经伤椎椎弓根置钉椎体内植骨治疗胸腰椎骨折
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作者: 杨德炎 刘昌生 陈武 李嘉坤
作者单位：537000 广西玉林市骨科医院
通讯作者：杨德炎
【摘要】 目的 探讨伤椎经椎弓根一侧置钉一侧植骨治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法 2007年5月～2009年5月，采用后路椎弓根钉复位内固定结合伤椎一侧置钉一侧经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折34例，所有患者术前、术后及随访均行X线及CT检查，测量并比较椎管容积率、Cobb角、伤椎楔变角、伤椎前后缘高度比、上下间隙角的变化，同时观察植骨融合及神经功能恢复情况。结果 所有患者随访6～25个月，平均12个月。术后椎体楔变角、上下间隙角、伤椎前后缘高度比均明显改善，内固定未见松脱断裂，植骨均获得骨性融合，神经功能较术前有1～2级恢复。术后随访测量以上结果与术后即刻相比仅少许丢失。结论 采用伤椎一侧置钉复位内固定结合一侧经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折可有效地防止内固定失败以及脊柱骨折复位丢失和后凸畸形，是治疗胸腰椎爆裂性骨折较理想的方法。
【关键词】 伤椎置钉； 经椎弓根植骨； 胸腰椎骨折； 短节段固定
后路椎弓根螺钉内固定术是目前治疗胸腰椎骨折的一种公认的可靠的有效手术方式，对单椎体骨折常用的术式为跨节段椎弓根螺钉内固定，但往往出现术中复位质量欠佳，术后容易出现复位丢失，及出现迟发性的后凸畸形，为改善手术效果，在伤椎置入椎弓根螺钉技术得到越来越多的关注和研究。本院自2007年5月～2009年5月应用经伤椎椎弓根一侧置钉、一侧椎体内植骨治疗胸腰椎骨折患者34例，疗效较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例，男21例，女13例；年龄18～72岁，平均40.1岁。致伤原因：坠落伤19例，压砸伤7例，交通伤6例，其他伤2例。34例均为单节段椎体骨折，损伤节段：T【sub】12【/sub】 11例，L【sub】1【/sub】 13例，L【sub】2【/sub】 5例，L【sub】3【/sub】 3例，L【sub】4【/sub】 2例。神经损伤情况按ASIA分级评定：A级4例，B级7例，C级11例，D级10例，E级2例。椎管内占位36%～89%不等。术前椎体前后缘高度比平均为37.5%；伤椎楔变角平均为43.0°；Cobb角平均35.0°；上间隙角为平均-5°，下间隙角平均为-3°。受伤至手术时间2～5 d，平均3.8 d。
1.2 手术方法 采取插管全麻，取俯卧位，置于脊柱架上。作后正中切口，以伤椎为中心，切口长度上下各跨一个椎体为宜，依次切开皮肤、皮下，剥离两侧竖棘肌，显露椎板。在C臂机透视下定位伤椎，在伤椎相邻的上下两个椎体共置入4枚椎弓根螺钉。选择伤椎一侧的椎弓根置入椎弓根螺钉（椎弓根相对完好一侧），注意伤椎选择的螺钉长度一般较正常椎体的稍短（约30～35 mm），以免影响伤椎椎体内骨折碎块。将预弯好的钛棒固定到有2枚椎弓根螺钉的一侧上，起到临时固定的作用。行后路椎板减压，探查椎管，解除对神经的骨性压迫，但尽量保留两侧的小关节。减压结束后将有3枚椎弓根螺钉的一侧用具有同样生理弧度的钛棒连接，拧紧伤椎椎弓根螺钉，并以其为支点，用撑开器向上、下撑开复位，两钉侧同样进行撑开复位，双侧交替进行。复位满意后，拧紧顶丝，安装横联棒，C型臂下再次透视以确定螺钉位置及复位效果。取自体髂骨经伤椎未置钉一侧椎弓根进行椎体内植骨，另外行固定节段的横突加小关节间植骨融合，冲洗并闭合伤口，常规放置负压引流。1周床上适度功能锻炼，2周伤口拆线，3～4周戴支具下床活动至术后3个月，3个月内避免弯腰和旋转动作。
1.3 影像学检查评估 术前、术后检查X 线片及CT，术前均行胸腰椎MRI 检查，以明确韧带结构有无损伤。在侧位X线片上测量伤椎前缘高度，以伤椎上下相邻椎体前缘高度平均值为伤椎体正常高度，计算术后伤椎前缘高度与椎体正常高度的比值为术后矫正率。末次随访伤椎前缘高度丢失值与椎体正常高度的比值为丢失率。手术前、后椎管面积CT测量的正常百分比差值为术后改善值。定期随访，了解术后有无内固定失败。根据影像学、神经功能及临床症状进行评价:手术治疗效果分为：优、良、中、差4个等级，具体标准为：优：椎体高度恢复（见图1所示），椎管容积恢复，无后凸畸形，临床无症状，恢复正常工作；良：椎体高度压缩＜5%，椎管侵占＜5%，Cobb's角＜4°，临床无症状或仅有轻微腰背痛，能胜任较轻工作；中：椎体压缩6%～10%，椎管侵占6%～10%，Cobb's角 5°～10°，有神经损害症状体征；差：椎体压缩＞10%，椎管侵占＞10%，Cobb's角＞10°或有脊髓神经损伤及腰背痛。
2 结果
