腹腔镜与开腹直肠癌切除术临床效果比较

来源:用户上传      作者: 覃忠卫 吕建生 黄海舸 韦维 梁亮

　　[摘要] 目的 比较腹腔镜与开腹直肠癌切除术临床效果，探讨腹腔镜直肠癌切除术临床价值。 方法 随机选择120例直肠癌患者作为研究对象，随机分为腹腔镜组及开腹组各60例，手术均由同一组医师完成，并接受相同的围术期治疗；开腹组按中国抗癌协会大肠癌专业委员会所制订的手术规范进行，腹腔镜组采用气管插管全身麻醉下腹腔镜手术。 结果 两组手术方式、手术时间、清扫淋巴结数比较差异无统计学意义（P > 0.05）；腹腔镜组术中出血、肛门排气、留置导尿及术后住院时间、术后并发症均低于开腹组（P ＜ 0.05）。 结论 腹腔镜直肠癌全系膜切除是可行和安全有效的，与开腹手术比较具有较多优点，适合在临床进一步推广应用。
　　[关键词] 腹腔镜根治术；开腹根治术；直肠癌
　　[中图分类号] R735.3+7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）04（a）-0044-02
　　
　　Clinical effect of comparison of laparoscopic and open abdominal rectal resection for cancer
　　QIN Zhongwei LU Jiansheng HUANG Haige WEI Wei LIANG Liang
　　Department of Gastrointestinal Surgery, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Baise 533000, China
　　[Abstract] Objective To compare clinical effect of laparoscopic and open abdominal rectal resection for cancer, investigate the clinical value of laparoscopic rectal resection for cancer. Methods 120 cases of rectal cance were chose randomly as object of study, they were randomly divided into laparoscopic group and open abdominal group, 60 cases in each group, the surgery was performed to complete by the same group of doctors, and accepted the same perioperative treatment; the operation was did according to making the standard by the Committee of Colorectal Cancer in open abdominal group, laparoscopic group used tracheal intubation laparoscopic surgery under general anesthesia. Results The operation methods, operation time, cleaning the lymph node number of two groups was no significant differences (P > O.05); intraoperative bleeding, anal exsufflation, indwelling catheter and postoperative hospital stay time, postoperative complications of laparoscopic group were lower than that of the open abdominal group(P ＜ 0.05). Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer is feasible and safe and effective, there are more advantages compared with open operation, it is suitable for clinical further popularized.
　　[Key words] Laparoscopic radical operation; Open radical operation; Rectal cancer
　　
　　直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，其发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分，直肠癌的治疗主要为手术治疗，近几年来随着腹腔镜的发展，越来越多的应用腹腔镜手术[1]。本文回顾性分析腹腔镜直肠癌切除术患者的临床资料，探讨腹腔镜直肠癌切除术临床价值及注意事项，报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　随机选择2005年1月～2010年10月120例直肠癌患者作为研究对象，男70例，女50例，男女比例为1.4:1；年龄最小39岁，最大78岁，平均（52.79±20.12）岁；肿瘤大小0.8~11.0 cm，平均（4.34±2.23）cm，Ducks分期A期33例，B期47例，C期40例；将120例患者随机分为腹腔镜组及开腹组各60例，年龄大小、性别构成、肿瘤直径、Ducks分期及术式等一般资料在两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　手术均由同一组医师完成，①开腹组手术方法按中国抗癌协会大肠癌专业委员会所制订的手术规范。