MRCP结合MRI在壶腹癌中的诊断价值
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作者: 高志翔 周旭峰 张丽雅 卢超 刘晓萍
【摘要】目的：探讨MRCP及MRI联合应用对壶腹癌的诊断和鉴别诊断价值，通过与手术病理对照分析，进一步提高MRI对壶腹癌诊断的准确性。方法：回顾性分析笔者所在医院经手术病理或十二指肠镜活检证实的25例壶腹癌MRCP及MRI影像学资料。结果：25例壶腹癌中，术前有22例经MRI准确诊出。25例中表现为十二指肠乳头区肿块的18例(81.8%)，其中，肝内外胆管软藤样扩张14例，双管征17例，胆囊体积增大14例，胆总管腔截断征12例。余7例中，4例MRCP表现为：胆总管末端呈漏斗征4例，胰管轻度扩张3例，3例十二指肠壁不规则增厚。另有3例术前未能准确诊断。结论：MRCP结合MRI对壶腹癌有较高的诊断价值。
【关键词】壶腹癌；MRCP；MRI
The Value of MRCP Combined with MRI in the Diagnosis of Ampullary Carcinoma/GAO Zhi-xiang，ZHOU Xu-feng，ZHANG Li-ya，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(11)：090-091
【Abstract】Objective：To explore the value of MRCP combined with MRI in the diagnosis and differential diagnosis of ampullary carcinoma.Compared with the results of surgical pathology in order to improve the accurate diagnosis of ampullary carcinoma by MRI.Methods：MRCP and MRI findings of 25 cases of ampullary carcinoma confirmed by pathology or duodenal biopsy in the authors’hospital were analysed retrospectively.Results：Before surgery in 25 cases of ampullary carcinoma，22 cases of quasi-diagnosed by magnetic resonance.25 cases of ampullary carcinoma manifested as 18 cases of duodenal area(81.8%)，14 cases showed intrahepatic and extrahepatic bile vine-like expansion，18 cases showed the double duct sign.17 cases showed gallbladder volume increased，12 cases showed common bile duct cavity truncated levy.MRCP findings of the 4 cases in remaining 7 cases：the common bile duct end of the funnel sign in 4 cases，3 cases of mild pancreatic duct expansion，3 cases of irregular thickening of the duodenal wall.Another 3 cases failed to diagnose accurately.Conclusion：MRCP with MRI have a high diagnostic value in the diagnosis of ampullary carcinoma.
【Key words】Ampullary carcinoma；MRCP；MRI
First-author’s address：The Center Hospital of Luoyang，Luoyang 471000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.0057
壶腹癌是一种少见的胃肠道恶性肿瘤，是指胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的肿瘤，在临床上大多引起低位胆道梗阻，壶腹癌的早期诊断对治疗和预后有很重要的意义。壶腹癌手术根治性切除率为89%，生存率25%~34%，均明显高于胰腺癌[1]。本研究回顾性分析经手术和病理证实的25例壶腹癌的MRCP和MRI图像，旨在探讨MRI及MRCP对壶腹癌的诊断价值，提高诊断的准确性。
