患者使用华法林与双联抗血小板治疗在预防栓塞与出血风险的情况，抗凝组栓塞事件发生较抗栓组明显减少，二者差异有统计学意义，而出血风险抗凝组较抗栓组有增高趋势，但差异无统计学意义。而两组患者根据2010年版HPS-BLED出血风险评分差异具统计学意义，是否影响到抗凝组出血增加趋势还需更多临床证据。而冠心病病情具多变性，复杂性，需要根据不同临床情况具体细化，笔者认为严格执行新的栓塞事件与出血事件风险评估法评估患者，对临床工作有较大帮助。但本文病例数少，观察时间有限，还需要其他大量循证证据支持。
　　[参考文献]
　　[1] Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：The Task Force For the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）[J].Eur Heart J，2010，31（19）：2369-2429.
　　[2] Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation -executive Summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practive Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practive Guidelines.（riting Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation）[J].Eur Heart J，2006，27（16）：1979-2030.
　　[3] Gage BF，Yan Y，Milligan PE，et al.Clinical classification schemes for predicting hemorrhage：results from the National registry of atrial fibrillation （NRAF）[J].Am Heart J，2006，51（3）：713-719.
　　[4] 郭继鸿.心房颤动的抗凝治疗[J].中国心血管杂志，2011，16（2）：83-85.
　　[5] 葛卫红.华法林抗凝治疗临床药师指导手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：5-6.
　　[6] 涂荣会.抗血小板与抗凝治疗预防非瓣膜性心房颤动缺血性卒中的疗效评价[J].中华心血管病杂志，2011，39（3）：262-267.
　　（收稿日期：2011-12-22）

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