②腹腔镜组 取截石位，脐部10 mm穿刺观察孔，右下腹麦氏点10 mm或12 mm孔作为主操作孔，左麦氏点5 mm穿刺孔作副操作孔，视情况可在左侧副操作孔上下再加用5 mm穿刺孔作辅助用操作孔。全麻，气腹压力控制在12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），女性患者经耻骨上皮肤，用带钩的穿刺针穿刺，悬吊子宫，以显露术野区，用超声刀切开左侧结肠旁沟侧腹膜，上至降结肠，下至直乙交界的腹膜，显露左输尿管，同法切开乙状结肠右侧腹膜，显露右输尿管。在直肠下动脉下方的系膜上打孔，于肿瘤近端10 cm处用布条结扎肠管，超声刀肠系膜下动脉、静脉根部清扫淋巴结，并予高位结扎离断，用布条结扎乙状结肠并提起，用超声刀游离乙状结肠及直肠系膜，用超声刀切开腹膜反折处，按全直肠系膜切除（TME）手术原则向下分离至盆底，然后，根据肿瘤位置决定行Dixon手术或Miles手术。手术严格遵循肿瘤根治原则，所有手术均遵循TME原则。
　　1.3 观察指标
　　①手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、清扫淋巴结数、留置导尿、术后住院时间。②术中、术后并发症。
　　1.4 统计学方法
　　实验数据采用SPSS 11.5 For Windows软件包进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果
　　2.1 手术情况
　　开腹组Dixon手术50例，Miles手术10例，腹腔镜组Dixon手术52例，Miles手术8例,两组手术方式无差异（χ2 = 0.21，P ＞ 0.05）。腹腔镜组术中出血、肛门排气、留置导尿、术后住院时间均低于开腹组（P ＜ 0.05）；两组患者手术时间、清扫淋巴结数比较无差异（P > 0.05）。见表1。
　　2.2 术中、术后并发症
　　两组术中均无并发症发生，术后无吻合口漏。开腹手术组术后发生切口感染3例、肠梗阻2例，1例肺部感染；腹腔镜手术组l例中转开腹，术后发生尿路感染1例，无切口肿瘤种植。开腹手术组术后并发症发生率为10.00%（6/60），高于腹腔镜手术组的1.67%（1/60）（χ2 = 5.43，P ＜ 0.05）。
　　3 讨论
　　腹腔镜手术具有对患者造成创伤小、有效降低手术患者应激反应、加速手术康复、缩短住院日、不增加手术并发症、对患者免疫功能影响小等优点[2]，腹腔镜技术应用于结直肠癌治疗由于腹腔镜下结直肠手术相对较复杂并且要求术者同时具有较高的腔镜操作技巧及结直肠手术的熟练专业技术，因此发展缓慢[3]，近年来随着腹腔镜手术器械的不断发展和操作技术的不断熟练与完善，腹腔镜结直肠手术近年来因其损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点受到了患者和外科医师的认可[4]。腹腔镜下超声刀声刀游离切割组织不生烟，不结痂，对视野没有影响，除较大血管需要钳夹结扎外，大部分组织游离可以在超声刀下进行，出血量明显减少；腹腔镜手术因腹腔仍然是一个封闭空间，避免胃肠道长时间暴露在空气中，手术中对胃肠道牵拉较少,所以术后胃肠道功能恢复快，能够较早恢复进食，可以加快患者的身体恢复；其与传统的开腹手术组比较腹腔镜成像及照明可获得良好的盆腔显露，直肠后间隙可用电钩进行，直肠侧韧带用超声刀处理、局部解剖亦更清晰，标本切除范围和淋巴结清扫可以达到和开腹手术同样效果[5-6]。本文结果也两组手术方式、手术时间、清扫淋巴结数比较无差异（P > 0.05）；腹腔镜组术中出血、肛门排气、留置导尿、术后住院时间均低于开腹组（P ＜ 0.05）；术后并发症发生率也低于开腹组（P ＜ 0.05）。
　　 腹腔镜直肠癌手术是操作相对复杂的手术，手术间隙较差，使得分离、切除和重建以及淋巴结清扫等较困难[7]，手术中需要注意：①正确选择手术适应证，腹腔镜下结直肠切除术的适应证同开腹手术一致，但要排除腹部曾经做过大手术，腹腔粘连严重者或肿瘤已晚期，肿瘤较大者（因从小切口取标本）[8]，随着腹腔镜手术器械的发展以及手术操作经验的积累，其手术适应证已呈扩大趋势，如对Ducks C期的患者是否可以采用腹腔镜技术，关键是其能否满足对肠系膜下动脉及其区域淋巴结清扫，本组病例中Ducks C期的患者都能满意地按照肿瘤的切除范围进行手术[9]。②腹腔镜下手术与开腹手术只是手术进路不同，但腹腔内操作原则操作步骤基本相同，即首先根部结扎切除肠段肠系膜血管，大块切除肿瘤淋巴引流区域的组织，切除无肿瘤残留，术中完整切除肿瘤，术中坚持无瘤操作原则，并采取措施尽量避免肿瘤局部复发和切口种植，对降低肿瘤复发，提高生存率具有重要意义[10]。
　　 总之，腹腔镜下直肠癌根治术，是安全可行的，是完全可以遵循肿瘤切除的原侧，与开腹手术相比，则创伤小，术后恢复快，往院时间明显优势，其安全性及满意的术后远期疗效随着大样本、前瞻性、随机对照研究的完成已逐步得到证实，在临床中具有良好的应用前景[11]。
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　　（收稿日期：2011-12-20 本文编辑：郝明明）

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