患者全部获得随访，时间为1.8～4.0（3.00±0.54）年。伤椎术前、术后及随访时椎体压缩率及椎管侵占率的恢复情况。随访前、后椎体高度及脊柱后凸Cobb's角无明显的丢失，椎管无再狭窄。术后均无脊髓损伤加重，术前有不完全脊髓损伤的23例，术后ASIS分级神经功能恢复一级或以上20例，其中术前ASIS A级3例，术后无变化2例；术前无脊髓、神经根损伤11例，术后也无脊髓和神经根损伤，随访期间无内固定松动、断裂，随访发现伤椎前缘及后缘高度无明显丢失，伤椎上下椎间隙无塌陷，Cobb's角丢失较小。本组34例患者优22例，良7例，中3例，差2例，优良率85.3%。本组无断钉、断棒、螺钉松动等并发症，长期随访无明显椎体再压缩，神经功能恢复良好。
3 讨论
3.1 跨节段椎弓根螺钉内固定术的局限性 胸腰椎爆裂骨折，传统手术是3椎体4钉固定，即对伤椎上下各一节段的椎体行双侧椎弓根内固定后撑开，通过前后纵韧带的张力使伤椎骨折块复位，4枚螺钉结合固定棒形成力学支架，维持术后脊柱稳定。易出现撑开过度或脱位，内固定物承载应力增大导致松动或断裂。而通过在伤椎上建立一个支点，李晶等【sup】［1］【/sup】治疗10例合并前、后纵韧带断裂及椎间盘破裂的胸腰椎骨折脱位患者，效果满意；吕夫新等【sup】［2］【/sup】对48例胸腰椎爆裂骨折给予伤椎及上下邻椎椎弓根固定治疗，术后随访6～25个月，椎体压缩百分比由术前平均55.9%矫正至术后2.5%。Cobb角由术前平均28.3°矫正至术后4.4°。所有患者未出现继发性神经根及脊髓损伤，无内固定物松动、断裂现象，29例马尾神经损伤患者的神经功能都较术前有不同程度的恢复。袁强等【sup】［3］【/sup】认为：（1）伤椎椎弓根螺钉固定可以提供良好的三点固定，降低了内固定的悬挂效应；（2）避免了对正常椎间盘的牵张，有利于伤椎形态的恢复；（3）恢复钉棒连接的应力，分散钉杆连接的应力；（4）螺钉对伤椎的固定减少了椎体间的位移。
3.2 椎弓根完好是进行伤椎椎弓根钉固定的前提条件 由于胸腰椎爆裂性骨折较少发生双侧椎弓根骨折，椎弓根与椎体后缘结合部骨折多见，椎体中下部分相对完整，只要置入螺钉的钉道周围骨质结构完整就能对置入螺钉提供足够的牵引强度，就不会因为螺钉固定不牢而引起螺钉松动甚至脱出的并发症，所以，经伤椎椎弓根放置螺钉是可行的，至少螺钉局限于椎弓根内，不会影响椎体内骨折块的复位。重视术前的CT个体化椎弓根容量、方向和方位的测量作为置钉的参考，尤其是合并有椎弓根骨折、间距增宽患者，为避免误致入椎管引起神经、脊髓损伤，可在完整一侧只植入1枚螺钉。笔者认为经伤椎椎弓根螺钉固定是安全可靠的方法，严格把握手术适应证及良好的手术操作能有效降低并发症。对伤椎直接复位和固定可提高复位质量，改善固定强度及应力分布，促进骨愈合，并利于矫正后凸畸形和维持矫正效果，是目前治疗胸腰椎骨折的理想方法。内固定物松动断裂等并发症低于文献报告【sup】［4］【/sup】。经伤椎椎弓根固定，通过在伤椎置入螺钉，一方面可以直接复位骨折椎体，另一方面通过在伤椎建立支点，可以更好地纵向撑开骨折椎与相邻椎体，而且伤椎置入螺钉后，可以降低传统的4枚螺钉固定所造成的平行四边形效应，改善螺钉的应力分布。
3.3 只有良好植骨融合才能避免钉、棒断裂，椎体高度丢失，后突畸形 对于前、中柱骨质丢失严重的椎体爆裂型骨折：椎弓根螺钉复位后，虽然X线片上高度恢复，刘团江【sup】［5］【/sup】、陶笙等【sup】［6］【/sup】报道椎体内出现 “蛋壳” 骨缺损，笔者认为只有良好植骨融合才能避免钉、棒断裂，椎体高度丢失，后突畸形。本组术前无脊髓、神经根损伤11例，笔者选择经椎板横突间植骨，术前有不完全脊髓损伤的23例选择一侧椎板减压，经椎弓根撬拨器撬拨，伤椎高度基本得到恢复后，经椎弓根颗粒植骨，椎弓根置钉侧椎板横突间植骨。通过临床实践，笔者体会到：伤椎一侧经椎弓根置钉一侧椎体内植骨，不仅能复位骨折，重建椎体高度，恢复脊柱解剖结构，而且能维持脊柱的远期稳定性，促进神经功能的恢复，有效地防止复位丢失、内固定断裂等优点，是治疗胸腰椎骨折尤其是爆裂骨折的有效方法。
参 考 文 献
［1］ 李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究.中华骨科杂志，2005，5：293-296.
［2］ 吕夫新，黄勇，张强，等.椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008,23（1）：46-47.
［3］ 袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用.中华骨科杂志，2006，4：217-222.
［4］ 董金波，史晨辉，王维山，等.GSS系统治疗胸腰椎骨折并发症及防治.中国矫形外科杂志，2007，20：1534-1536.
［5］ 刘团江，郝定均，王晓东，等.胸腰段骨折椎弓根钉复位固定术后骨缺损的CT研究.中国矫形外科杂志，2003，10：706-707.
［6］ 陶笙，王惠先.胸腰椎骨折内固定手术失败原因分析.中华创伤骨科杂志，2006，8：740-743.
（收稿日期：2011-04-19）
（本文编辑：陈丹云）
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