1资料与方法
1.1一般资料选择笔者所在医院2006年1月-2011年12月经手术和十二直肠镜证实的25例壶腹癌患者，术前均行常规MRI及MRCP检查，其中男17例，女8例，年龄45~84岁，平均66岁，主要临床表现为：进行性黄疸症状，肝区不适、食欲不振7例，右上腹部痛6例，恶心呕吐4例，食欲不振5例，皮肤瘙痒4例。
1.2检查设备和方法东芝1.5T超导磁共振扫描仪，Torso八通道体部相控阵线圈加呼吸门控，检查前空腹8 h。行常规腹部横断T2WI FSE脂肪抑制序列(TR：2556，TE：90，层厚：6 mm，层间距：1.2 mm)，横断位T1WI双回波序列扫描(TR：155，TE：2.4、4.8，层厚：6 mm，层间距：1.2 mm)，冠状位FASE T2WI扫描(TR：15000，TE：120，层厚：6 mm，层间距：1.2 mm)，MRCP 2D和3D FASE扫描。
2结果
25例壶腹癌中，术前有22例经MRI联合MRCP准确检出，正确率88.0%，3例未正确诊断。MRI表现：其中18例(81.8%)平扫示十二指肠乳头区软组织肿块，见图1、图2。平扫T1WI呈等或低信号，T2WI呈稍高信号。弥散加权成像呈高信号，见图3。
MRCP表现：18例中，(1)肝内外胆管软藤样扩张14例，最大直径约28 mm。(2)双管征：胰腺段胆总管及胰管扩张17例，双管距离均较近，胰管最大直径约8 mm。(3)胆囊体积增大14例。(4)胆总管腔截断征12例，见图4。余7例中，4例MRCP表现为：胆总管末端呈漏斗征4例，胰管轻度扩张3例，3例十二指肠壁不规则增厚，术前提示壶腹部占位，经病理证实壶腹癌。另有3例术前未能准确诊断。
图1轴位T1WI图2 轴位T2WI脂肪抑制
注：图1、2为46岁女性黄疸患者，十二指肠乳头部软组织肿块，呈等T1稍长T2信号
图3 轴位弥散成像 图4 MRCP
注：图3为同一层面DWI呈高信号；图4为胆总管、胰管明显扩张，末端正常锥形改变消失，变平，呈双管征，双管距离较近；肝内胆管软藤样扩张，胆囊体积增大
3讨论
壶腹癌又称壶腹部癌，最近有人提出为胆胰管十二指肠连接区癌，即发生于被Oddi氏括约肌包绕的胆总管、主胰管末端、共同管部及十二指肠乳头黏膜的癌[2]。壶腹癌的MR检查目的主要为明确诊断，了解病变侵犯范围。MRI结合MRCP能显示典型的胆总管及胰管的“双管征”，肝内胆管软藤样扩张和较清晰的癌肿范围，对壶腹癌有较高的诊断率，MR平扫表现：十二指肠乳头区软组织肿块或结节影，平扫呈T1WI呈略低或等信号，T2WI呈中等或不均匀略高信号，弥散成像呈高信号，边界不清，信号均匀或不均匀，本组中有18例符合此表现，增强扫描呈均匀强化，另有3例表现为十二指肠壁不规则增厚，呈等T1等T2信号，结合MRCP表现，术前提示壶腹部占位，经病理证实。
MRCP表现：壶腹癌的梗阻是渐进性的，肝内外胆管呈中高度扩张，扩张形态多为软藤样。故软藤样扩张可认为是壶腹部恶性病变的特征[3-4]。本组18例病例中有14例表现为此征象，双管征提示病变位于胆总管远端或壶腹部[5]。17例表现为胰腺段胆总管及胰管扩张，结合MRI局部薄层扫描明确病灶范围及定性诊断，另有4例：胆总管末端呈漏斗征，胰管轻度扩张，结合平扫十二指肠壁不规则增厚，术前提示壶腹占位。另有3例未能准确诊断，分析原因，一方面由于肿瘤较小，未能表现明显肿块影，胆管、胰管扩张程度较轻，缺乏特异性表现。MRCP在壶腹癌的诊断及鉴别诊断有重要价值，但是，由于壶腹区范围小且结构复杂，MRCP空间分辨率不高，容易漏诊小的病灶，因此，单纯MRCP在评价壶腹部病变存在局限性，MRCP结合MRI扫描对壶腹癌的诊断、定性及评价肿瘤对周围侵犯具有重要价值。
鉴别诊断：(1)胆总管下段癌：浸润型胆总管下段癌最常见[6]，在胆总管的管腔内可见圆形结节或胆总管管壁偏环形增厚，增强扫描呈结节状或环状强化，无胰管扩张是与壶腹癌鉴别的重要征象。(2)胰头癌：在MRCP上“四管征”(指肿块上方扩张的胆总管、肿块远侧扩张的胰管、肿块下方相对正常的胰管及胆总管)可以作为诊断胰头癌的特异征象[7-8]；(3)十二指肠乳头水肿：表现为十二指肠乳头内充盈缺损，边缘光滑，无进行性黄疸，治疗后复查缺损明显好转或消失。
MRI具有无创伤、无并发症、不需对比剂的优点，对于因造影剂过敏、胆胰管结构畸形等不能耐受增强CT和ERCP者，MRI显示较大优势。MRCP可以十分清晰地显示胆管和胰管，准确的判断梗阻的部位，通过与手术病理对照分析提高诊断准确率，MRCP和MRI联合应用在壶腹癌的诊断、鉴别诊断中具有重要临床价值。
参考文献
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(收稿日期：2012-02-07)(本文编辑：李静)
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