小剂量氯胺酮静脉注入超前镇痛在全膝关节置换术中的应用观察

来源:用户上传      作者: 赵同军

　　[摘要] 目的 观察小剂量氯胺酮静脉注入进行超前镇痛用于全膝关节置换术后的镇痛效果。 方法 选择在硬膜外麻醉下行全膝关节置换手术患者40例，年龄55～65岁，ASAⅡ或Ⅲ级，按随机数字表分为A、B两组，每组20例。A组在术前10 min静注氯胺酮1 mg/kg，继之以1 mg/（kg・h）持续泵入至手术结束，B组为对照组，单纯应用硬膜外麻醉。观察术后感觉疼痛时间，镇痛药用量及术后各时点VAS评分。 结果 两组患者在手术时间上差异无统计学意义。术后疼痛开始时间，A组比B组明显延长（P < 0.05）。PCA术后用药量B组>A组，两组VAS评分B组明显高于A组。 结论 全膝关节置换术在术前及术中应用氯胺酮能明显降低术后患者PCA用药量，具有明显超前镇痛作用。
　　[关键词] 氯胺酮；超前镇痛；全膝关节置换术；小剂量
　　[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（a）-0086-02
　　
　　氯胺酮具有良好的镇痛效果， 但由于其在心血管及精神方面的副作用， 限制了它的使用，近年来很多研究表明：小剂量氯胺酮不良反应少，可作为镇痛药物用于术中和术后患者的镇痛，减少应激反应[1]。近年来有关超前镇痛的机制研究很多，绝大多数人认为其主要是防止脊髓内NMDA受体接受伤害性的感受或阻抑NMDA受体，从而可能抑制中枢神经系统的致敏[2-3]。N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂不能根除疼痛，但可阻止中枢敏感状态。氯胺酮就是一种非竞争性NMDA受体拮抗药，已被认为是有效的减轻术后疼痛的药物[4]。本研究旨在客观评价小剂量氯胺酮超前镇痛在全膝关节置换术中的应用价值，为解决全膝关节置换术患者术中和术后疼痛问题，提出了一种新的安全、有效的镇痛方法。现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年4月～2011年4月在本科住院的40例患者，其中，男14例，女26例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄（61.17±4.89）岁，体重（64.00±18.72） kg，身高（161.50±6.06） cm，按随机数字表随机分成A组与B组各20例，两组患者的性别、年龄、体重、手术时间和失血量差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
　　1.2 麻醉方法
　　两组患者入室后均行L3、L4硬膜外穿刺，向头端置管4 cm，硬膜外用药均为2%利多卡因。A组在术前10 min静注氯胺酮1 mg/kg，继之以1 mg/（kg・h）持续泵入至手术结束。B组为对照组，单纯应用硬膜外麻醉。两组在术后都采用爱朋电子泵患者自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA）行硬膜外患者自控镇痛（PCEA）。镇痛药均采用0.15%罗哌卡因+2 μg/mL芬太尼200 mL，PCA剂量2 mL/次。背景输注量4 mL/h，锁定时间15 min，限量15 mL/h。
　　1.3 观察指标
　　（1）观察记录术前（T1）、术中假体安装时（T2）、手术结束时（T2）血压、心率、脉搏、血氧饱和度。（2）观察记录术后开始感觉疼痛时间，PCEA镇痛药用药总量、PCEA累计按压次数及术后2、4、8、12、24 h各时点VAS评分。（3）术后呼吸抑制、头昏、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。
　　1.4 统计学方法
　　采用Microsoft Excel建立数据库，采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
　　2 结果
　　2.1 两组各时点HR、SpO2、MAP、RR比较
　　A、B两组术中HR、MAP、SpO2、RR方面均在正常范围内波动，差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
　　2.2 两组患者术后镇痛情况比较
　　两组患者术后疼痛开始时间及PCEA首次触发时间，A组比B组明显延长（P < 0.05），PCEA镇痛药用量A组较B 组明显减少（P < 0.05），同时PCEA累计按压次数A组也较B 组明显减少（P < 0.05），见表3。
　　2.3 两组各时段镇痛VAS评分比较
　　两组术后各时段VAS评分A组明显低于B组，见表4。
　　2.4 各组术后不良反应发生情况比较
　　术后两组呼吸抑制、头昏、恶心呕吐、视物模糊、皮肤瘙痒、幻觉等副作用比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表5。
　　3 讨论
　　超前镇痛是指手术前对伤害性刺激加以阻滞而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的[5]。随着年龄的增长，老人心理和生理上发生变化，使其对疼痛更为敏感，由疼痛引起的不良事件也随之增加，如高血压、脑卒中等。这就要求围术期将疼痛降至最低。全膝关节置换术后疼痛剧烈，严重影响了机体和手术肢体的功能康复。研究认为脊髓中的NMDA受体的激活被认为是急慢性疼痛的主要环节。氯胺酮作为非竞争性NMDA受体拮抗剂，通过阻断痛觉的传导，具有强效抗痛觉高敏化作用，能有效减少术后患者对镇痛的需求，起到超前镇痛的效果。近年来超前镇痛广泛应用于各类手术，作为临床常用的NMDA受体拮抗剂氯胺酮已被证实在亚麻醉剂量下具有超前镇痛作用[6-7]。本研究结果认为，低剂量的氯胺酮进行超前镇痛组与单纯硬膜外麻醉组比较，低剂量的氯胺酮进行超前镇痛组能有效地增强全膝关节置换术中麻醉效果及术后镇痛效果，减少麻醉药用量，两组具有显著差异。同时有文献报道[8-9]术前或术中给予小剂量的氯胺酮，有超前镇痛作用，而且鲜有不良反应。本研究两组术后的不良反应无明显差异。因此小剂量氯胺酮静注超前镇痛是安全的，且无明显氯胺酮的副作用，有利于膝关节置换术后患肢功能锻炼。
　　[参考文献]
　　[1] 刘国凯，黄宇光，罗爱伦. 小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23（3）：238-240.
　　[2] Lawandnb，Williswd，Westlundkn. Excitatory antino acid receptor involvement in peripheral nociceptive transmission in rates[J]. Euro J Pharmacol，1997，324（2-3）：169-177.
　　[3] Siddall PJ，Cousins MJ. Spinal pain mechanism[J]. Spine，1997，22（1）：98-104.
　　[4] 赵俊. 新编麻醉学[M]. 北京：人民军医出版社，2000：1281．
　　[5] 刘兰姣. 超前镇痛临床研究进展[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，1998，19：226-229.
　　[6] WU CT. Pre-emptive analgesia with epidural ketamine morphine bupivacaine in epidural and general anesthesia for epigastric surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2000，44：63-68.
　　[7] 聂煌，计根林，张英民. 芬太尼、布比卡因伍用小剂量氯胺 酮对术后硬膜外自控镇痛效果的影响[J]. 第四军医大学学报，2000，21（11）：1390-1392.
　　[8] Launo C，Bassi C，Spagnolo L，et al. Preemptive ketamine during general anesthesia for postoperative analgesia in patients undergoing Laparoscopic cholecystectomy[J]. Minerva Anesttesiol，2004，70（10）：727-734.
　　[9] Kwok RF，LIM J，Chan MT，et al. Preoperative ketamine improves postoperative analgesia after gynecologic laparoscopic surgery[J]. Anesth Analg，2004，98（4）：1044-1049.
　　（收稿日期：2011-12-05）

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